Боль во время тренировки: что делать?

Часть 1. Образование

 Большинство людей смотрит на боль с механической точки зрения, будто тело — это машина, механизм, который может ломаться или изнашиваться. Такое восприятие действительно делает боль показателем повреждения тканей, потому как «боль» всегда будет синонимом «поломки». Казалось бы, логично заключить из этой предпосылки, что следует избегать деятельности, вызывающей боль (Bunzli 2017). Эта точка зрения чрезвычайно распространена в обществе и среди медицинских работников. Тем не менее, последние десятилетия показали, что она неверна  (Setchell 2017). Человеческий организм представляет собой сложную систему, которая сильно отличается от машин, особенно это выражается в способности адаптироваться. Сегодня ученые определили, что боль является многокомпонентным опытным переживанием, в большей степени связанным с восприятием опасности и необходимостью в защите, нежели с активным повреждением тканей (Cohen 2018). Кроме того, так опыт может быть подвержен ряду факторов — биологических, психологических, социальных, окружающей среды, которые мы будем называть биопсихологическими факторами (Moseley 2007) (1).

Полезным было бы провести аналогию с голодом, другим чувством, которое служит в качестве защитного механизма от голодной смерти. Большинство читателей согласятся, что чувство голода может зависеть от биологических факторов (количество калорий и виды потребленной за день еды, уровень гормонов, циркадные ритмы, вид/запах еды и др.) и от социальных (застолье, вид едящих людей, окружающая обстановка и др.). Иным словами, нет единственного «фактора голода», который можно выделить из всего разнообразия. Кроме того, очевидно, что размеры аппетита не всегда прямо и однозначно зависят от реальной потребности человека в калориях.

Точно так же нет универсального «фактора боли», который можно было бы выделить среди всех факторов боли. Наши ткани умеют отличать потенциальные угрозы от механических (давление, растяжка), температурные (жар и холод), а также химические раздражители посредством процесса под названием «ноцицепция», отличающегося от боли как таковой. На каждое переживание боли влияют разные комбинации биологических факторов (ноцицепция, воспаление, зрительные/слуховые сигналы, усталость/тренировочная нагрузка, болезнь, сон и др.), психологические факторы (страх/тревожность, ожидания, предшествующие ожидания, стресс, настроение, внимание и др.) и социальных/ситуативных факторов (реакция окружения, знание опыта других людей, окружающая среда и др.).

Факторы комбинируются и взаимодействуют, создавая переживание боли, которое провоцирует индивидуальную поведенческую реакцию. Одновременно с этим мы наблюдаем очень слабую корреляцию между силой боли и уровнем повреждения ткани (и тем, имеется ли это повреждение вообще). Иными словами, если что-то сильно болит, то это еще не значит, что ткани сильно повреждены. Таким образом, боль — не линейный опыт.

Это подтверждает огромная разница в оценке разных людей интенсивности боли на одинаковый ноцицептивный стимул. Был проведен эксперимент, согласно которому 321 взрослый человек получил стандартный температурный стимул в 48 °C (118 °F), после чего участники оценивали уровень боли по шкале от 0 до 100 (Fillingim 2017). Предполагается, что если бы болью можно было измерить уровень повреждения тканей, то оценки на один и тот же стимул были бы одинаковыми. Стандартизированные результаты показали, что уровень боли колебался от 4 до 100, а значит, другие факторы влияли на индивидуальное восприятие боли и не ограничивались исключительно тканями, и что болью нельзя измерить происходящее в тканях. Таким образом, «боль» вовсе необязательно означает «повреждение»; скорее — восприятие угрозы.

Идея угрозы особенно актуальна, поскольку в общественном сознании работа с весами воспринимается как сама по себе небезопасная или как опасная при отсутствии идеальной техники. Такая одержимость несгибаемым техническим перфекционизмом восходит к традиционному восприятию тела как «машины», а не к пониманию того, что люди могут адаптироваться к огромному количеству движений и положений в ограниченном количестве и при должной нагрузке. Обратите внимание на широкое разнообразие стилей движения среди одних только тяжелоатлетов или же на то, как разнообразно люди двигаются в других видах спорта. А теперь подумайте: что же такое «неприемлемая» техника, например, для артиста цирка Дю Солей?        

