Работает ли мануальная терапия позвоночника?

Краткое содержание статьи

Идея «корректировки» позвоночника относится ко множеству различных процедур мануальной терапии, которые включают в себя сдвиги позвонков, щелчки ими и другие манипуляции. Общее название этих методов лечения — мануальная терапия позвоночника (МТП). Мнения экспертов по поводу МТП сильно разнятся, причем некоторые выражают максимальную озабоченность и скептицизм. Происхождение МТП сомнительно, ее польза в лучшем случае незначительна, а риски — хотя и невысокие, но серьезные, — включают даже паралич и смерть в случае применения МТП к суставам шеи.

Несмотря на все разногласия, никогда не проводилось достаточно качественных научных исследований, чтобы определить, является ли МТП эффективной или хотя бы безопасной. Результаты научных обзоров либо полностью обескураживающие, либо едва обнадеживающие. Грубо говоря, МТП вряд ли может быть очень эффективной.

Но щелчки позвонками — это то, чего жаждут люди, и большинство врачей считают, что некоторые формы МТП могут быть иногда полезны некоторым пациентам. Почти нет сомнений в том, что в МТП есть что-то терапевтически интересное, по крайней мере для некоторых пациентов.

Обзор наиболее важных / интересных научных данных о МТП

Хотя ниже я буду обсуждать много других исследований, представленные здесь обзоры более или менее отвечают на вопрос в заголовке: для большинства людей в большинстве случаев МТП работает плохо (если вообще работает). Вероятно, есть исключения для определенных типов пациентов (которые чрезвычайно трудно идентифицировать), но в среднем результаты совершенно неутешительны.

• Кокрейн говорит: нет! Кокрейновское сотрудничество делает лучшие в своем роде обзоры и метаанализы, и в данном случае оно пришло к выводу, что «МТП не более эффективна для пациентов с острой болью в пояснице», чем ложные процедуры и плацебо [1].

• Не лучше, чем ибупрофен… и еще побочные эффекты! Paige с соавторами сообщили лишь о незначительных преимуществах, в лучшем случае на один балл по 10-балльной шкале [2]. Хотя сторонники МTП странным образом продвигают это исследование как положительное, на самом деле это не так: они просто пытаются сделать «сладкий лимонад из кислых научных лимонов». В лучшем случае здесь лишь робкая похвала МТП [3], сопоставимая с эффектом от применения ибупрофена. И это еще не все! Авторы также выявили множество побочных эффектов лечения — не очень значительных, но кто хочет тратить время и деньги на корректировки позвоночника, чтобы получить еще больше боли? [4]

• Так же неэффективно, как и все остальное. Вопреки надеждам авторов, сравнение МТП с другими методами лечения, проведенное в 2019 году, показало, что МТП не хуже других неэффективных методов [5]. Они попытались преподнести это как хорошую новость, но в такой вывод могли поверить разве что любящие родители исследователей.

• Выбери сустав (да, любой). На основе широкого научного консенсуса появились новые данные, подрывающие веру в МТП. Например, обзор 2021 года показал, что на результаты МТП не влияет выбор сустава для манипуляции [6]. Если не имеет значения, какой сустав вы «корректируете», то не имеет значения и то, корректируете ли вы суставы вообще. Эти данные порицают саму концепцию МТП и поклоняющихся ей практиков. Но это всего лишь «вишенка на торте», подтверждающая те плохие новости, которые нам уже известны.

• Выбери метод (да, любой). Если МТП эффективна, то должен иметь значение выбор конкретной методики. Но обзор 2025 года показал, что не имеет значения, как манипулировать позвоночником: «Ни одна из процедур МТП не превосходила другие с точки зрения облегчения боли». Это согласуется с тем, что действующим ингредиентом является общая забота о пациенте, а не само воздействие на позвоночник. Хотя этот результат, возможно, основан на недостаточных данных, он тоже против МТП [7].

Если бы было можно сообщить хорошие новости о МТП, они были бы в этих обзорах. Но это не так, и думающим людям хватит информации, чтобы закрыть эту тему.

Разумеется, у меня она не будет закрыта. Исторически мануальная терапия позвоночника при острой боли в пояснице рекламировалась как лучший пример доказательной медицины и регулярно предлагалась профессиональными хиропрактиками, и они не собираются останавливаться только потому, что фактические научные данные противоречат этому прибыльному убеждению. Даже многие ярые критики хиропрактики продолжают повторять это — или, по крайней мере, не обращают на это внимания, сосредоточившись на более вопиющих проблемах данной профессии. Но другие указывают, что даже это «наилучшее» применение МТП дает настолько незначительные результаты, что его трудно считать эффективным.

