Боль с наружной и внутренней стороны локтя: эпикондилиты

Немного анатомии

Начнем со строения локтевого сустава. Если вкратце, его образуют три кости: нижний конец плечевой кости, верхние концы локтевой и лучевой костей. На нижнем конце плечевой кости находятся два мыщелка. Внутренний блоковидный мыщелок сочленяется с блоковидной вырезкой локтевой кости. Наружный мыщелок, имеющий форму округлой головки, соединяется с суставной ямкой лучевой кости. Кроме того, верхние концы локтевой и лучевой костей сочленяются друг с другом.

Чуть выше мыщелков по бокам плечевой кости имеются два костных выступа — надмыщелки, к которым крепятся сухожилия мышц предплечья. Вокруг сустава имеется несколько синовиальных сумок (бурс); главной из них является сумка локтевого отростка, которая располагается поверхностно, между локтевым отростком и кожей.

Мы не будем рассматривать такие острые травмы, как переломы и вывихи: безусловно, они вызывают боль в локте, но в тренажерном зале эти травмы очень редки. Гораздо чаще боль связана с повреждением сухожилий.

Сухожилия представляют собой тяжи из плотной волокнистой соединительной ткани, с помощью которых мышцы прикрепляются к костям и перемещают их. Особенностью этого типа ткани является очень малое количество кровеносных сосудов (Tempfer et al., 2015). Правда, у сухожилий разных мышц оно может ощутимо различаться: некоторые, такие как общее сухожилие четырехглавой мышцы бедра или ахиллово сухожилие, снабжены капиллярами достаточно обильно, в то время как другие — сухожилие надостной мышцы, короткого разгибателя запястья, лучевого сгибателя запястья — наоборот, имеют довольно бедную капиллярную сеть. Скудное кровоснабжение и, как следствие, низкий уровень обмена веществ снижают риск ишемии и последующего некроза ткани при длительном поддержании напряжения. Однако это же ведет к медленному заживлению после травм.

Чем больше кровеносных сосудов, тем сильнее выражены признаки воспаления сухожилия (тендинита), такие как отек, покраснение, локальное повышение температуры, но тем выше вероятность полного восстановления функции. Чем меньше кровеносных сосудов, тем быстрее развивается дегенеративная перестройка сухожилия с частичной утратой функций (тендинопатия). Большинство рекомендаций по лечению тендинита не работают в случае тендинопатии (Maffuli et al., 2010).

Причины боли

В зависимости от того, с какой стороны локтя (наружной или внутренней) локализована боль, можно предположить тот или иной механизм ее возникновения.

Стоит уточнить, что в анатомических описаниях по умолчанию подразумевается следующая поза: руки опущены, ладони развернуты вперед. Соответственно, наружная (латеральная) сторона локтя находится со стороны большого пальца кисти, внутренняя (медиальная) — со стороны мизинца.

Начнем с латеральной стороны. Здесь расположен латеральный надмыщелок, который является точкой начала сухожилий мышц-разгибателей, таких как короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца. Также здесь начинается супинатор предплечья. Наиболее подвержено травмам тонкое и содержащее мало кровеносных сосудов сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (Lenoir et al., 2019). Наиболее частой причиной боли в этой области является латеральный эпикондилит, который также называют «локтем теннисиста», поскольку он нередко встречается в теннисе, где спортсмены вынуждены переносить высокие баллистические нагрузки в течение продолжительного времени. Однако оба этих термина не вполне точны. Заболевание представляет собой не воспаление (на которое вроде бы указывает окончание «-ит»), а дегенеративное изменение сухожилий в месте их прикрепления к надмыщелку. Кроме того, с данной проблемой сталкивается множество людей, которые даже близко не подходили к теннисному корту. При латеральном эпикондилите боль может быть вызвана как сильным сокращением разгибателей  и супинаторов, так и их сильным растяжением, вызываемым внешней силой — когда разгибатели и супинатор сильно растянуты, они не могут развить должное усилие, и сопротивление растягиванию во многом осуществляется за счет сопротивления пассивных эластичных элементов мышцы, в том числе сухожилий, что создает чрезмерную нагрузку на них. 