Довольно трудно, если даже возможно в принципе, определить положения человеческого тела, которые были бы вредны всем (изучение трупов здесь не поможет, поскольку трупы не умеют адаптироваться). С учетом того, что нет доказательств  существования изначально опасных положений тела или движений, а также учитывая всеобщие проблемы с отсутствием физической активности и наличие болей в опорно-мышечном аппарате, мы предпочитаем не укреплять негативные ожидания и восприятие угрозы, ассоциируемые с физической активностью и занятиями спортом (Saraceni 2019, Nolan 2019). Распространение таких предрассудков имеет продолжительное негативное воздействие на людей (Darlow 2013, Bunzli 2017).

Именно поэтому, работая с кем-то, кто говорит о боли в конкретном положении, мы стремимся вовлечь человека в это движение так, чтобы снизить болевые ощущения, а не укрепить его в приобретенной реакции избегания (Bunzli 2017). Например, многие из наших клиентов в реабилитации, пришедшие с болью в колене, боятся и избегают таких движений, как приседания с высоким положением штанги, приседания со штангой на груди, выпады, болгарские сплит-приседы, из-за необоснованных страхов перед «силой сдвига», о которой они наслушались от известных авторитетных людей. Точно так же люди с болями в спине выказывают явный страх перед сгибаниями и разгибаниями позвоночника, хотя это нормальные движения, неизбежные как при работе с весами, так и в повседневной жизни (Lehman 2018, Caneiro 2018). Мы бросаем вызов сложившимся стереотипам и предлагаем клиентам выполнять эти движения, понемногу повышая нагрузки, страхуем их во время выполнения и объясняем, откуда берется боль (т. е. что симптомы не означают активного/происходящего повреждения тканей).

Конечно, мы признаем, что существуют абсолютные пределы толерантности тканей к внешним нагрузкам, но они относятся к травмам чаще всего в контексте высокоскоростных непредсказуемых движений. Именно их мы и наблюдаем в полевых видах спорта, где количество травм ощутимо выше по сравнению с более контролируемой средой тренажерного зала, где можно адаптироваться к движению большим количеством способов (включая сгибания позвоночника!). Кроме того, если в тренажерном зале и случаются травмы, то чаще всего они не носят серьезного характера и проходят сами по себе в течение нескольких дней или недель. Даже грыжи межпозвоночных дисков, чрезвычайно распространенные среди людей, у которых нет никаких проявлений боли в спине или какой-либо дисфункции, в большинстве своем заживают самостоятельно с течением времени, несмотря на распространенное мнение о том, что это настоящая катастрофа, а не травма (Brinjiki 2015, Zhong 2017, Chiu 2014).

Именно поэтому вполне разумно тренировать определенный вариант выполнения движений с целью повышения эффективности, но мы сознательно избегаем связывать возникающие при движении сигналы с ненужными сигналами (как явными, так и подсознательными) об опасности или угрозе. По этой же причине мы критикуем тех безответственных медицинских работников, которые предостерегают людей с болью в спине словами: «Одно неверное движение — и вы парализованы!», критикуем тренеров, которые утверждают: «Одна техническая ошибка — и получишь травму!». Такие идеи вызывают излишнюю бдительность и ожидание угрозы во время выполнения упражнения.

Несмотря на все сказанное, многие из нас испытывали затяжную или особенно мучительную боль, особенно плохо, когда она мешает тренировкам или другим видам деятельности, которые нам нравятся. Итак, зная о новом понимании боли, мы можем сформулировать первоначальный подход к занятиям в тренажерном зале.

Часть 2. Тренировки

Один из подходов, которые мы НЕ рекомендуем для большинства обычных болей и болей в тренажерном зале — полный покой. Хотя восстановление, безусловно, является важным компонентом тренировочной адаптации и реабилитации, полный покой, как правило, не требуется и сопряжен с большими вложениями. В частности, он способствует потере способности к адаптации к физической нагрузке, в результате чего человек, чем дольше не тренируется, тем более истощенным становится. Зачастую это приводит к ситуации, когда спортсмен возвращается к тренировкам с сильным желанием взяться за нагрузки, которые он больше не может выдержать, и тем самым увеличивает риск появления повторных симптомов и дальнейшего психологического стресса вследствие пониженной переносимости нагрузок. Кроме того, есть научные доказательства, того, что полный покой часто приводит либо к отсутствию улучшения (например, при тендинопатии), либо к ухудшению результатов (например, при болях в пояснице).

