Пить минимум 8 стаканов воды в день: миф или научно доказано?

Если оглянуться вокруг в нашей повседневной жизни, мы можем увидеть слепое следование этой рекомендации. Повсюду люди носят с собой бутылки с водой и часто пьют из них. До 11 сентября, когда ограничение на количество ручной клади было меньше, можно было повсеместно наблюдать молодых специалистов, нагруженных сумками с одеждой, компьютерами и записными книжками с сотовым телефоном в одной руке и бутылкой воды – в другой. Подобное можно увидеть и сегодня, несмотря на уменьшение количества багажа у пассажиров. Вполне допустимо потягивать воду в любом месте, во время лекций, семинаров и конференций. Коллега рассказывал мне, что около 75% его студентов приносят воду в бутылках с собой и пьют на лекциях. А в брошюре, распространяемой в Калифорнийском университете, Лос-Анджелес, студентам рекомендуется «носить с собой бутылку воды. Пить чаще, сидя в классе...» (3). Я видел, как профессиональный пианист выходил на сцену со стаканом воды, а известный обозреватель принёс с собой на национальное телевизионное ток-шоу бутылку с водой. Для некоторых бутылка с водой стала своеобразной «подушкой безопасности». Недавно я слушал стипендиата, проводившего семинар. Я заметил, что всякий раз, когда он на мгновение прекращал говорить, во время обдумывания очередного предложения, он, по-видимому, бессознательно брал бутылку с водой со стола, откручивал крышку и возвращал всё на место, не сделав даже глотка.

Этот обзор посвящён источникам новой национальной привычки «8 Х 8». Как это началось? Существуют ли какие-либо научные данные, поддерживающие эти рекомендации? Полезна ли привычка для здоровья? Есть ли вред?

Эквиваленты объёмов

В литературе можно встретить рекомендации по потреблению жидкости или воды в различных единицах: жидкие унции (oz); пинты (pt); кварты (qt); галлоны в США или британские (gal); граммы (г), литры (л); миллилитры (мл) и другие. Эквивалентные объёмы для этих единиц измерения представлены в Таблице 1.

Для облегчения сравнения различных рекомендаций я буду использовать метрические объёмы в литрах и миллилитрах везде, где цитирую рекомендации в других единицах, метрические эквиваленты будут указаны в скобках.

В документе подразумеваются следующие эквивалентные значения: восемь 8-унциевых стаканов – 1893 мл, или 2 кварты, или 0,5 галлона (США) или около 1,9 литра.

Таблица 1. Эквивалентные объёмы в единицах, которые используются для обозначения потребления жидкости и воды

Что, где, для кого?

Рекомендации, что мы должны пить, по крайней мере, восемь стаканов воды в день – объект большого числа интерпретаций. Относится ли эта рекомендация только к водопроводной и бутилированной воде или имеется виду «жидкость», содержащая электролиты и другие растворённые вещества? Есть ли у рекомендаций климатические ограничения? Они распространяются на малоподвижных людей или относятся только к людям с «нормальной активностью», то есть людям, работающим в офисе и выполняющим лёгкие тренировки?

Следующая цитата может прояснить, что большинство авторов, пишущих на эту тему, имеют в виду:

«По мнению большинства организаций, малоподвижные люди должны выпивать не менее 8 стаканов воды (8 унций) каждый день. Это составляет колоссальные полгаллона воды для среднего домоседа» (42).

Второе предложение проясняет, что под «малоподвижным» автор подразумевает человека, который физически малоактивен и почти наверняка имеет лишний вес. Он использует слово «вода», плюс факт, что он исключает в статье из перечня жидкости кофеинсодержащие напитки (всеобщее заблуждение (40)), не оставляет сомнений, что имеется в виду именно вода. Таким образом, по его мнению, что 8 Х 8 – очень мало.

У меня несколько иные ограничения. По моему мнению, ежедневное потребление жидкости (в отличие от твёрдой пищи) включает потребление водопроводной воды, воды в бутылках, кофе, чая, безалкогольных напитков, молока, соков и возможно даже умеренного количества пива (см. Таблицу 52 на стр. 92, источника 29); и я имею в виду здоровых взрослых людей при умеренном климате и температуре, которые могут выполнять лёгкие упражнения, например ходьбу.

Возможный источник 8 Х 8

Несмотря на исчерпывающий поиск литературы, я не смог обнаружить статьи, где «8 Х 8» рекомендовано на основании надёжных научных данных. Ближайшим ориентиром послужил некролог известному диетологу Fredrick J. Stare, который привлёк моё внимание из-за др. Barbara Rolls – эксперта по теме жажды (76). В некрологе (77) говорилось, в частности, что др. Stare: «был одним из первых, кто выпивал не менее шести стаканов воды в день». Бывшая коллега др. Stare, др. Elizabeth Whelan (82), обнаружила следующий отрывок в книге др. Stare, написанной в 1974 году в соавторстве с др. Margaret McWilliams (81):

«Сколько нужно воды каждый день? Это обычно хорошо регулируется множеством физиологических механизмов, но для среднего взрослого человека, это примерно 6 – 8 стаканов за 24 часа, которые могут потребляться в виде кофе, чая и молока, безалкогольных напитков, пива и т. д. Фрукты и овощи также являются хорошими источниками воды».

Это отрывок, на который нет прямой ссылки, является частью очень короткого раздела в самом конце книги, после того, как авторы обсуждают различные аспекты питания (калории, углеводы, жиры, белки, витамины и т. д.) на предшествующих 174 страницах. Таким образом, вода обсуждается в этой книге как что-то второстепенное.