На внутренней стороне сустава расположен медиальный надмыщелок. Здесь начинаются лучевой и локтевой сгибатели запястья, поверхностный сгибатель пальцев, круглый пронатор предплечья. Основная причина боли в этой точке — медиальный эпикондилит. Иногда боль иррадирует в предплечье, доходя до запястья и даже мизинца. Как правило, боль усиливается при сгибании запястья и пальцев, пронации предплечья, а также при сопротивлении разгибанию и супинации (Reece et al., 2024). Медиальный эпикондилит известен как «локоть гольфиста», но поскольку он часто встречается и при силовых тренировках, в зарубежной литературе употребляется также термин «lifters elbow», «локоть пауэрлифтера». На этой патологии мы ниже остановимся подробнее.

Оба этих заболевания представляют собой тендинопатии, имеют схожие причины и сходные подходы к реабилитации.

Нужно учитывать, что похожие симптомы могут быть и при других проблемах с локтем, менее распространенных у атлетов: это, например, разрывы суставных связок; тендиниты мышц, сгибающих и разгибающих локтевой сустав; бурситы (воспаления синовиальных сумок). Точно поставить диагноз может только квалифицированный специалист, поэтому при болях в локте нужно не заниматься самодиагностикой и самолечением, а обратиться ко врачу.

Тем не менее, в тренажерном зале именно медиальный и латеральный эпикондилиты являются, по-видимому, наиболее распространенными. И так как они требуют длительного лечения и реабилитации, было бы разумно попытаться их предотвратить. Ниже мы остановимся на этом подробнее.

Профилактика

Кажется интуитивно понятным, что для того, чтобы избежать боли в суставе, нужно снизить нагрузку на этот сустав. Но, как видно из сказанного выше, в случае боли в локте это не всегда работает, поскольку причина — в сгибателях и разгибателях запястья и пальцев. Эпикондилиты развиваются, когда в точке прикрепления сухожилий к кости (эта точка называется «энтезис») возникает непропорционально большое напряжение, поэтому для обозначения этих патологий уместно использовать термин «энтезопатии». Напряжение может быть вызвано как экстремальным удлинением мышцы под нагрузкой, так и чрезмерно сильным сокращением мышцы: в обоих случаях в энтезисе возникает мощное отрывающее усилие.

Преодоление отягощений создает серьезную нагрузку на мягкие ткани и суставы. Если движение выполняется по оптимальной траектории, нагрузка подобрана правильно, атлет достаточно отдыхает и восстанавливается, то его тело адаптируется, чтобы справиться с еще большей нагрузкой. Однако нарушение какого-то из элементов движения ведет к нарушению движения в целом. В случае локтевого сустава виновником боли зачастую оказывается не столько недостаток силы мышц предплечья (хотя это не исключено!), сколько неверный паттерн движения, вызванный ограничением подвижности того или иного звена кинетической цепи — например, ротаторной манжеты плеча.

Проиллюстрируем это на примере популярных упражнений.

Приседания со штангой на спине. Недостаточный диапазон движений в плечевом суставе может приводить к тому, что атлету не хватает подвижности, чтобы развернуть локти в нейтральное положение, и он вынужден направлять локти кпереди от корпуса, что приводит к переразгибанию запястья.

При оптимальной технике выполнения упражнения штанга лежит на «полке», образованной  верхними частями трапециевидных мышц, либо, при достаточной мобильности плеча, на  задних частях дельтовидных  мышц. Часто в попытке взять больший рабочий вес и минимизировать крутящий момент в поясничном отделе атлет перемещает штангу ниже. Такое положение штанги требует еще большей мобильности плеча, и его недостаток опять же будет приводить к переразгибанию запястья.

Рекомендации тренеру: на время устранения болевого синдрома размещать штангу на верхних частях трапециевидных мышц. Следить за положением локтя, не допускать излишнего разгибания запястья. При недостаточной мобильности плеч, не позволяющей установить локти в нейтральное положение, небольшое увеличение ширины хвата может позволить достичь более нейтрального положения запястья и помочь разгрузить болезненную часть локтя, уменьшив боль. Необходимо работать над мобильностью плеч, укреплять мышцы ротаторной манжеты. На время восстановления мобильности в плечевом суставе, по возможности, нужно использовать оборудование, облегчающее нейтральное положение запястий — гнутый гриф (buffalo bar), гриф Хетфилда.

Жим лежа. Это упражнение также требует подвижности и одновременно стабильности плеч для перемещения снаряда по оптимальной траектории. Недостаток подвижности плеч ведет к тому, что даже если перед началом упражнения предплечья перпендикулярны грифу штанги, позже в верхней и нижней точках угол может меняться, что приводит к нарушению положения запястья (NASM).