Шаг 1. Найти точку входа

Первым и самым важным шагом должно стать определение «точки входа» в процесс реабилитации.

Обычный подход состоит в том, чтобы найти такие вид и уровень нагрузки стимулирующей тренировки, которые приведут либо к улучшению симптомов, либо к их стабилизации в течение 24–48 часов после тренировки. Заметное увеличение симптомов во время или после тренировки отражает уровень полученной нагрузки, которая, видимо, оказалась слишком высокой с точки зрения интенсивности, объема или и того и другого.

Конечно, существует множество переменных, которыми мы можем манипулировать во время тренировки, включая внешнюю интенсивность (абсолютный вес), внутреннюю интенсивность (например, уровень усилий или уровень воспринимаемой нагрузки), объем (сеты и повторения), частоту воздействия, выбор упражнений и темп их выполнения и многое другое. Не существует универсального «лучшего» подхода. Тем не менее мы можем предложить общую структуру, которую вы сможете использовать в качестве отправного пункта для экспериментов, чтобы найти свою точку входа.

Уменьшение внешней интенсивности (абсолютной нагрузки или «веса на штанге») при сохранении других переменных постоянными представляет типичное начальное вмешательство. Ситуации, когда симптомы минимальны или отсутствуют при очень низких нагрузках, но постепенно проявляются по мере увеличения нагрузок, имеют очень хороший прогноз. Например, человек, который в настоящее время испытывает боль при приседаниях с весом в 365 фунтов (165,5 кг), но почти не испытывает симптомы или вообще не чувствует их при приседаниях с весом в 95 фунтов (43 кг), вероятно, очень хорошо выдержит временное снижение нагрузки и постепенное возвращение к нормальному уровню.

Наиболее распространенной ошибкой в этой ситуации станет отказ от снижения внешней интенсивности настолько, чтобы смягчить симптомы. Человек, у которого уровень боли снижается при весе на штанге менее 365 фунтов (165,5 кг), может снизить нагрузку до 315 фунтов (142,8 кг) и почувствовать разочарование или даже безысходность, потому что ему все равно больно, но он все равно не снижает веса до 225 фунтов (102 кг), 135 фунтов (61,2 кг) или даже до пустого грифа весом в 45 фунтов (20,4 кг). Как правило, мы предпочитаем «не догибать» при поиске точки входа, а не «перегибать», как в приведенном примере.

Другая стратегия по снижению внешней интенсивности заключается в том, чтобы 1) увеличить количество повторений на сет (до 12–15 повторений) и 2) включить темп как элемент выполнения подъема (например, 3 счета на эксцентрической фазе, затем 3 счета на концентрической или изолированный 6-счетный темп на эксцентрической). Например, человек, который обычно приседает с 365 фунтами на 5 повторений, сумеет поднять лишь 85 фунтов за подход из 15 повторений с темпом 3–0–3, и может оказаться, что симптомы переносимы и не имеют заметного ухудшения во время тренировки или после нее. Это говорит о том, что мы успешно нашли точку входа в процесс реабилитации.

 И все же возможна ситуация, в которой у человека будет непереносимая и постоянная боль с любым весом, даже самым низким, при выполнении конкретного упражнения. В таком случае можно отрегулировать стимул путем 1) изменения амплитуды движения в зависимости от переносимости или же 2) общего изменения выполнения упражнения.

Например, человек, который сразу испытывает боль в спине при подъеме веса с пола, может временно заменить мертвую тягу на тягу с тумбы или с опор рамы для приседаний. Если наблюдается боль в колене или бедре в нижней точке приседания, то его можно временно заменить приседаниями с тумбы или приседаниями с касанием штангой опор стойки, благодаря чему можно снизить глубину приседания. При боли в плече или локте в нижней точке амплитуды при жиме лежа или жиме из-за головы их можно временно заменить жимом со скамьи, жимом из положения лежа, жимом со скамьи с касанием штангой опор стойки. Подчеркнем, что внешняя нагрузка все равно должна быть снижена; иными словами, если вы в реабилитационных целях уменьшаете амплитуду движения при тяге в стойке, не нужно сразу же добавлять рабочие веса, которые были бы больше обычной нагрузки клиента в мертвой тяге. Однако если клиент, наоборот, испытывает во время или после тренировки ухудшение при использовании данного подхода, то может потребоваться временная замена упражнения. В таком случае нет «правильных» и «неправильных» упражнений, но есть упражнения, которые позволят целенаправленно прорабатывать болезненную область таким образом, чтобы человек мог переносить боль. В ряде ситуаций изменения могут быть незначительными — например, может потребоваться заменить приседания с низким положением штанги на приседания со штангой на груди. Иногда могут потребоваться более существенные изменения, такие как замена приседаний со штангой на выпады с отягощением, или же заменить мертвую тягу на румынскую тягу на одной ноге.

