Ожирение: пищевая распущенность или болезнь?

«Невидимая болезнь»

Ожирение вроде бы давно считается заболеванием: оно входит в Международную классификацию болезней, существуют клинические рекомендации по его лечению. Например, в России действует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.05.2022 №352н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ожирении».

Однако есть ряд нюансов.

Начнем с того, что даже врачи и медицинские чиновники зачастую не воспринимают ожирение как самостоятельное заболевание, требующее довольно своеобразного подхода к лечению. Чаще к ожирению относятся как к фактору риска других заболеваний. Такое отношение считывается и в российском стандарте медпомощи: пациентов с ожирением ведет врач-эндокринолог; средняя продолжительность лечения составляет всего 1 год; предполагается, что только 0,05% пациентов нуждаются в консультации врача-диетолога, по 5% — в разработке низкокалорийной диеты и в обучении изменению образа жизни. Между тем многочисленные исследования показывают: за год избавиться от ожирения невозможно; у многих людей эндокринные нарушения являются следствием ожирения, а не его причиной; самая частая причина — банальное переедание; без изменения образа жизни любые другие методы дают лишь временный эффект.

Даже то лечение, что прописано в стандарте медпомощи, получают далеко не все. Многие пациенты обращаются за медицинской помощью не в связи с ожирением, а в связи с его последствиями — диабетом, гипертонией и пр. А многие врачи ограничиваются лечением этих заболеваний, оставляя ожирение без внимания.

Кроме того, до сих пор  нет даже четкого медицинского определения и диагностических критериев ожирения. Диагноз ставится в первую очередь на основе индекса массы тела (ИМТ): масса тела, кг / рост2, м. ИМТ 18,5–24,9 считается нормой, 25–29,9 указывает на избыточный вес, 30 и больше — на ожирение. Но ИМТ не учитывает пол, возраст, процент мышечной и жировой ткани. В результате при высоком проценте жира и дефиците мышечной массы ИМТ может быть нормальным, т. е. ожирение остается недиагностированным. И наоборот: у людей с большой мышечной массой ИМТ может показывать ожирение, которого на самом деле нет.

Наконец, в системе здравоохранения все люди с ожирением воспринимаются как некая однородная группа населения. Хотя на самом деле состояние здоровья у них может различаться очень сильно, и помощь им требуется разная.

Что предлагают авторы статьи?

Авторы статьи в The Lancet Diabetes & Endocrinology считают, что нужно сделать следующее.

Во-первых, обучить врачей более точным методам диагностики. Например, можно рассчитывать соотношение «окружность талии : окружность бедер» и сравнивать цифры с научно обоснованными нормами, учитывающими возраст, пол и т. д.

Во-вторых, разделить ожирение на клиническую и доклиническую стадии. Авторы дают такие определения: доклиническое ожирение — наличие избыточной жировой массы при сохранении функций тканей и органов, и различном, но в целом повышенном риске развития клинического ожирения и ряда других неинфекционных заболеваний (диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых патологий, некоторых видов рака и психических расстройств). На этой стадии ожирение — еще не болезнь, а лишь фактор риска.

Клиническое ожирение — хроническое системное заболевание, характеризующееся изменениями функций тканей, органов или всего организма, вызванными избыточным накоплением жировой ткани. Может приводить к серьезным поражениям внутренних органов, вызывая опасные для жизни осложнения (например, инфаркт, инсульт, почечную недостаточность). Диагноз ставится, если имеется хотя бы один из двух критериев:

• есть признаки (симптомы, результаты анализов и функциональных тестов), говорящие об ухудшении функции органов или тканей, которое обусловлено ожирением;

• есть существенные ограничения повседневной деятельности, вызванные влиянием ожирения на подвижность.

Авторы считают, что людей, у которых сейчас диагностировано ожирение, необходимо дообследовать и уточнить диагноз. Если это клиническое ожирение, то человек должен получить ранний и полный доступ к научно обоснованным методам лечения (немедикаментозным, медикаментозным и хирургическим) — такой же полный, как у людей с другими опасными для жизни заболеваниями. Людям же с доклиническим ожирением в первую очередь нужно научно обоснованное консультирование, направленное на изменение образа жизни.

Может возникнуть впечатление, что ничего принципиально нового авторы не сказали, однако это не так. Новые методы диагностики, четкие определения стадий, диагностические критерии — все это способствует тому, чтобы медицинские чиновники и врачи наконец начали воспринимать ожирение не просто как фактор риска, а как самостоятельное заболевание, напрямую приводящее к инвалидности и смерти. Такое восприятие должно повлечь за собой кардинальные изменения в системе здравоохранения: гораздо больше людей с ожирением смогут получить более объемную и качественную помощь.

Роль социума и государства

В медицинском сообществе после выхода статьи развернулось активное обсуждение, в ходе которого прозвучал ряд важных мыслей. В частности, что отношение к ожирению как к угрозе для жизни может вынудить государственные власти обратить наконец внимание на социальные причины ожирения. Например, на коммерческие интересы производителей пищевых продуктов, которые активно продвигают высококалорийную ультраобраобработанную пищу (фастфуд, сладкие газировки и пр.). Или на аппетиты строительных компаний, которые плотной застройкой городов ограничивают возможность горожан заниматься активными видами отдыха и вести здоровый образ жизни.

Внимание к социальным причинам, в свою очередь, способно уменьшить психологическое давление на людей с ожирением. Обществу необходимо признать, что лишний вес — это не результат слабоволия и пищевой распущенности. Набору веса способствуют десятки социальных, культурных, экономических и генетических факторов — от уровня гормонов щитовидной железы до агрессивной рекламы калорийной пищи. Со многими из них ни отдельный человек, ни врач ничего не способны сделать — нужны усилия всего социума.

Если такие изменения произойдут, появится надежда остановить распространение ожирения. Это крайне важно, поскольку те стратегии, что используются сейчас, не дают результатов. По информации ВОЗ, с 1990 года распространенность ожирения в мире увеличилась в 2 с лишним раза и продолжает стремительно расти во всех возрастных группах всех регионов мира. Наша страна — не исключение: согласно данным Росстата, в 2023 году избыточный вес имели 43,9% взрослых россиян, ожирение — 18,7% (в сумме — 62,6%). Поэтому если ничего не менять, вскоре мы окажемся в мире, где стройные люди стали исключительной редкостью.