Тем не менее, принимая во внимание лидирующую позицию др. Stare в области питания, можно предположить, что «8 Х 8» появилось после этого небрежного комментария. Если это так, то удивительно, что ни в одном из многочисленных источников, в которых я обнаружил цитаты из работы др. Stare, ни в полудюжине работ других ведущих диетологов, работающих в этой области, не было указания на этот отрывок. (Др. Whelan обнаружила его, только когда начала поиск после прочтения некролога о др. Stare)

Кроме того, чтобы сторонники «8 Х 8» не приняли цитату из др. Stare как научное доказательство, позвольте мне отметить следующее: 1) по-видимому, это случайное мнение докторов Stare и McWilliams, не подтверждённое какими-либо научными экспериментами; 2) существует огромная разница между «примерно 6 – 8 стаканов» и «как минимум, 8 стаканов» (17), при этом именно последняя рекомендация находится под вопросом; 3) в отрывке работы докторов Stare и McWilliams включены кофеинсодержащие и алкогольные напитки, такие как кофе, чай, безалкогольные напитки и пиво; тогда как эти категории исключаются сторонниками «8 Х 8»; 4) доктора Stare и McWilliams сопроводили свою оценку утверждением, что потребление воды «обычно хорошо регулируется различными физиологическими механизмами», тогда как сторонники «8 Х 8» утверждают, что если мы будем полагаться на эти механизмы, чтобы определить необходимость потребления, мы будем обезвожены.

Согласно J. Papai (65), P. Thomas предположил другой источник «8 Х 8». Thomas напоминает, что в рекомендациях по продуктам и питанию от Национального совета по исследованиям 1945 года написано (31):

«Приемлемое ежедневное потребление воды для взрослых в большинстве случаев – 2,5 литра. Стандартом для различных людей является 1 миллилитр на каждую калорию пищи. Большая часть этого количества содержится в готовых продуктах».

По предположению Thomas, последнее предложение не было услышано, и поэтому рекомендация ошибочно интерпретируется: 8 стаканов воды необходимо выпить ежедневно. Рекомендации по продуктам и питанию в настоящее время пересматриваются (см. ниже Национальная академия наук США, Продукты и питание).

Традиционное ежедневное потребление жидкости

Сколько средний взрослый американец пил до популяризации «8 Х 8» и сколько пьёт сейчас? Увеличилось ли потребление жидкости с момента, когда «8 Х 8» стала популярна? Может, мы и прежде пили 8 стаканов воды или жидкости в день?

До «8 Х 8»

Всестороннее исследование потребления жидкости опубликовано Ershow and Cantor (29), которые выполнили анализ данных Общенационального опроса потребления пищи 1977 – 78 (89). Опрос проводился Министерством сельского хозяйства США, в нём собиралась обширная информация об общем потреблении воды и водопроводной воды 26 081 человеком всех возрастов, живущих в континентальной части Соединённых Штатов. Наиболее актуальные результаты в свете поставленных выше вопросов можно увидеть в Таблицах 47 и 52 доклада Ershow and Cantor (29), где они показали во второй колонке Таблицы 2 (см. ниже): взрослые обоих полов, 20 – 64 лет, во всех регионах континентальной части США, во все сезоны, потребляли 674 г (мл) воды и 1022 г (мл) других напитков в день. Таким образом, среднее общее потребление жидкости у этих людей составило 1696 мл/день, что на первый взгляд, недалеко от рекомендаций 1900 мл/день (Таблица 1). Тем не менее, подробный анализ напитков показывает, что около половины (47%) всей потребляемой жидкости составили: кофе (386 мл), чай (152 мл), безалкогольные напитки (179 мл) и алкоголь (70 мл), то есть в основном кофеинсодержащие и алкогольные напитки, которые по правилам сторонников «8 Х 8» необходимо вычесть из общего ежедневного потребления жидкости, так как они, по их мнению, оказывают диуретический эффект (3, 10, 17, 26, 42, 47, 54, 59).

Недавние эксперименты Grandjean et al (40) ставят под сомнение часто упоминаемое мочегонное действие кофеинсодержащих напитков, за исключением, возможно, людей, не принимающих кофеин в течение недели (60, 84). Grandjean et al, исследовали возможное влияние равных объёмов различных сочетаний напитков на состояние гидратации, которую оценивали по изменениям массы тела, а также стандартным переменным мочи и плазмы, например, осмоляльность, концентрация электролитов и креатинина. Испытуемые, 18 взрослых мужчин в возрасте 24 – 39 лет, пили только воду, напитки с содержанием кофеина и без него, калорийные и некалорийные. (Влияние алкоголя в исследованиях Grandjean не изучали.) Не обнаружено существенного влияния какой-либо переменной при оценке гидратации.¹

¹ статистически незначимые потери массы тела (0,3%) произошли во всех группах, в том числе и в контрольной группе, в которой пили только воду.

Таблица 2. Сравнение ежедневного потребления жидкости (мл) взрослыми американцами обоих полов, до и после «8 Х 8»

В связи с тем, что категоризация напитков не идентична в двух опросах (29, 90), представленные общие значения наиболее показательны. Данные «до» из Ershow and Cantor (29; Таблица 52, стр. 92.) Данные «после» Министерства сельского хозяйства США, 2000 (90).

Авторы пришли к заключению: рекомендация для людей игнорировать напитки с кофеином как часть ежедневного приёма жидкости не подтверждаются результатами исследования (40).