Хиропрактик сказал, все дело в том, что к верху моей шеи крепится голова.
Это распространенная проблема?

Из сборника «Невероятные вещи, сказанные хиропрактиками», 
составленного доктором Ворчуном

Мануальная терапия позвоночника — дело очень запутанное

Идея «корректировки» позвоночника относится ко многим сходным, но все же разным мануальным (ручным) методам лечения: суставы позвоночника могут сдвигать, вытягивать, вправлять, простукивать и т. д. Общее название для этих методов лечения — мануальная терапия позвоночника, или МТП. Мнения экспертов по поводу МТП широко разнятся, причем некоторые эксперты — известные врачи и ученые-медики — выражают максимально сильную озабоченность и скептицизм. Происхождение МТП из хиропрактики делает его сомнительным, ее польза явно незначительна, а риски серьезны (включая паралич и даже смерть при манипуляциях с шеей).

Существует «недостаток данных о благотворном воздействии мануальной терапии 
шейного отдела позвоночника» и «реальная вероятность катастрофических
побочных эффектов». Так говорит наука.

Dr. Harriet Hall, ScienceBasedMedicine.org, Aug 31, 2010

Хотя для кого-то это спорно, но научные данные оказались достаточно ясны, чтобы в 2010 году крупная американская страховая компания отказалась оплачивать мануальную терапию шейного отдела позвоночника [8]. Было проведено мало высококачественных научных исследований, чтобы определить, действительно ли мануальная терапия работает, но те немногие, которые существуют, крайне неутешительны. Основные обзоры научной литературы, опубликованные в последние годы, пришли к невпечатляющим выводам.

Таким образом, МПТ не проходит тест «Впечатли меня» — она может сработать, но не может сработать достаточно хорошо. Эффективная же терапия должна без проблем проходить объективные тесты на «отлично».

И все же щелчки и хруст позвонков — это ощущение, которое люди жаждут испытать. Я один из них! И большинство клиницистов — включая меня самого и таких серьезных скептиков, как доктор Хомола, — считают, что некоторые формы МТП в некоторых случаях могут быть полезны некоторым пациентам. Почти нет сомнений в том, что в МТП есть что-то, представляющее терапевтический интерес. В редких случаях, связанных с суставными спайками, механической «блокировкой» и потерей подвижности, соответствующие манипуляции имеют очевидное значение — это и является основной причиной, по которой физиотерапевты выполняют манипуляции с позвоночником.

Это сложная картина, которая еще более усложняется запутанным понятием «подвывих». Данная концепция хиропрактики, обозначающая некоторую дисфункцию позвоночного сустава, имеет много оттенков значения — слишком много! Определение раз за разом расширялось до абсурда, выходя за пределы позвоночника и включая любой вредный «дисбаланс или искажение» в любой части тела [9]. И поэтому многие хиропрактики по-прежнему придают большое значение подвывихам и «используют манипуляции с позвоночником для лечения заболеваний внутренних органов» [10],  даже если у пациента нет никаких симптомов! [11] Концепция подвывихов в хиропрактике уже много десятилетий пользуется популярностью и вызывает споры, но так и не завоевала уважения в медицинском сообществе [12, 13]. И проблема МТП как раз в том, что она основана на такой неоднозначной концепции.

Возможно, термин «подвывих» имеет слишком много значений, чтобы его можно было использовать.

Даже если отбросить все сомнения относительно качества теории, все равно нет ни малейших научных доказательств того, что какая-либо дисфункция позвоночных суставов — как бы ее ни определяли — имеет какое-либо значение для общего состояния здоровья. За более чем сто лет ничего подобного не было доказано [14]. Так существуют ли вообще подвывихи позвонков? И даже если да, могут ли они вызвать какие-либо серьезные или несерьезные проблемы? И насколько серьезно хиропрактики относятся ко всему этому? Я отвечу на эти вопросы в следующих разделах.