На практике мы часто комбинируем эти подходы, включая широкий спектр как двусторонних, так и односторонних упражнений на травмированную область, поскольку многие пытаются скомпенсировать нагрузку, разгружая травмированную область (например, перенося вес с травмированной ноги во время приседания). Это может оказаться трудным для тех, кто испытывает психологическую привязанность к выполнению конкретных упражнений, но мы предпочитаем вырабатывать физическую и психологическую устойчивость, чтобы переносить широкий спектр движений и вариаций движений без страха или без чувства угрозы.

Последняя переменная, которую следует учитывать, это частота воздействия. Определяя точку входа, предпочтительно «не догибать», а не постоянно «перегибать» и рисковать усугублением симптомов. По этой причине лучше начинать с 2–3 воздействий на травмированную область в неделю в не следующие друг за другом тренировочные дни, оставляя по крайней мере один день отдыха день между нагрузками на восстановление и оценку толерантности к уровню стимуляции.

Итак, каким может быть универсальный шаблон для тех, кто испытывает неспецифическую боль в колене при приседании? Можно начать с 2–3 непоследовательных тренировочных дней в неделю.

День 1.

— 3–0–3. Приседания на медленный счет с низким положением штанги: 12 повторений @ RPE 6, 12 повторений @ RPE^[1] 7, 12 повторений @ RPE 8.

— 3–0–3. Сплит-приседания на медленный счет: 15 повторений @ RPE 6, 15 повторений @ RPE 7, 15 повторений @ RPE 8.

День 2.

— 3–0–3. Приседания на медленный счет с высоким положением штанги: 12 повторений @ RPE^[2] 6, 12 повторений @ RPE 7, 15 повторений @ RPE 8.

— 3–0–3. Выпады с отягощением на медленный счет: 15 повторений @ RPE 6, 15 повторений @ RPE 7, 15 повторений @ RPE 8.

Разумеется, если человек не может выполнить даже обычное приседание без значительных болевых симптомов, то этот шаблон потребует дальнейшего упрощения. Например, приседания со штангой придется полностью заменить другими движениями (жим ногами, испанские приседания, приседания с гантелями или любые другие подобные движения), что позволит снизить внешнюю нагрузку и общую нагрузку до уровня, который позволит установить приемлемую точку входа.

Шаг 2. Регулирование увеличения нагрузки и планирование

Как только будет найдена точка входа, нашей целью станет совместная серия маленьких побед, которые помогут создать позитивный физический и психологический импульс. Таким образом, характер увеличения нагрузки становится критически важным, так как чрезмерно агрессивные скачки в уровне нагрузки увеличивают риск обострений симптомов.

Очень важно понять, что избавиться от боли невозможно в краткосрочной перспективе; проявление боли всегда составляет часть реабилитации, и на пути будут и взлеты, и падения. Увеличение или возвращение боли может быть связано с рядом факторов, включая интенсивность раздражителя (внешняя интенсивность, объем и т. д.), но также и с внешними биопсихосоциальными факторами, такими как тревога, нарушение/ограничение сна, стрессовые факторы, сопутствующие медицинские заболевания. В очередной раз повторим, что боль — не синоним травмы, что симптомы составляют ожидаемую часть процесса восстановления, и что у нас есть стратегии для смягчения симптомов — обычно это изменение интенсивности и вида нагрузки.

Мы считаем, что начальное увеличение нагрузки должно быть очень осторожным. Если симптомы все равно остаются прежними (т. е. не обостряются и не улучшаются), можно даже поддерживать постоянную абсолютную нагрузку в течение нескольких начальных сессий, чтобы отследить эффект десенсибилизации. После того как этот эффект наступит, можно начать увеличение нагрузки в течение нескольких последовательных тренировок. Нет оптимального увеличения с точки зрения абсолютного веса (например, 2,5–5 фунтов за раз) или относительного увеличения (например, 5–10% нагрузки) от тренировки к тренировке, но если клиент просит конкретных указаний, то можно предложить ему эти условные показатели.