Тем не менее, принятое общественностью правило «8 Х 8» продолжает настаивать на том, что напитки, содержащие кофеин и алкоголь, не нужно учитывать при расчёте общего суточного потребления. Если мы применим это правило ко второй колонке Таблицы 2, и вычтем 797 мл (кофе, чай, безалкогольные и алкогольные напитки) из 1696 мл, предполагая, что кофе, чай и безалкогольные напитки содержат кофеин, то общее количество выпитой жидкости станет 899 мл, то есть на литр меньше, чем рекомендация «8 Х 8».

Начиная с «8 Х 8»

Министерство сельского хозяйства США провело очередной обширный опрос относительно потребления жидкости и пищи в течение трёх лет 1994 – 96 и 1998 (90). Этот опрос известен, как Непрерывный опрос потребления пищи физическими лицами (CSFII), в нём приняли участие 15 000 человек из 50 штатов и округ Колумбия (90).

Один анализ данных CSFII был опубликован в апреле 2000 г. под названием Оценка потребления жидкости на душу населения США (44). Он выполнен Подкомитетом по потреблению жидкости Агентства по охране окружающей среды (ЕРА) Отделения по воде, неудивительно, учитывая спонсорство ЕРА, что он был ориентирован на возможные загрязняющие вещества. Анализ отличался от оценки Ershow and Cantor (29) в двух важных аспектах: 1) включалась вода, которая используется при приготовлении пищи и напитков, не только в домашних условиях (как анализ Ershow and Cantor), но и в ресторанах и школьных кафетериях; 2) исключалось молоко, молочные продукты, безалкогольные напитки, пиво и другие алкогольные напитки. К сожалению, из-за этого очень трудно, практически невозможно выделить данные из анализа ЕРА, для сравнения с 1696 мл «среднего общего потребления жидкости» из доклада Ershow and Cantor (вторая колонка Таблица 2).

Тем не менее, оригинальные данные опроса 1994-96, 1998 (90) позволяют выполнить сравнение (Таблица 2, третья колонка), с выделением следующих основных моментов: 1) увеличение ~25% потребления воды; 2) возрастание примерно вдвое потребления безалкогольных и алкогольных напитков (см. также источник 41); 3) почти в 2,5 раза больше соков. В результате этих увеличений, с незначительными изменениями в других напитках, к середине 90-х годов отмечается рост потребления жидкости со значений ниже 8 Х 8 на человека до уровня и выше 8 Х 8.

И всё же, по мнению сторонников «8 Х 8» этого недостаточно, потому что алкогольные и кофеинсодержащие напитки не считаются. Содержащие кофеин напитки: кофе, чай и безалкогольные, в опросе 1994-96, 1998 (третья колонка Таблицы 2) вместе с алкогольными напитками составляли почти половину общего потребления жидкости (примерно та же пропорция, что и в опросе 1977-78 (29)).

Другие данные с начала «8 Х 8»

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В резюме Руководства по качеству питьевой воды 1996 года (99) говорится, что в ходе исследований, проведённых в Канаде, Великобритании и США, «среднесуточное потребление на душу населения, как правило, составляло менее 2 литров». Согласно этому утверждению, люди этих стран в начале-середине 90-х пили немного меньше 1,9 литра (Таблица 1), которые рекомендуется «8 Х 8».

Национальная академия наук (США), Совет по продуктам и питанию. Согласно заявлению директора Совета по продуктам и питанию, в отношении воды и электролитов начинается «… исследование по изучению возможных ежедневных потребностей, а также верхних уровней потребления электролитов и жидкостей». Итоговый доклад по этой теме запланирован на середину 2003 года. У Совета в настоящее время нет рекомендаций по количеству ежедневного потребления жидкости.

Примечание переводчика. Согласно итоговому докладу, адекватное индивидуальное потребление жидкости из всех источников (напитки, в том числе вода, а также содержащаяся в пищевых продуктах (мясо, супы, арбузы и т. д.), которые составляют ~20% общего потребления жидкости) для взрослого мужчины в возрасте ≥ 19 лет, – 3,7 л/день; для женщины ≥ 19 лет – 2,7 л/день. Подразумеваются условно здоровые люди, в умеренном климате.

При этом делается два примечания:

1. Адекватное потребление, предположительно, покрывает потребности всех лиц из группы, но в связи с тем, что нет данных, согласно которым можно указать процент лиц, охватываемых нормой потребления, не установлена Рекомендованная диетологическая потребность (RDA).
2. Жажда и потребление напитков с пищей – поддерживают адекватную гидратацию.

Верхний предел потребления не ограничен при нормальной функции почек.

Источник: Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate.

Дата выхода доклада: 11 февраля 2004 года.

Студенты и аспиранты медики. В течение многих лет моего преподавания физиологии почек мы проводили лабораторные работы, в которых студенты собирали и анализировали собственное мочевыделение за 24 часа. Год за годом средние результаты получались поразительно близки к «нормальным» значениям, публикуемым в литературе, что, по моему мнению, узаконивает применение студенческих результатов в нашем обсуждении. В 1994 году 24-часовой объём мочи студентов составил в среднем 1520 ± 100 мл (Таблица 3). (За период с 1991 по 1994 в среднем у ~300 студентов – 1685 ± 140 мл.) Справедливость этих значений подтверждается фактом, что 24-часовое выделение натрия, калия, азота, креатинина и осмолярность в анализах укладывались в пределы нормы. Если мы применим для иллюстрации 1520 мл к общепринятым «нормальным» значениям оборота воды (Таблица 3), то есть потери с фекалиями 100 мл, неощутимые потери воды 900 мл; воду в продуктах 1000 мл и метаболическую воду 300 мл, тогда мы может подсчитать среднее потребление воды у этих 69 студентов ~1220 мл на человека. Это значение достаточно близко к 1696 мл общего потребления, которое сообщалось по результатам опроса 1977-78 годов² (вторая колонка Таблицы 2), как и наше общее ежедневное потребление воды с питанием 2200 мл (Таблица 3), по сравнению с 2243 мл в опросе 1977-78 годов (Таблица 52, стр. 92, источник 29).