Эта статья вдохновлена работами доктора Самюэля Хомолы, хиропрактика, которого я часто цитирую. Он блестяще освещает эту тему в своей статье 2006 года «Могут ли хиропрактики и мануальные терапевты, придерживающиеся доказательной медицины, работать вместе?» Д-р Хомола рассказывает все достаточно точно и исчерпывающе, не теряя при этом дружелюбного тона. Статья доступна бесплатно по этой ссылке. Для простых пациентов она немного сложна, но будет полезна всем, кто действительно хочет разобраться в вопросе.

Еще одно отличное введение в работы д-ра Хомолы — его недавняя статья «Хиропрактические подвывихи позвонков».

Также я настоятельно рекомендую его книгу 1998 года для тех, кто заботится о своем здоровье: «Inside Chiropractic: A patient’s guide». Она актуальна и по сей день.

Вернемся в реальный мир: существуют ли вообще хиропрактические «подвывихи»?

Механика суставов и неврология — это безумно сложные вещи, и когда эта сложная система выходит из строя, мы можем (и должны) называть это дисфункцией сустава. Хороший, безопасный, общий термин. Под него можно подсунуть практически любую теорию — почти все, что может пойти не так с позвоночными суставами, — и не слишком уйти в крайности. Нет сомнений, что боль в позвоночнике часто связана с каким-то видом «дисфункции сустава».

Или, возможно, сомнения есть? Вдруг просто кажется, что сустав нестабилен? Боль искажает представление о своем теле, наше ментальное представление о собственной анатомии. Необычная небольшая статья, опубликованная в 2008 году, продемонстрировала, что люди с болями в спине считают, что их позвонки смещены в сторону, где ощущается боль [15]. Несмотря на свою простоту, это явление крайне убедительно. Оно может быть одной из основных причин веры в смещение позвонков.

Но если это не просто искаженное ощущение, анатомическая иллюзия, а действительно какая-то дисфункция, то какого рода эта дисфункция? Хиропрактики считают, что они знают ответ, и построили на этом целую профессию: «подвывих». «Смещение». «Спина вышла из строя» [16].

Многие врачи и ученые с этим несогласны!

Хиропрактики постоянно выпячивают свой подвывих в качестве как основной причины болей в спине и шее, так и причины разных болезней и плохого здоровья в целом [17, 18]. На протяжении многих лет хиропрактическое понятие подвывиха определялось по-разному, но большинство определений подразумевают некое «смещение» позвоночных суставов, которое необходимо «корректировать», поскольку оно вызывает непропорционально большие проблемы — как боль, так и плохое самочувствие. Это зловещее определение подвывиха является одновременно самым популярным и наименее обоснованным. Хотя существуют и другие определения — менее спорные — их, вероятно, тоже не следует использовать, поскольку их слишком легко спутать с базовым определением подвывиха в хиропрактике.

В стандартной медицинской терминологии подвывих просто означает частичное травматическое смещение сустава. Связки вокруг сустава могут быть растянуты и вызывать сильную боль, тесно связанную с движением, которая постепенно угасает в течение нескольких недель, как при любом другом растяжении. Слегка вывихнутые позвонки часто сразу же возвращаются в более или менее нормальное положение, как вывихнутое плечо, которое вправляется обратно.

Хотя это не тот вид «подвывиха», о котором идет речь в этой статье, такие случаи действительно дают важную перспективу, поскольку истинный вывих может протекать бессимптомно, как это ни удивительно. Есть много случаев травм и фактического смещения позвонков, которые вызывают мало беспокойства или вообще не вызывают (или, по крайней мере, гораздо меньше, чем ожидает большинство людей). В учебном пособии по болям в пояснице я описываю одну из своих бывших пациенток, прошедшую курс массажной терапии [19], с очень серьезным вывихом поясничного отдела позвоночника, но без болей в пояснице (ко мне она обратилась из-за проблемы с ногой). Другой пациент с крайней степенью сколиоза, хотя и испытывал часто дискомфорт, в целом чувствовал себя удивительно хорошо и даже был в хорошей физической форме. Пациент, изображенный на фотографии, как сообщается в New England Journal of Medicine, не испытывал «боли, слабости или парестезии»! [20]

Травматический вывих. Для наглядности приведен пример позвоночника, который действительно «вышел из строя». Несмотря на серьезный вывих, пациент был вполне здоров. См. статью Akhaddar

В другом случае, описанном в журнале Spine, рассказывается о мужчине, у которого с рождения полностью отсутствовала часть шейного позвонка — и он также не испытывал никаких серьезных симптомов, пока однажды не упал, и его нестабильный позвоночник не сместился [21]. После этого у него появились симптомы: он испытывал сильную боль, но только боль.