Однако мы учитываем этот совет, поскольку не хотим, чтобы этот процесс был линейным. Ни развитие силы, ни реабилитация после травм не являются прямыми, предсказуемыми. В подходе должна присутствовать гибкость, чтобы оставались дни взлетов, когда мы можем сделать немного больше, а также дни падений, когда, возможно, потребуется снизить нагрузку или оставить ее прежней — в зависимости от характера симптомов во время тренировок или между ними.

Наиболее серьезные ошибки в восстановлении включают чрезмерно агрессивное увеличение нагрузки, несмотря на усиление боли, из-за чего процесс может занять больше реально необходимого времени. Этому могут способствовать неоправданные представления о разумной длительности восстановления. Например, полное восстановление после тендинопатии или острой радикулопатии может занять несколько месяцев, тогда как другие неспецифические боли и боли других типов могут исчезнуть в течение нескольких дней. Терпение, принятие и психологическая поддержка этого процесса так же важны, как и физическая подготовка. Подробнее об этом можно прочитать в статье Charlie Dickson.

По мере постепенного увеличения нагрузки со стабильным или уменьшающимся проявлением симптомов направленное количество повторений, само собой, должно уменьшаться (например, с сетов по 12 до сетов по 10, 8, 6 и т. д.), а их темп должен увеличиваться до нормальной скорости (например, от 3–0–3 до 3–0–0, до регулярных или замедленных движений). По мере улучшения симптомов можно приступить к рассмотрению вопроса об увеличении объема тренировок для наращивания силовых показателей. Для начала можно добавить один сет с увеличением нагрузки в обычную тренировку, оценить переносимость и симптомы в последующие 24–48 часов и продолжать дальше до тех пор, пока пациент не вернется к своему базовому уровню функционирования и тренировок.

Шаг 3. Когда обращаться за помощью/консультацией

В идеале описанная нами схема должна привести к избавлению от боли и возвращению к нормальной деятельности, не требующей дальнейшей помощи или консультации. Как бы то ни было, мы понимаем, что этот процесс подразумевает ряд трудностей. Даже медицинским работникам и спортсменам, которые хорошо знакомы с процессами восстановления, трудно реально оценить переживаемые болевые симптомы. Для этого специалисты в Barbell Medicine часто обращаются друг к другу в таких вопросах для более объективной и квалифицированной оценки третьей, не вовлеченной стороны.

Если вы боретесь с симптомами, не можете найти точку входа, безуспешно пытались справиться с этим самостоятельно, то стоит обратиться к нам за помощью квалифицированного специалиста. Это может быть специалист, находящийся неподалеку от вас, или специалист нашей клиники. Мы будем рады помочь вам.

Тем, кто успешно прошел восстановление, но продолжает периодически испытывать боль, важно проанализировать тренировки и окружающую среду (т. е. внешние стрессовые факторы, сон и т. д.) в момент появления симптомов и выявить сложившиеся схемы ее появления. Очень вероятно, что выбран неправильный уровень нагрузки или требуется более медленное увеличение нагрузок в виде интенсивности, объема, частотности и/или другой выбор упражнений. Наиболее часто встречаются слишком жесткие модели тренировок с излишней интенсивностью, объемом, плохим или отсутствующим управлением усталостью и/или очень специфичный выбор упражнений (например, низкая вариативность в упражнениях или ее полное отсутствие). В таких случаях мы для начала рекомендуем незамедлительно включить регулирование нагрузки и управление усталостью на основе саморегуляции на базе RPE с расширением спектра используемых упражнений.

Если то, что вы делаете сейчас, не работает, не надейтесь, что повторение тех же действий приведет к другому результату. Иногда нужно изменить все. Восстановление после травмы, особенно при хронических болях, может потребовать полного пересмотра целей и достижения маленьких побед на протяжении долгого времени.

Найдите точку входа и включитесь в процесс.           

Мы выражаем благодарность докторам Томасу Кампителли, Майклу Рэю, Майклу Амато, Дереку Майлзу, Джордану Фегенбауму, Лорен Бараки за их помощь при редактировании этой статьи.

 Оригинал: https://www.barbellmedicine.com/blog/pain-in-training-what-do/

^[1] Уровень воспринимаемой нагрузки.

^[2] Уровень воспринимаемой нагрузки.