² - Если вместо предполагаемых 1000 мл воды из твёрдой пищи (Таблица 3; смотрите также, например, источник 62), подставим 545 мл (из Таблицы 47, стр. 87 Ershow and Cantor (29), так как некоторые эксперты приводят величину 500 – 700 мл для воды, полученной из твёрдой пищи (49)), то рассчитанная «вода как жидкость» составит 1675 мл, что удивительно близко в 1696 мл у Ershow and Cantor (Таблица 2).

Таблица 3. Средний дневной водный баланс у взрослого человека в умеренном климате, с использованием суточного сбора мочи у студентов и аспирантов- медиков, определённый в рамках обучающей лабораторной работы

Значение в мл/день. Данные взяты из Valtin and Schafer (92).
* - вычисление на основе общего выделения.
** - среднее за 24 часа у 69 студентов.

Индивидуальное потребление жидкости. При обсуждении правила «8 Х 8» с друзьями, родственниками и коллегами – между прочим, почти каждый мог цитировать для меня это правило, - обобщённый ответ следующий «Я не смог пить 8 стаканов в день». Поэтому я решил измерить собственное привычное ежедневное потребление за 2 дня с промежутком ~ 2 месяца. Результаты первого дня показаны в Таблице 4, общее потребление составило 1440 мл. Во второй день потребление было ниже (24 октября 2001), а именно 1060 мл, и, разумеется, общее количество несколько варьировало изо дня в день.

Таблица 4. Суточное потребление жидкости (мл), зафиксированное у автора 29 августа 2001 года

Таким образом, два основных опроса населения 1977-78 и 1994-96 1998 годов, показывают, что потребление жидкости взрослыми американцами увеличилось приблизительно на два стакана в день, в течение двух десятилетий после введения правила «8 Х 8» (Таблица 2). (Наши собственные оценки говорят о том, что не все участвовали в этом увеличении.) Тем не менее, в связи с упорными рекомендациями не считать кофеинсодержащие напитки, сторонники «8 Х 8» продолжают утверждать, что «американцы пьют недостаточно воды» (54).

Возможные преимущества высокого потребления воды

Прежде чем заключить, что в увеличении потребления воды для соблюдения «8 Х 8» нет необходимости или наоборот, что высокое потребление рекомендуется, нам необходимо оценить возможные преимущества и недостатки высокого или низкого потребления.

Обоснование

Аргументы в пользу высокого потребления воды, которые можно встретить в публичной прессе, что-то вроде этого: наши тела состоят преимущественно из воды (50 – 70% массы тела; 42 литра) и наша кровь, мышцы, мозг и кости, состоят из воды (85%, 80%, 75% и 25%, соответственно). Поэтому: 1) нам нужна вода, чтобы функционировать и выживать; 2) нам необходимо выпивать не менее 8 стаканов воды каждый день. Помимо того, что второй вывод не доказан, это похоже на утверждение, что наши дома работают на электричестве, следовательно, каждый дом нуждается как минимум в токе 1000 ампер.

Предотвращение рака, болезней сердца и других заболеваний

В 10-летнем исследовании, в котором приняли участие 48 000 мужчин, Michaud et al (57) обнаружили значительное снижение случаев рака мочевого пузыря при высоком потреблении жидкости. Верхние 20% субъектов в выборке пили ≥ 2531 мл/день, тогда как нижние 20% потребляли ≤ 1290 мл/день. Авторы подсчитали, что в пределах этого диапазона риск рака мочевого пузыря снижался на 7% каждые 240 мл дополнительной жидкости (1 чашка или стакан на 8 унций; Таблица 1). Наблюдалось существенное снижение риска у мужчин, которые пили всего 1440 мл (6 стаканов), то есть значительно меньше рекомендации «8 Х 8». Однако не все способны извлекать выгоду из высокого потребления жидкости, особенно женщины (18, 37); также смотрите обсуждение в работе 57.

Аналогичная корреляция сообщалась для рака прямой кишки и предраковых аденоматозных полипов (53, 79, 86). Принимая во внимание множество известных факторов риска опухолей, многовариантные исследования обнаружили существенные обратные корреляции между общим потреблением жидкости или конкретно воды и риском рака прямой кишки, выраженные через частоту возникновения аденоматозных полипов. В некоторых случаях (79, 86) положительные эффекты проявлялись при потреблении всего лишь пяти стаканов воды в день. Как и с раком мочевого пузыря, возможны гендерные различия.

Подробный анализ возможной связи между потреблением воды и летальными случаями ишемической болезни сердца провели Chan et al (21) среди 12 017 женщин и 8 280 мужчин, принявших участие в проспективном исследовании Adventist Health. Они обнаружили в контрольной точке, спустя 6 лет, что женщины, которые выпивали пять и более стаканов воды в день (≥ 1185 мл), снижали риск летального исхода ишемической болезни сердца на ~41% по сравнению с женщинами, которые пили два стакана или меньше (≤ 474 мл). Для мужчин снижение риска составило 54%. Эффект ограничивался водой, фактически потребление «жидкостей, но не воды» (кофе, чай, соки и безалкогольные напитки) показало увеличение риска летальной ишемической болезни сердца.

