Боль в нижней части спины: обновленные рекомендации Американской коллегии спортивной медицины (ACSM)

Диагностика

Все случаи БНЧС эксперты ACSM делят на три большие категории:

1. Боль, обусловленная проблемами с позвоночником, такими как рак, переломы, инфекции и пр.

2. Обусловленная неврологическими проблемами — сдавливанием спинномозговых нервов, стенозом позвоночного канала и т. д.

3. Неспецифическая, т.е. без выявленной анатомической причины. К этой категории относится свыше 85% всех случаев.

В издании также приводится классификация Американской ассоциации физиотерапии, которая включает пять вариантов БНЧС:

• с ограничением подвижности;

• с нарушениями координации движений;

• с иррадиацией боли в соседние зоны;

• с иррадиацией боли в нижние конечности;

• с генерализованной болью (в нескольких областях тела).

При описании прогноза и исхода БНЧС дополнительно подразделяют на острую (длится менее 6 недель), подострую (6–12 недель) и хроническую (более 12 недель).

В руководстве ACSM указано, что по современным данным оптимальный подход к диагностике — это скрининг на самые опасные симптомы, «красные флажки»; при отсутствии таковых выявление конкретных анатомических патологий не считается критически важным.

Тренерам нужно помнить, что хотя физические нагрузки играют очень важную роль в лечении БНЧС, вопросы диагностики и терапии выходят за границы компетенций специалистов фитнеса. Поэтому клиентов с болью в спине вначале следует направлять к врачу.

Лечение

В гайдлайне ACSM подчеркивается важность профилактики и раннего начала лечения, которые помогают минимизировать риск того, что острая БНЧС станет хронической и/или приведет к инвалидности.

Что касается лечения, акцент сделан на двух моментах: сохранении физической активности и использовании биопсихосоциальной модели терапии. Согласно этой модели, к появлению и сохранению болей приводят не только анатомические факторы, но и социально-экономические, экологические, культурные, психологические. В частности, вероятность длительной нетрудоспособности повышают следующие психосоциальные факторы:

• убеждение человека, что БНЧС опасна или способна привести к серьезной инвалидности;

• стремление избежать боли и страха, которое приводит к снижению физической активности;

• ожидание, что пассивные методы лечения будут полезнее активных;

• упадок духа, депрессия;

• социальная изоляция, другие социальные, а также финансовые проблемы.
  

Многие люди с болями в спине испытывают страх и тревогу, что побуждает их ограничивать двигательную активность. Между тем, как указывают эксперты ACSM, физическая активность является ключевым элементом контроля БНЧС. Чтобы уменьшить вероятность инвалидизации, необходимо избегать постельного режима, продолжать обычную деятельность в том объеме, который возможен в границах боли, и как можно быстрее возвращаться к работе. По современным данным, при острой БНЧС раннее — в течение 3-х недель — начало физиотерапии, в том числе физической реабилитации, резко сокращает потребность в дополнительных обследованиях, сильных обезболивающих и хирургических вмешательствах, а также уменьшает риск инвалидности. Если же к медикаментозному лечению и физнагрузкам подключить обучение и информирование, это улучшает отношение пациентов к проблеме, снижает их восприимчивость к боли, увеличивает эффективность терапии. Междисциплинарный подход к лечению, который включает устранение негативных психосоциальных факторов, особенно важен, если сильная боль сохраняется дольше 6 недель.

В издании приведены рекомендации Американской ассоциации физиотерапии для практикующих врачей; часть этих рекомендаций актуальна и для фитнес-тренеров. Так, при обучении и консультировании нельзя использовать приемы, которые усиливают у пациентов чувство страха. Вместо этого нужно выбирать стратегию, побуждающую человека поддерживать двигательную активность. В частности, необходимо:

• не поощрять длительный постельный режим;

• не обсуждать подробно анатомические причины боли;

• доносить до пациента мысль, что позвоночник — очень прочная структура;

• говорить об общем благоприятном прогнозе при БНЧС;

• обсуждать нейрофизиологические механизмы формирования чувства боли;

• применять активные методы борьбы с болью, которые помогают ослабить страх и ощущение катастрофы;

• стремиться к раннему возобновлению повседневной и профессиональной деятельности, даже если боль еще не прошла полностью;

• не ограничиваться облегчением боли, а повышать уровень двигательной активности.
  

Особое внимание эксперты рекомендуют уделять двум категориям людей с БНЧС: тем, кто боится боли или повторной травмы и из-за этого избегает физической активности, и тем, кто сохраняет имеющийся уровень активности, несмотря на усиление симптомов. Первые ошибочно полагают, что боль всегда означает повреждение тканей, и что любое обострение симптомов говорит об ухудшении состояния позвоночника. Вторые не дают поврежденным тканям времени на заживление. Оба типа поведения — сохранение активности при усилении боли и избегание активности из-за боязни боли — повышают вероятность перехода БНЧС в хроническую форму.