Еще один забавный пример врожденной деформации или анатомической вариации — удивительный человек-сова! Такое не каждый день увидишь. Посмотрите это старое кринжовое видео с парнем, который может поворачивать шею на 180°.

Видео: мужчина поворачивает голову на 180°

Как нам к этому относиться? Это что-то большее, чем просто удивительный трюк? Я понятия не имею, как он может это делать, но могу ли я все же извлечь из этого какую-то клиническую значимость? Конечно! Многие из этих примеров серьезных повреждений и дисфункции суставов на самом деле вызывают меньше проблем, чем подвывихи позвонков, не говоря уже о более серьезных неврологических проблемах или о заболеваниях и отказе органов, которые, как предполагается, могут быть вызваны гораздо более легкими (хиропрактическими) подвывихами позвонков.

Если боль или ощущение защемления в шее или нижней части спины сопровождается «подвывихом» в любом смысле, кроме частичного вывиха, то это должно быть нечто более тонкое. Нечто, не имеющее ничего общего с травматическим вывихом, что позволяет отнести это явление к классическому подвывиху в хиропрактике.

Но существует ли вообще такое явление? Между врачами и хиропрактиками уже несколько десятилетий ведется спор о существовании или природе хиропрактических подвывихов. Многие хиропрактики по-прежнему верят в них в той или иной степени, но некоторые — нет [22]. Сэм Хомола пишет: «То, что я читал в книгах, написанных специалистами по ортопедии и физической медицине, казалось мне более логичным, чем то, чему меня учили в колледже хиропрактики. Я отверг теорию подвывихов позвонков как основу для манипуляций с позвоночником». «Can Chiropractors and Evidence-Based Manual Therapists Work Together?»

По мнению большинства врачей и ученых, а также многих хиропрактиков, этот спор давно закрыт. Они считают, что подвывихи либо не существуют вовсе, либо существуют только в клинически незначительной форме. По их мнению, хиропрактики до сих пор не могут доказать, что они способны достоверно обнаруживать предполагаемые подвывихи, не говоря уже об их лечении. Они сомневаются, что позвонок может быть в буквальном смысле «вывихнут» в клинически значимой степени, и считают, что вера в это «оставляет мануальную терапию на обочине науки и подвергает ее насмешкам со стороны научного сообщества» [23]. Эдзард Эрнст пишет: «Концепции мануальной терапии не основаны на надежных научных данных, и их терапевтическая ценность не доказана» [24].

За все годы, что о них говорят, хиропрактики так и не смогли
предоставить доказательств существования этих загадочных подвывихов,
которые видны только им. Они могут убедить своих клиентов,
но никогда не предоставляли доказательств своих утверждений людям науки.

Коллегия врачей и хирургов провинции Квебек, 1966 год, «The scientific brief against chiropractic» [25].

Вернемся в реальный мир: являются ли спинномозговые нервы источником всего здоровья и жизненной силы?

Даже если подвывихи существуют, теория подвывихов в хиропрактике сильно зависит от одной предпосылки, концептуального узкого места, через которое должна пройти вся теория: что корешки спинномозговых нервов чрезвычайно важны для вашего здоровья, и вмешательство в их работу означает ПРОБЛЕМУ.

Корешки спинномозговых нервов не соединяются с внутренними органами! Корешки — большие пучки нервов, проходящие между позвонками — передают сигналы только костно-мышечным структурам, таким как кости, мышцы и кожа. Они не передают и не получают никаких сигналов от внутренних органов [26]. Полностью перережьте один корешок — и вы парализуете что-нибудь, но не орган. Органы в основном функционируют самостоятельно. Серьезные травмы позвоночника действительно вызывают постепенный отказ органов [27], но это происходит из-за биологического стресса, вызванного травмой спинного мозга [28], а не из-за их «паралича». Более подробно см. Organ Health Does Not Depend on Spinal Nerves!

На самом деле повреждение спинномозговых корешков не может нанести человеку серьезного вреда. Наше здоровье большей частью регулируют механизмы, отличные от нервных сигналов, проходящих по спинномозговым корешкам: это другие нервы и гормоны. Распространенные проблемы с нервными корешками ограничиваются обычными симптомами, такими как боль, покалывание, онемение, слабость и т. д., а не отказом органов и заболеваниями [29]. Легкое защемление спинномозговых корешков в худшем случае означает только боль и раздражение, что, конечно, не доставляет удовольствия, но вряд ли может называться болезнью.