При подробном анализе этих данных авторы заключили (21): 1) корреляции не обязательно подтверждают причину (несмотря на то, что они включают влияние гидратации на гемореологические переменные, такие, как вязкость крови); 2) результаты могут относиться только к адвентистам седьмого дня, живущим в Калифорнии, принимая во внимание, что они пьют значительно больше воды и меньше напитков с кофеином и алкоголем, чем другие группы; 3) тенденции рисков являются существенными только для мужчин, тогда как у женщин риск летальной ишемической болезни сердца был минимальным у тех, кто пил три-четыре стакана воды в день (711 – 948 мл), как и у тех, кто пил пять и больше стаканов; 4) необходимы другие исследования с подобным построением эксперимента для подтверждения результатов. В контексте данной статьи я хотел бы отметить, что точка отсчёта два стакана воды в день или меньше (≤ 474 мл), существенно ниже, чем пьют большинство людей (см. Таблицу 2) и что три-четыре стакана в день, и, конечно, 5 стаканов в день достаточно для снижения риска.

Относительно других заболеваний, состояния, связанные с мочевыделительной системой, например, инфекции мочевыводящих путей (80) и мочевые камни (14) – первое, что приходит на ум.

С ростом количества докладов о возможном положительном влиянии потребления жидкости для предотвращения увеличения заболеваемости, мы должны принимать во внимание количество воды, необходимое для этого эффекта, а также пригодность подобного метода профилактики для конкретного человека. В связи с недавними успехами в расшифровке генома человека, необходимо не рекомендовать всем подряд высокое потребление жидкости (как это делают сторонники «8 Х 8»), а ограничить рекомендации людьми, которым это необходимо из-за склонности к определённым заболеваниям.

Другие заявленные преимущества

Потеря веса. Получены некоторые доказательства, что вода, выпитая вместе с пищей, или вода в составе пищи (74, 85) способствует насыщению у женщин (51) и мужчин (75). На самом деле, остаётся невыясненным, насколько сокращается потребление пищи, как долго длится эффект и сколько жидкости нужно, чтобы оказать влияние на насыщение. В одном исследовании Rolls et al (74) сообщили интригующие факты, что вода в составе продуктов (например, куриный суп), возможно, более эффективна в качестве «преднагрузки» для уменьшения аппетита при последующей трапезе, чем то же количество воды, выпитое для «преднагрузки» отдельно, от той же пищи вместе с ингредиентами супа. Потребление воды и ингредиенты пищи были аналогичны в экспериментальных периодах, отличался только способ потребления воды (74). В анализе Stookey (85) эта концепция поддерживается.

Запор. Предположение, что высокое потребление жидкости способствует дефекации проверено Chung et al (24). Они обнаружили, что у 15 здоровых взрослых людей обоих полов дополнительный приём 1 или 2 литров Gatorade или чистой воды существенно увеличивало мочеиспускание, не оказывая заметного влияния на дефекацию. Авторы предупреждают, что их результаты были получены на здоровых людях, которые не жаловались на запоры, следовательно, остаётся возможность положительного влияния высокого потребления воды на людей с расстройствами (11). Тем не менее, принимая во внимание высокую способность кишечника к поглощению дополнительно выпитой воды (63), эффективность высокого потребления жидкости для освобождения от запоров необходимо подтвердить в хорошо контролируемых научных экспериментах.

Список преимуществ высокого потребления жидкости можно продолжить. Заявляется о положительном влиянии на утомление, артрит, нарушение умственной деятельности, стенокардию, мигрень, гипертензию, астму, сухой кашель, сухость кожи, акне, кровотечение из носа, депрессию (см. в качестве примера источники 6, 10, 56). Одним из интересных сайтов с опровержением этих заявлений является Snopes.com (58), несмотря на то, что авторы полагаются, в основном, на цитаты учёных (хотя и очень авторитетных) и газеты, а не на научные статьи.

Предположительные преимущества

Детальные исследования, проведённые группой Bankir (15, 23) как на животных, так и с участием людей, а также собранные данные литературы, показали, что хронически повышенная концентрация вазопрессина в плазме крови может оказывать негативное влияние (суть экстраполяции в том, что высокое потребление жидкости, вызовет снижение концентрации вазопрессина и предотвратит эти эффекты). Основные предположения: 1) поддержание высокой концентрации вазопрессина увеличивает скорость клубочковой фильтрации (GFR), вероятно посредством канальцево-клубочковой обратной связи (TGF) (15); 2) низкое выделение мочи уменьшает выделение натрия (23), возможно, путём опосредованной вазопрессином активации натриевых каналов (ENaC) (61) и NaK-АТФазы (28). Предположительно негативное влияние этих изменений: 1) чрезмерная фильтрация, приводящая к ускорению хронической почечной недостаточности и 2) увеличение задержки натрия, ускоряющее развитие соль-чувствительной гипертонии, последствия, которые можно предотвратить при помощи высокого потребления жидкости. Разумеется, в этой статье я рассматриваю возможные преимущества высокого потребления жидкости здоровыми людьми, а не лицами с хронической почечной недостаточностью или гипертензией. Тем не менее, поскольку высокое потребление жидкости может влиять на понижение GFR, которое происходит при нормальном процессе старения или предотвращать развитие гипертензии, справедливо упомянуть эти два следствия, по крайней мере, как предположения.

Возможные негативные последствия высокого потребления воды

До сих пор, доказательства необходимости высокого потребления жидкости для здоровых взрослых людей в умеренном климате выглядят, в лучшем случае, неубедительно. Нам, вероятно, потребуются дополнительные данные, включая геномные подтверждения восприимчивости, прежде чем повсеместно рекомендовать «8 Х 8» даже для профилактики заболеваний, например, рака или почечных камней. Но, несмотря на недостаточную убедительность доказательств в пользу «8 Х 8», многие люди могут возразить: «Но это же не вредно?» Дело в том, что возможен вред даже от воды.

