Миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки (МТТ), они же «мышечные узлы» — это небольшие уплотненные участки в скелетных мышцах и мышечных фасциях, являющиеся источником боли и ощущения мышечной скованности. Если таких точек много, формируется хроническое болевое расстройство — миофасциальный болевой синдром (МФБС).

С мышечными болями сталкивается огромное количество людей. К сожалению, науке пока что мало известно об этой проблеме. Как пишет Ингрэм, мышца — это «орган-сирота»: на него не претендует ни одна медицинская специальность. Как следствие, проводится мало исследований мышечных причин боли — ученые и врачи обычно концентрируют внимание на костях и суставах, а не на мышцах. Часто боли в мышцах объясняют именно проблемами с осанкой или суставами, хотя хорошо доказано, что от мышечных болей страдает большой процент здоровых людей с идеальной осанкой. И наоборот: множество людей с плохой осанкой или с больными суставами не испытывает мышечных болей.

Все это справедливо и для МТТ. Хотя наука не ставит под сомнение сам факт наличия триггерных точек, проблема до сих пор остается малоизученной. Нет ясности ни с причинами появления МТТ, ни с механизмом их формирования, ни с методами лечения. В результате при жалобах на боль врачи обычно даже не рассматривают вариант с МТТ, что приводит к ненужным обследованиям, неверной диагностике и неэффективному лечению.

Однако кое-какие научные данные по этому вопросу есть, и Ингрэм разбирает их в своей книге. Он подчеркивает, что книга не является руководством по устранению МТТ, но все же дает некоторый шанс облегчить ситуацию.

Возможные механизмы формирования

На данный момент в научной среде общепринято мнение, что МТТ — это микроспазм крошечного участка мышечной ткани, причиной которого является повреждение мышечных волокон вследствие разовой тяжелой нагрузки (особенно эксцентрической) или хронической перегрузки мышцы. Предполагаемая последовательность событий выглядит так:

• происходит механическое повреждение мышечных волокон, плюс ухудшается кровоснабжение из-за пережатия капилляров сокращенной мышцей;

• ишемия и гипоксия (недостаточное поступление крови и кислорода) усиливают повреждение ткани и вызывают ацидоз (закисление);

• в кислой среде снижается активность фермента ацетилхолинэстеразы, который отвечает за расщепление ацетилхолина — нейромедиатора нервно-мышечных синапсов; в результате уровень ацетилхолина повышается. Также при ацидозе высвобождается ряд веществ, повышающих чувствительность нейронов, и изменяется работа кислото-чувствительных ионных каналов в болевых нервных рецепторах. Кроме того, при повреждении мышечных волокон высвобождаются провоспалительные медиаторы — вещества, запускающие и поддерживающие воспаление;

• из-за высокого уровня ацетилхолина повышается активность нервно-мышечных синапсов и развивается постоянное сокращение мышечного волокна (микроспазм). Чрезмерная активность нервных рецепторов и воспаление приводят к появлению боли;

• микроспазм ухудшает кровоснабжение данного участка мышцы, что дополнительно повреждает мышечную ткань и запускает самоподдерживающийся порочный круг;

• непрерывный поток болевых сигналов приводит к сенситизации нервной системы, т. е. к повышению ее болевой чувствительности.

Не все ученые согласны с этой концепцией. Основные конкурирующие идеи выглядят так: МТТ — это чисто сенсорное нарушение, связанное только с нервной системой; это разновидность периферической невропатии, т. е. поражения периферических нервов; это иррадиация (распространение) боли из глубоких анатомических структур, например, из органов грудной и брюшной полостей.

Даже общепринятая гипотеза не имеет полностью надежных научных подтверждений. Да, в экспериментах на животных показано, что если ввести в мышцу вещество, подавляющее активность ацетилхолинэстеразы, а затем вызвать сокращение мышцы с помощью электрической стимуляции, то формируются МТТ. Также показано, что в МТТ ощутимо снижен рН среды и повышена концентрация провоспалительных веществ. Но гипотеза не объясняет ряд важных вещей — например, как формируются триггерные точки в фасциях, коже, рубцовой ткани. У остальных гипотез доказательная база еще слабее.

Симптомы

Для МТТ характерны следующие проявления:

• в мышце имеется небольшой болезненный участок, чувствительный к надавливанию;

• этот участок может прощупываться в виде твердого «узелка»;

• кроме боли, есть ощущение мышечной скованности;

• боль локальная, имеет четкий центр;

• боль в основном тупая, ноющая, глубокая (не подкожная);

• обычно нет четкой связи между болью и конкретными движениями (в отличие, например, от боли при разрыве связок);

• боль усиливается при замерзании, после тяжелой физической нагрузки, при ухудшении общего состояния здоровья (в том числе вызванного старением);

• обычно боль не постоянная, а эпизодическая, но эпизоды могут длиться долго, недели и даже месяцы;

• изредка МТТ может смещаться в ту или иную сторону;

• у боли нет явной причины (например, травмы);

• массаж, стретчинг, горячая ванна приносят заметное облегчение, но только временное.

Если нет явных причин боли и есть более половины из перечисленных симптомов, то вполне вероятно, что мышечная боль вызвана именно МТТ. Чаще всего от этой проблемы страдают мышцы шеи, плеч, спины, ягодиц.

Также есть ряд симптомов, которые указывают, что мышечная боль, скорее всего, вызвана не МТТ, а другими причинами:

• боль очень сильная;

• разлитая, без четкого центра;

• ощущается не в основной части мышцы, а в месте ее прикрепления к кости, или же в расположенном рядом суставе;

• боль четко связана с конкретными движениями;

• есть парестезии — нарушения чувствительности: онемение, покалывание, «мурашки» по коже;

• есть другие боли — например, в животе;

• есть ощущение общей слабости и недомогания, повышенная температура.