В любом случае, с анатомической точки зрения, позвоночные суставы физически не могут «зажимать» нервные корешки, если только нет крайней степени деформации позвоночника [30].

Некоторые хиропрактики идут дальше в теории подвывихов, чем другие, и чем дальше они идут, тем дальше уходят от науки. Большинство из них утверждают, что подвывихи ответственны как минимум за хроническую боль в пояснице.

Очень важно понимать, что незначительные различия в анатомии позвоночника являются нормальным явлением [31]. Позвонки — это не кубики Лего, каждый из которых точно такой же, как остальные — они биологические и не идеальные. Если у вас есть небольшие неровности и выпуклости на позвоночнике — которые беспокоили многих моих пациентов — не означает, что у вас «вывих». Кроме того, любые такие различия, которые слишком незначительны, чтобы их можно было легко установить, вряд ли имеют клиническое значение — и хиропрактики, когда их тестируют, обычно не могут прийти к единому мнению, какие суставы у данного пациента действительно «вывихнуты» [32]. Один хиропрактик говорит, что нужно вправить позвонок L3/4, а второй называет другой позвонок. Это не вызывает доверия к идее подвывиха.

В хиропрактической идее о подвывихе может быть доля правды, но она явно перегружена смыслами, спорна и неоднозначна: в ней слишком много нестыковок, чтобы она была полезна в клинической практике. Вместо нее я предлагаю мыслить в рамках более широкой концепции «дисфункция сустава»: это идея, что суставы позвоночника могут «вести себя неправильно», причем эта «неправильность» может быть разной. Если вам кажется, что это звучит расплывчато, вы правы. Но это нормально, потому что наука не дает оснований для уверенности в чем-либо более конкретном. Например, межпозвонковый сустав может двигаться неравномерно, а не смещаться, и это может иметь клиническое значение — но этого никто на самом деле не знает.

Таким образом, дисфункция сустава почти наверняка не сопровождается частичным вывихом, смещением и серьезным нарушением функции нервных корешков, как подразумевает традиционное определение «подвывиха». Однако многие хиропрактики в наши дни под «подвывихом» подразумевают именно это.

Действительно ли теория подвывихов в хиропрактике настолько отличается? И сколько хиропрактиков вообще в нее верит?

Мы [хиропрактики] успешно разграничили
концепцию «хиропрактический подвывих»
от концепции «ортопедический подвывих».

А. Роснер, The role of subluxation in chiropractic, 1997

Я слышал, как многие хиропрактики пренебрежительно говорили, что «большинство хиропрактиков все равно больше не верит в теорию подвывихов». Даже если они правы, это означает, что их профессия пока обременена группой людей, которые все еще верят в эту теорию. И эта группа не так уж и мала. На самом деле, она, вероятно, довольно велика и включает в себя тех, кто громко защищает первоначальную теорию; тех, кто избегает этого термина из-за общего негативного отношения к нему, но все еще в него верит; и тех, кто отвергает самые крайние версии, но находится под глубоким влиянием этой теории. Сэм Хомола: «Хотя многие хиропрактики в настоящее время отказываются от теории подвывихов позвонков, не меньшее число продолжает использовать эту теорию для обоснования лечения широкого спектра проблем со здоровьем путем «корректировки» позвоночника. Некоторые из тех, кто не использует слово «подвывих», просто заменяют его другим словом или словосочетанием, такими как «дисфункция сустава», в поддержку своего убеждения, что некое сегментарное «повреждение» позвоночника может повлиять на общее состояние здоровья».

Открыто защищающие оригинальную теорию подвывихов хиропрактики часто называют себя «истинными». Они полностью поддерживают традиционную «теорию подвывихов» более или менее в том виде, в каком она была сформулирована более ста лет назад. Они практикуют «хиропрактику, основанную на подвывихах», и они определенно считают, что хиропрактический подвывих фундаментально отличается от того, что понимает под этим врач-ортопед. Они считают, что подвывихи вызывают не только боль в спине и шее, но практически любые проблемы со здоровьем, воздействуя на корешки спинномозговых нервов.

Ортопедический подвывих, реальное смещение позвонков или механическая дисфункция
сустава, влияющая на подвижность позвоночника, не являются тем же самым, 
что загадочный бессимптомный «хиропрактический подвывих»,
который, как утверждается, вызывает заболевания,
нарушая иннервацию внутренних органов.