Водная интоксикация

Даже незначительное увеличение потребления воды может привести к тяжёлой водной интоксикации при ограничении выделения воды почками под воздействием экзогенного или эндогенного антидиуретического гормона (ADH). Подобный серьёзный случай произошёл недавно с молодой женщиной с нейрогенным (центральным или гипофизарным) несахарным диабетом (личное сообщение, GL Robertson). На протяжении многих лет она успешно проходила лечение, принимая DDAVP – синтетический аналог естественного ADH аргинин вазопрессина. За длительный период лечения не выявлено ни одного эпизода гипонатриемии или водной интоксикации, так как её потребление жидкости надлежащим образом регулировалось ощущением жажды. Тем не менее, когда при незначительной инфекции верхних дыхательных путей ей посоветовали пить много жидкости, её почки не смогли выделить достаточное количество мочи, так как были под устойчивым антидиуретическим влиянием DDAVP. К сожалению, у неё быстро развилась водная интоксикация и привела к смерти. Это простой пример, как обычно безобидное народное средство, под названием «пейте больше» при лечении проявлений простуды недопустимо применять в особых случаях.

Ссылка на эту историю для объяснения возможного вреда «8 Х 8» выглядит неубедительным аргументом, так как несахарный диабет – относительно редкое заболевание. Тем не менее, опасность водной интоксикации может быть не таким редким явлением, как следует из следующей истории, о которой сообщалось в Часе новостей PBS 30 июля 2001 (16).

Относительно новым «рекреационным» наркотиком, особенно среди подростков, является экстази. Он широко используется среди танцующих «рейв», но может приниматься и в других местах. Один из наиболее примечательных побочных эффектов экстази – сильная жажда. Именно об этом сообщили в Часе новостей (16): 16-летняя девушка пила, пока не умерла от гипонатриемии (водной интоксикации), после первого приёма экстази. Сильная эйфория, которую вызывает экстази (16), может привести к секреции эндогенного вазопрессина, что и не позволило девушке выделить значительное количество воды, которое она выпила. Очень трудно, если вообще возможно человеку пить столько, чтобы возникла тяжёлая гипонатриемия без устойчивого одновременного антидиуретического воздействия на почки (73).

В Нью-Йорк таймс от 12 февраля 2002 г. сообщили о похожем печальном случае также с девушкой 16 лет, вероятно после первого приёма экстази (70). Эта девушка перестала дышать прежде, чем её доставили в больницу. Несмотря на то, что её друзья посоветовали пить много воды, и она сказала, что очень хочет пить, а затем выпила «огромное количество воды», мы не можем определённо говорить о смерти от гипонатриемии, тем более, по разговорам, она вырвала большую часть выпитой воды. Как бы то ни было, экстази – опасный наркотик, хотя большинство подростков не знают или не принимают этого факта; некоторые считают, что эта девушка умерла, потому что не выпила достаточно воды (70). Более того, использование экстази растёт, как и количество случаев обращения в отделение скорой медицинской помощи, а препарат вызвал, по меньшей мере, 15 смертей в 2000 году (16).

Гипонатриемия без смертельного исхода

Приведённые выше и другие примеры (35) являются случаями летальной гипонатриемии, которые, как мы надеемся, будут происходить относительно редко. Тем не менее, разбавление плазмы, проявляющееся лёгкой, в основном бессимптомной гипонатриемией, считается распространённым в общей практике (33). Кроме того, о гипонатриемии без смертельного исхода сообщалось при различных обстоятельствах (32, 48, 64). У большинства пациентов гипонатриемия отражает скорее избыточное количество воды, чем снижение натрия (91). Поэтому призыв к высокому потреблению жидкости абсолютно для каждого человека может повышать опасность водной интоксикации с потенциально серьёзными последствиями (93) не только у пожилых (52, 66), но и у молодых здоровых людей (63).

Воздействие загрязняющих веществ

Качество воды, которую мы пьём, стало глобальной проблемой. Национальная (44) и международная (99) организации обеспокоены этой ситуацией; фактически, поиск по электронным базам данных с кодовым словом «вода» в подавляющем большинстве случаев находит статьи, связанные с качеством воды, а не с её количеством. Во многом из-за страха перед загрязнением водопроводной воды, но также из-за неприятного привкуса после интенсивной химической обработки, люди массово используют бутилированную воду (34, 54, 83).

Иногда, но, видимо не в большинстве случаев этот выбор может привести к потреблению воды худшего качества, чем водопроводная вода. Редактор Endless Water³, Jody Vilschick представил краткий обзор состояния бутилированной воды в США (95). Она цитирует заявление властей о том, что, несмотря на чистоту большей части бутилированной воды, в ней могут содержаться бактерии или канцерогены, также предлагаются простые рекомендации, при помощи которых потребители смогут определить разницу. В подтверждение справедливости своих высказываний, она перечисляет веб-сайты участников спора Международной ассоциации бутилированной воды (43), с одной стороны, и Совета по защите природных ресурсов – с другой.

Независимо от того, какая вода чище, водопроводная или бутилированная, нет никаких сомнений, что высокое потребление жидкости увеличивает воздействие загрязняющих веществ, особенно, если высокое потребление поддерживается в течение многих лет.

³ – пояснение из-за возможного конфликта интересов: Endless Water (Бесконечная вода) – ежеквартальный бюллетень Фонда несахарного диабета, в котором я являюсь вице-президентом.