Но одной только хорошей мобильности плечевого сустава недостаточно, чтобы полностью избежать болезненности в локте. По мере того, как идет рост рабочих весов, вес штанги может начать опережать силу хвата, ухудшая контроль хвата и переразгибая запястье. Когда оно переразогнуто, мышцы-сгибатели запястья находятся в удлиненном положении и не могут развить должное усилие. В результате способность атлета удерживать снаряд зависит теперь не столько от силы хвата, сколько от крепости сухожильно-костного соединения в районе медиального надмыщелка. Кроме того, при жиме лежа предплечья пронированы, и если их супинаторы недостаточно эластичны, будет перенапряжение данных мышц.

Рекомендации тренеру: снизить интенсивность до уровня, который позволяет клиенту контролировать и стабилизировать снаряд на всем протяжении упражнения. В случае недостаточной мобильности использовать гантели: они дают большую свободу движения, позволяя уйти от чрезмерной пронации и обеспечить более нейтральное положение предплечий. Включить в разминку упражнения на силу и эластичность мышц-сгибателей предплечья. Включить в тренировочную программу упражнения на силу и эластичность мышц ротаторной манжеты плеча.

Подъем на бицепс. Еще одно упражнение, которое может спровоцировать медиальный эпикондилит, особенно если оно выполняется с прямым грифом. Сильная супинация предплечий ведет к тому, что круглый пронатор предплечья (очень короткая мышца) при нехватке его эластичности и большом рабочем весе оказывается перерастянут и часто травмируется.

Французский жим. Тоже вызывает травматизацию похожим образом, особенно при использовании прямого грифа. Разница лишь в том, что растягиваются и сгибатели запястья, и супинатор предплечья. Поэтому перегрузка в этом упражнении может привести к развитию и латерального, и медиального эпикондилита.

Рекомендации тренеру: как при сгибаниях, так и при разгибаниях локтя более удобным и безопасным для запястий вариантом будет использование EZ-грифа. Еще более безопасный вариант — сгибания и разгибания локтя с гантелями, которые позволяют разместить кисти в нейтральное положение (ладони смотрят одна на другую).

Общие рекомендации по профилактике

• Повышать мобильность плечевого сустава.

• Повышать эластичность мышц предплечья, в том числе пронаторов и супинаторов.

• Избегать провоцирующих травму ситуаций, когда мышцы предплечья не могут развить нужное усилие из-за крайне удлиненного положения. Избегать так называемого «открытого хвата».

• Избегать использовать грифы и рукояти с увеличенным диаметром, так как они повышают нагрузку на мышцы предплечья, вынуждая усиливать хват, то есть сжимать пальцы сильнее, чем это требуется с обычным грифом.

Если боль все же возникла: физическая реабилитация

Острая боль с выраженным нарушением функции является прямым показанием к посещению врача, сомнений здесь быть не может. Противовоспалительные таблетки и мази при эпикондилитах могут ослабить боль, но не решат проблему полностью, поскольку первопричина боли — не воспаление, а дегенеративное изменение сухожилий. Но главное — многие болевые синдромы похожи, и неспециалисту легко спутать одно состояние с другим. Например, выраженная боль в районе медиального надмыщелка не обязательно связана с тендинопатией — похожие симптомы развиваются, например, при поражении локтевого нерва, и самолечение лишь ухудшит ситуацию. Поэтому не занимайтесь самодиагностикой, а обратитесь ко врачу-ортопеду.

Допустим, вы уже посетили врача и у вас диагностировали эпикондилит. Грустный факт заключается в том, что 100%-но эффективного метода лечения эпикондилита не существует. И лекарства, и физиотерапевтические методы, такие как ударно-волновая терапия или фонофорез, помогают не всем. Более того, даже операция часто не приводит к выздоровлению (Scott et al., 2013). Кроме того, даже если боль прошла, она нередко возобновляется, как только атлет возвращается к тренировкам.

Да, исследования показывают (Kheiran et al., 2021), что, скажем, латеральный эпикондилит почти в 89% случаев проходит сам по себе в течение одного года — но это при отсутствии травмирующих факторов, а редко какой атлет готов отдыхать так долго, жертвуя годом тренировочного прогресса.