Из других причин, вызывающих мышечные боли, стоит упомянуть микротравмы, иррадиирующую боль при артритах и артрозах, побочные эффекты некоторых лекарств, дефицит витамина D, нарушения сна, инфекционные заболевания, а также инфламэйджинг (от английского inflammation — воспаление, и aging — старение) — скрытое системное воспаление, развивающееся в пожилом возрасте. Правда, нужно учитывать, что МТТ и эти проблемы могут сочетаться.

Иррадиация боли при МТТ. Часто боль ощущается совсем не в том месте, где находится триггерная точка. Ингрэм приводит такие примеры из научных исследований и собственного опыта:

• МТТ в мышцах головы и шеи вносят вклад в головные боли, включая мигрени. Правда, пока не ясно, являются ли здесь МТТ первопричиной — или же (через сенсибилизацию нервной системы) следствием, которое в дальнейшем усугубляет головную боль;

• состояния, причиной которых обычно считают усталостные травмы, на самом деле могут быть обусловлены МТТ. Например, при шинсплинте (он же медиальный большеберцовый стресс-синдром, он же «синдром расколотой голени») проблема может быть связана не с перегрузкой мышц голени, а с МТТ в передней большеберцовой мышце;

• при синдроме запястного канала (карпальный туннельный синдром) причиной также считается перегрузка кисти. Но есть данные, что часто дело в МТТ в подлопаточной мышце;

• МТТ в надостной мышце, расположенной по задней стороне лопатки, может вызывать боль в передней части дельтовидной мышцы, которую нередко принимают за симптом артрита плечевого сустава или бурсита;

• боли в ягодице и ноге иногда вызваны не пояснично-крестцовым радикулитом (ущемлением корешков спинномозговых нервов), а МТТ в грушевидной или других ягодичных мышцах. А причиной боли в пояснице и крестцово-подвздошном суставе может быть МТТ в большой ягодичной мышце;

• зубная боль, хроническая боль в челюсти и в ушах, звон в ушах, головокружение могут быть проявлениями МТТ в мышцах головы, шеи и плечевого пояса;

• боль или ощущение кома в горле часто связаны с МТТ в мышцах данной области;

• боль в нижней правой четверти живота, характерная для аппендицита, иногда вызвана МТТ, расположенными по наружному краю прямой мышцы живота. Боли в животе могут вызывать МТТ и в других мышцах, например, в подвздошно-поясничной;

• боль в левой половине груди и левой руке, которую легко принять за симптомы стенокардии, бывает обусловлена МТТ в большой грудной мышце;

• многочисленные МТТ, т. е. миофасциальный болевой синдром, возможно, являются начальной стадией фибромиалгии — заболевания с неизвестной причиной, для которого характерны разлитые мышечные боли по всему телу, быстрая утомляемость, нарушения памяти и концентрации внимания.

При таком разнообразии болевых симптомов неудивительно, что МТТ и МФБС называют «великими имитаторами» других патологий. Поэтому если не удается выявить причину боли, стоит рассмотреть вариант с МТТ.

​Лечение

Для борьбы с МТТ используют множество методов:

• растирания, самомассаж, ручной и баночный массаж;

• механическую вибрацию;

• электростимуляцию;

• ультразвук;

• термопроцедуры;

• «сухое» иглоукалывание с использованием обычных шприцов или акупунктурных игл;

• инъекции анестетиков, стероидов и ботулотоксина;

• миофасциальный релиз;

• стретчинг, в том числе с подключением метода PNF (проприоцептивного нервно-мышечного облегчения);

• физические упражнения.

Но результаты исследований всех этих методик не впечатляют. Например, один из самых популярных методов — сухое иглоукалывание, но систематический обзор с метаанализом 2009 года показал, что по эффективности оно не отличается от плацебо; в эксперименте 2020 года его результативность тоже не удалось подтвердить. В систематическом обзоре 2019 года сухое иглоукалывание и баночный массаж также не отличались от плацебо; правда, были найдены умеренные доказательства эффективности мануальной терапии.

В целом, как пишет Ингрэм, методы терапии МТТ нельзя назвать надежными: пока что они скорее экспериментальные, часто дают только временное облегчение, а нередко вообще заканчиваются неудачей. Поэтому если врач или массажист говорит, что может на 100% гарантировать излечение, то от такого «специалиста» лучше держаться подальше.

Однако есть и хорошая новость. Да, пока нет полной уверенности, что МТТ является мышечным микроспазмом. Но, по мнению Ингрэма, имеющихся доказательств достаточно, чтобы рекомендовать в первую очередь попробовать массаж и самомассаж. Плюсы этих методов — доступность и безопасность. Кроме того, есть ряд научных данных в пользу их эффективности (например, при МТТ в шее). Хотя эти методы срабатывают не всегда, множеству людей они приносят облегчение, а порой полностью избавляют от боли. Иногда эффект проявляется буквально после одной процедуры, но особо надеяться на это не стоит: лучше настраиваться на длительный процесс. Ингрэм подчеркивает, что при симптомах, характерных для МТТ, нужно искать массажиста или мануального терапевта, который будет заниматься именно мышцами, а не «исправлять» осанку или другие скелетные асимметрии.

В случае сильной боли, не поддающейся никаким щадящим методам, стоит попробовать инъекционные методики. Обычно их предлагают специализированные клиники по лечению боли.

Также (особенно в тяжелых случаях) очень важно работать над улучшением общего физического и психического самочувствия. Есть надежные научные доказательства, что умеренные физические нагрузки, снижение уровня стресса, здоровый сон и т. д. уменьшают выраженность большинства болевых синдромов.