Неудобство и расходы

У здоровых людей поглощение больших объёмов воды (или жидкости в виде безалкогольных напитков) неизменно приводит к увеличению производства мочи и более частому мочеиспусканию. Ддля одних это не представляет проблемы (17), другие испытывают серьёзные неудобства, иногда смущение. Для тех, кто следует правилу «8 Х 8» с потреблением бутилированной воды, увеличивает расходы, тратя гораздо больше денег, чем при использовании водопроводной воды (95).

Мифы

В дополнение к специфическим преимуществам, которые обсуждались ранее, во многих работах по «8 Х 8» делаются другие заявления, которые получили научное опровержение. Некоторые из этих мифов обсуждались Jaret (45); здесь представлено ещё несколько.

Жажда запаздывает

Это часто утверждается в бульварной прессе (17, 19, 22, 26) и даже в специальных журналах (47), что к тому времени, когда человек испытывает жажду, он уже обезвожен. Ни в одном из множественных научных исследований жажды это предположение не подтверждается (1, 12, 30, 67, 69, 76, 98). Наоборот, повышение осмоляльности менее чем на 2% способно вызвать жажду, в то же время большинство экспертов определяют обезвоживание при потере ≥ 3% массы тела (96), при котором осмоляльность плазмы увеличивается, по крайней мере, на 5%. Другой способ определения и факт, что осмотическим порогом жажды является ~294 мосмоль/кг Н₂О⁴ (Рис. 1) (72, 97), тогда как дегидратация начинается с повышения осмоляльности плазмы ~302 мосмоль/кг Н₂О (на основании вычислений согласно источнику 92, Проблемы 2 – 3). И наконец, третий способ определения: жажда наступает при осмоляльности плазмы, которая всё ещё находится в пределах принятой нормы для этой переменной, а именно 280-294 мосмоль/кг Н₂О (50, 67, 87, 92).

⁴ – как подчёркивается в описании Рис. 1, диапазон осмотического порога широкий (100), таким образом, единственного «нормального» значения нельзя установить. \

Рис. 1. Влияние осмоляльности плазмы на концентрацию вазопрессина плазмы (O) и жажду (X) у одного здорового человека.

Рассчитанный порог для этого человека осмоляльности плазмы 284,7 мосмоль/кг Н₂О, приводящая к концентрации вазопрессина 1,48 пг/мл; и осмоляльность плазмы 293,5 мосмоль/кг Н₂О отражала минимально ощущаемую жажду. Примечание: пороговые значения и угол наклона сильно варьируют у разных здоровых людей, несмотря на то, что для каждого из людей они относительно постоянны; эти различия отчасти обусловлены генетически (100). Воспроизводится с разрешения из Blackwell Scientific, Inc. (71).

Рисунок 1 отражает ещё один факт: порог высвобождения вазопрессина (284,7 мосмоль/кг Н₂О, также смотрите источники 13, 97) ниже, чем чувство жажды (293,5 мосмоль/кг Н₂О), срочные потребности водного баланса удовлетворяются за счёт изменений концентрации вазопрессина в плазме и последующих изменений мочеиспускания, тогда как жажда и потребление воды в результате происходит на более позднем этапе (72). Осмотическая регуляция секреции вазопрессина и жажды настолько чувствительная, быстрая и точная (67), что трудно себе представить, чтобы эволюция привела нас к хронической недостаточности воды, которую нужно компенсировать её повышенным потреблением.

Тёмная моча – признак дегидратации

Так это или нет, будет зависеть от того, насколько тёмная моча, потому что насыщенность цвета мочи обратно пропорциональна её объёму. Несмотря на то, что объём мочи значительно варьирует между людьми, в нашей студенческой лаборатории (смотрите выше « Другие данные с начала «8 Х 8») среднее значение было 1520 мл/24ч (Таблица 3) при средней осмоляльности мочи 590 мосмоль/кг Н₂О. Оба значения обычно обозначаются как «нормальные», а именно, 1500 мл/24ч и 600 мосмоль/кг Н₂О, соответственно (73, 92). При осмоляльности мочи и ~600 мосмоль/кг Н₂О концентрация растворённых веществ придаёт ей умеренно жёлтый цвет, что может интерпретироваться как «тёмная», особенно, если сравнивать с «бледно-жёлтый» или «прозрачная», что свойственно многим популярным источникам (26). Тем не менее, при цитированных выше значениях объёма и осмоляльности, осмотическое давление плазмы будет в пределах нормы и значительно отличаться от значений 300 мосмоль/кг Н₂О и выше, которые наблюдаются при существенном обезвоживании. Таким образом, в большинстве случаев предупреждение о тёмном цвете мочи как признаке дегидратации – ложное и необоснованно паническое.

Высокое потребление жидкости поддерживает скорость клубочковой фильтрации

Из этого заявления в контексте «8 Х 8» следует, что потребление жидкости ниже 8 Х 8 уменьшает скорость клубочковой фильтрации (GFR) (6). Противоположный эффект продемонстрирован недавно в ходе тщательно контролируемых экспериментов с участием здоровых взрослых людей (2). Более того, год назад McCance et al (55) показали, что GFR (измеряемая, через клиренс инулина) уменьшается только при очень сильном обезвоживании, например, когда масса тела снижается на ≥ 5% (смотрите также источник 36). Разумеется, срочное увеличение мочеиспускания в результате потребления 1 литра воды может происходить вследствие подавления секреции вазопрессина и снижения канальцевой реабсорбции воды, без измеримого изменения GFR (92) или возможно даже с уменьшением GFR (2).