Вместе с тем, хоть отдых после травмы и важен, ничто не восстанавливается без хотя бы минимальной стимуляции, и потому оптимальный вариант — это баланс между отдыхом и небольшой, но регулярной и возрастающей нагрузкой. Следует постепенно и прогрессивно нагружать мышцы (и их сухожилия), чтобы снова вернуться к привычным тренировкам.

Увеличение подвижности плеч. Это первое, чему нужно уделить внимание. Уменьшенный диапазон движений плеч может быть вызван недостаточной силой мышц, выполняющих движение; недостаточной эластичностью мышц и соединительнотканных структур, растягивающихся при движении; при сгибании плеч — еще и нехваткой разгибания грудного отдела позвоночника. Решить эти проблемы помогут силовые тренировки, обычный и силовой стретчинг. Ключевым является увеличение углов сгибания, разгибания, наружной и внутренней ротации  плеча (Lee et al., 2018).

Растяжка и мобилизация мышц предплечья. Решив проблемы с плечом, можно заняться растяжкой и мобилизацией мышц предплечья. Это хорошие способы улучшить ситуацию, не создавая серьезной нагрузки на мышцы. Хотя по мнению ряда специалистов — например, известного массажиста Paul Ingraham, — растяжка и сильно переоценена, в случае эпиондилитов она может быть полезна. Для растяжки при медиальном эпикондилите выпрямите локоть и упритесь выпрямленной (разогнутой) ладонью в стену. Сохраняя контакт ладони с поверхностью, в течение минуты медленно осуществляйте ротацию кисти с небольшой амплитудой по и против часовой стрелки.

Хорошие результаты показывает мобилизация, которая по сути является просто ритмичным активным движением запястья вначале в одну сторону, затем в другую — это чуть более стимулирующее и больше задействующее нервную систему упражнение, чем просто статическая растяжка.

Физиотерапевт Aaron Horshig советует также попробовать техники миофасциального релиза. Здесь полезным инструментом является обычный массажный мячик. Медленно перемещайте его между верхней поверхностью стола и предплечьем в поисках болезненного места. Как только болезненная область будет найдена, остановитесь на пару секунд и медленно сгибайте-разгибайте запястье в течение примерно минуты.

Увеличение силы мышц предплечья. Эти упражнения довольно просты, интуитивно понятны и доступны для выполнения где угодно: в спортзале, дома или даже во время поездки в транспорте. Просто разгибайте и сгибайте запястья с небольшой нагрузкой. Рекомендуется начинать делать это при полностью выпрямленной и опущенной руке, а в дальнейшем можно усложнить задачу, согнув руку в локте. Отличным упражнением является также накручивание троса на палку.

Для устранения боли в локте довольно рекомендуют выполнять эксцентрические упражнения, в которых напряженная мышца удлиняется под нагрузкой. Хорошим примером является большая грудная мышца при опускании штанги в жиме лежа: мышца удлиняется, но продолжает оставаться в напряженном состоянии, чтобы контролировать скорость своего удлинения. Однако доказательства, что такой способ тренировки как-то ускоряет восстановление после травм, противоречивы. Так, в исследовании Stasinopoulos et al., 2017 при сравнении нескольких групп участников наилучшие результаты восстановления показала группа, сочетающая концентрически-эксцентрические нагрузки с изометрическими (то есть делавшая обычные упражнения с паузой в точке максимального сокращения) — результаты были лучше, чем только при эксцентрических нагрузках. В то же время, например, в работе Lee et al., 2018 эксцентрические упражнения принесли избавление от боли; однако нужно отметить, что в этом эксперименте было маленькое число участников, всего 9 человек.

Такая же история с изометрическими упражнениями (сокращением мышц без движения в суставе). В то время как ряд исследований показывает эффективность таких упражнений при лечении разного рода тендинопатий (Rio et al., 2019), другие ставят подобную технику под сомнение (Silbernagel et al., 2019). В любом случае, ничто не мешает попробовать удерживать небольшое отягощение в течение примерно минуты и поэкспериментировать с интенсивностью и продолжительностью, чтобы понять, подходит ли это упражнение лично вам.

Заключение

Не существует универсального подхода к лечению боли в наружной и внутренней частях локтя. Однако правильное определение причины боли поможет разработать программу, адаптированную именно под вас и позволяющую эффективно устранить симптомы. К сожалению, быстрого решения не существует. Лечение почти всегда занимает больше времени, чем нам хотелось бы, поскольку локоть — гораздо более сложный сустав, чем многие себе представляют.