Нагрузочное тестирование

Если БНЧС является симптомом какой-либо серьезной патологии (например, рака), или если имеются сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые), нагрузочное тестирование и разработка программы тренировок должны проводиться после консультаций с лечащим врачом. В остальных ситуациях, согласно «ACSM's Guidelines for Exercise Testing», рекомендации по тестированию и тренировкам аналогичны таковым для здоровых людей.

Авторы гайдлайна подчеркивают, что готовность человека выполнять физические упражнения зависит от его представлений о своем состоянии, поэтому крайне важно знать и учитывать убеждения клиента. Кроме того, нужно помнить, что проведение тестов и тренировок может быть затруднено из-за боли, особенно в первые недели после появления симптомов.

Кардиореспираторная тренированность при БНЧС может снижаться, что обусловлено уменьшением двигательной активности из-за желания избежать боли. Однако прямой зависимости между кардиореспираторной тренированностью и болью на сегодня не выявлено. Боль или страх перед ней могут ограничивать результаты тестов как с максимальной, так и с субмаксимальной нагрузкой, поэтому при выборе тестовой нагрузки следует руководствоваться теми же соображениями, что и в случае основной популяции.

Сила и выносливость мышц туловища при БНЧС часто снижаются; возможен также дисбаланс между отдельными группами мышц. Однако выраженность этих нарушений не всегда зависит от длительности и интенсивности боли.

При тестировании у лиц с БНЧС общей мышечной силы и выносливости специалисты ACSM рекомендуют руководствоваться теми же соображениями, что и при тестировании основной популяции, и помнить, что результаты часто ограничиваются болью или страхом перед повторной травмой. Авторы отмечают, что специализированные тесты на силу и выносливость мышц туловища (например, с использованием изокинетических динамометров, блочных тренажеров, скамьи для гиперэкстензии) сомнительны, поскольку их результаты сильно зависят от обучения.

Гибкость и БНЧС не имеют четкой взаимосвязи, но этот вопрос еще требует изучения. На данный момент считается, что все же есть некоторые основания тестировать у людей с БНЧС подвижность нижних конечностей и тазобедренных суставов. Как и в предыдущих случаях, руководствоваться нужно теми же соображениями, что и при тестировании основной популяции. Однако важно обращать внимание на то, не ограничиваются ли результаты из-за обострения боли.

Тренировки

Все современные руководства по лечению БНЧС рекомендуют сохранять двигательную активность. Конечно, в самый острый период, в первые несколько дней, физических нагрузок лучше избегать, чтобы не усугубить свое состояние. Но в течение 2 недель нужно постепенно повышать уровень активности. Что касается подострой, рецидивирующей и хронической БНЧС, то при них двигательную активность необходимо поддерживать.

В предыдущих изданиях «ACSM's Guidelines for Exercise Testing» указывалось, что при составлении тренировочной программы нужно «предельно осторожно следовать руководству для основной популяции». Однако за последние годы изменились представления о том, какие нагрузки допустимы для людей с различными заболеваниями, и теперь формулировка звучит более уверенно: «рекомендации для клиентов с БНЧС должны в точности соответствовать рекомендациям для популяции в целом… и включать сочетание силовых упражнений, аэробных, упражнений на гибкость».

Аэробные тренировки при хронической БНЧС с генерализованной болью начинают с нагрузок низкой интенсивности, без генерализованной боли — со средней и даже высокой. Хорошим способом повысить общую двигательную активность является ходьба. Ходьба с наклоном туловища вперед по приподнятой беговой дорожке или занятия с согнутой поясницей на велотренажере могут стать выходом для людей, которым некомфортно удерживать вертикальное положение тела.

Нарастающие нагрузки с отягощением, как подчеркивают эксперты ACSM, так же эффективно снижают интенсивность хронической БНЧС, как и нарастающие аэробные. Упражнения на силу и выносливость мышц туловища, а также на двигательный контроль, особенно важны, если БНЧС сопровождается нарушением координации движений. Но, как указывают авторы, на сегодня не подтверждена польза от различных локальных методик, например, от укрепления мышц живота.

При острой БНЧС с болью в нижних конечностях нужно поощрять клиента выполнять движения и упражнения, которые способствуют централизации боли, т. е. смещению ее границы из дистальных отделов конечности в проксимальные. Такой эффект, например, могут давать отжимания от пола или подтягивание коленей к груди в положении лежа на спине. Если же движения и упражнения вызывают периферилизацию симптомов, то есть распространение боли в нижние конечности, их требуется ограничить.

Кроме того, в программу рекомендуют включать упражнения на развитие подвижности в тазобедренных суставах и суставах нижних конечностей. Было показано, что при БНЧС эффективны пилатес и йога, однако пока не ясно, превосходят ли они по эффективности другие виды тренировок. Поэтому выбор упражнений в основном должен определяться предпочтениями клиента и опытом тренера.

Самые лучшие результаты дают программы тренировок, которые включают не только индивидуальный подбор упражнений, наблюдение за клиентом, учет его предпочтений, но еще и борьбу с психологическим стрессом и страхом, повышение уверенности клиента в своих силах, выработку активной стратегии преодоления боли.

Оригинал: https://www.acsm.org/education-resources/books/guidelines-exercise-testing-prescription