Отмечу, что мы недавно касались этого вопроса в «Предполагаемых преимуществах», когда приводили свидетельства Bankir et al, о том, что поддержание высокой концентрации вазопрессина в плазме (которое происходит при низком потреблении жидкости) может повышать GFR (соответствует данным источника 2) и, таким образом, высокое потребление жидкости может оказывать положительное влияние на поддержание нормального уровня GFR.

Заключительные комментарии

Эта статья посвящена потреблению жидкости здоровыми взрослыми людьми в умеренном климате, выполняющими, в основном, лёгкие упражнения. Исключены какие-либо особые обстоятельства, такие как болезни, жаркие климатические условия и тяжёлая физическая работа или упражнения.

Несмотря на расширенный литературный поиск, а также множество личных запросов и обсуждений с диетологами и коллегами, мною не обнаружено научных фактов, позволяющих сделать вывод, что «нам необходимо пить, по крайней мере, восемь стаканов воды в день». Напротив, есть публикации с противоположными заявлениями (38, 46, 52) и скептицизмом в отношении «8 Х 8», которые начали появляться даже в популярных изданиях (5, 7-9, 20, 39, 58, 78, 88). Не только не существует научных подтверждений необходимости много пить, но есть предупреждения о возможных опасностях: гипонатриемия и воздействие загрязняющих веществ, а также чувства вины у людей, которые считают, что недостаточно пьют. Гарвардский Men’s Health Watch (5) метко утверждает: «Это становится ежедневной работой: отслеживать граммы жира и клетчатки, дополнительные миллиграммы натрия, считать калории, а теперь следить за водой».

Существуют же научные публикации, что нам не нужно пить «8 Х 8»? Есть очень высокая вероятность, но нет прямых подтверждений. Можно привести две линии доказательств: 1) значительное количество публикаций об эффективности работе осморегулирующих систем, которые поддерживают баланс между вазопрессином и жаждой (71, 94, 98); 2) фактическое среднее потребление жидкости тысячами предположительно здоровых людей (колонки 2 и 3 в Таблице 3 и 4) меньше, чем 1900 мл, которое предписывает «8 Х 8». Несмотря на справедливое предположение, что эти здоровые люди поддерживали стабильную массу тела, водный баланс и осмоляльность плазмы, важно определить рамки «оптимального потребления жидкости»(68). Я не уверен, что эти переменные публиковались в данном контексте. Более того, даже если можно утверждать, что люди были здоровы, в опросах не ставился вопрос, как повлияло бы на их здоровье повышение употребления жидкости. Для ответа на этот вопрос необходим систематический, возможно проспективный опрос, с применением строгих стандартов современной доказательной медицины (21, 25, 27). Со временем, такой подробный опрос может показать, снижается ли заболеваемость или уменьшается ли тяжесть протекания заболеваний при потреблении «8 Х 8» или большего количества жидкости. Мы можем получить геномную информацию, которая ограничит совет «пить не менее восьми стаканов» только определённой частью населения. Поэтому я считаю, что даже в случае получения окончательных подтверждений правило «8 Х 8» не будет распространяться на всех. И наконец, в связи с убедительными подтверждениями, приведёнными выше, я бы дополнительно отметил, что в настоящее время бремя доказательства утверждения, что каждому человеку необходимо соблюдать «8 Х 8», должно падать на тех, кто защищает высокое потребление жидкости, по-видимому, не имея никаких научных подтверждений.

В отличие от необходимости доказательств, поддерживающих «8 Х 8», в настоящее время есть строгие подтверждения, что не вся потребляемая жидкость должна быть в виде воды. Тщательные эксперименты, прошедшие экспертную оценку Grandjean et al показали, что кофеинсодержащие напитки (кофе, чай и безалкогольные напитки) также необходимо учитывать как повседневно потребляемую жидкость для подавляющего большинства лиц (40). И, в меньшей степени, это может быть справедливо для слабых алкогольных напитков (79а, 84), например, пиво, употребляемое в умеренных количествах. Тем не менее, запрет учёта этих напитков по-прежнему поддерживается сторонниками «8 Х 8» (3, 10, 17, 26, 42, 43, 59). Поскольку напитки, содержащие кофеин и алкоголь, составляют почти половину (Таблица 2) или немного меньше (38) от ежедневно потребляемой жидкости, учёт этих двух составляющих поднимает ежедневное среднее потребление для взрослых американцев с кажущихся недостаточными 900 мл до приемлемых 1700 мл. И последним дополнением к картине является вода, которую мы получаем из твёрдой пищи и в процессе обмена (Таблица 3; источники 29, 46). Некоторые полагают, что даже 1700 мл может почти на литр превышать потребности малоподвижного взрослого американца для поддержания физиологического гомеостаза.

Таким образом, я не нашёл научных доказательств того, что мы должны «пить не менее 8 стаканов воды в день», ни доказательств (надо признать), что меньшее потребление абсолютно безвредно. Тем не менее, опубликованные на сегодняшний день научные данные убедительно показывают, что за исключением некоторых заболеваний и особых обстоятельств, таких как напряжённая физическая активность, мы, вероятно, в настоящее время пьём достаточно и, возможно, даже более чем достаточно.

Приглашение к обсуждению

То, что я не обнаружил никаких доказательств в поддержку «8 Х 8», поставило меня в затруднительное положение, и вынудило доказать обратное. Вполне возможно, дополнительный поиск обнаружит работу, опровергающую моё заключение, в поддержку которого я приводил рецензируемые публикации. Поэтому я надеюсь, что любой человек, знакомый с опровергающими научными доказательствами, доведёт их до моего сведения.

Источник: http://ajpregu.physiology.org/