Хомола, Chiropractic Vertebral Subluxations: Science vs. Pseudoscience

Наглядная оценка эффективности манипуляций с позвоночником от физиотерапевта Nick Hannah

МТП: корректировки, манипуляции с позвоночником и щелканье межпозвонковыми суставами

Идея «корректировки» позвоночника относится ко множеству различных методик мануальной терапии, которые обычно используют хиропрактики, но иногда и другие специалисты [33]. Фасеточные суставы поясничного отдела мобилизуют [34], в основном сдвигая; ими хрустят, как суставами пальцев; их постукивают хиропрактическим инструментом, «активатором»; мягко растягивают, нажимают на них и так далее. Воздействие может быть интенсивным или мягким —  иногда настолько мягким, что вы едва можете почувствовать, что с вами что-то делают. Трудно описать все методы сразу, потому что их очень много.

Мануальная терапия позвоночника является чрезвычайно спорной темой отчасти из-за ее связи с теорией подвывихов, а отчасти сама по себе — безопасна ли она и работает ли? Однако МТП для суставов поясничного отдела значительно безопаснее и, следовательно, менее спорна, чем МТП для шеи. В случае шеи риски почти наверняка гораздо выше — фактически, потенциально это смертельно опасно [35], мы обсудим это далее. Вот основные причины опасаться МТП:

• Сомнительное происхождение. МТП, предоставляемая мануальными терапевтами, в значительной степени основана на идее «подвывихов», которая является весьма спорной теорией, имеющей много противоречий. В той мере, в которой МТП используется для лечения подвывихов, она может быть непродуманной, чрезмерно часто назначаемой и не подходящей пациентам.

• Незначительный эффект. МТП, вероятно, оказывает некоторое терапевтическое воздействие при болях в пояснице и шее, но оно кажется довольно ограниченным, а некоторые методы МТП, похоже, не работают вовсе. Если МТП и помогает, то, безусловно, не настолько хорошо, чтобы считаться впечатляющим и надежным способом терапии.

• Серьезные риски. МТП при болях в пояснице может напугать пациентов и ухудшить их симптомы. МТП для суставов шеи несет те же риски и дополнительную угрозу паралича или смерти.

На самом деле «корректировок» позвоночника хочет не так много людей, как можно было бы подумать. Несмотря на важность проблемы болей в спине, только около 5% населения США используют для лечения разные виды альтернативной терапии, и только около 75% из них обращаются к мануальным терапевтам [36]. МТП, проводимая физиотерапевтами, может быть более распространенной, но у меня нет по ней статистики. Тем не менее, даже небольшая часть всего населения — это очень много людей.

Может ли МТП эффективно лечить боли в шее и спине: что говорит наука?

Сэм Хомола указывает, что «существует по крайней мере 97 разных методов корректировки, основанных на бессмысленной и непроверяемой теории подвывихов позвонков» [37]. Почти сотня вариаций МТП, которые не могут мирно сосуществовать, поскольку, в как религии, истинная вера в одну из них отвергает другие. Неудивительно, что трудно научно определить, что из них работает, а что — нет. Поэтому сторонники того или иного вида МТП используют крайне удобную защиту: «Мой метод лучше, чем тот, который изучали».

В каждом опубликованном обзоре научной литературы отмечается отсутствие качественных научных данных, что не позволяет утверждать что-либо с уверенностью [38]. Даже самые многообещающие исследования имели серьезные проблемы с контролем качества [39]. И все же многие из этих исследований, пусть и не очень убедительные, дают некоторую надежду на то, что определенные виды МТП могут приносить какую-то пользу [40, 41, 42, 43, 44].

Однако большинство этих выводов сопровождаются различными оговорками и неопределенностями. Иногда даже крупные журналы публикуют работу с потрясающими результатами, но критики находят в статье настолько серьезные недостатки, что возникает вопрос, стоило ли вообще проводить исследование. Особенно примечательный пример был в начале 2011 года [45]. Нил О'Коннелл: «Электронное письмо от представителей отрасли было восторженным. С приподнятым настроением, с капслоком и восклицательными знаками в нем провозглашалось: «ВСЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ ОБ ЭТОМ ИССЛЕДОВАНИИ!»

Или нет? Г-н О'Коннелл легко выявил многочисленные серьезные проблемы данного исследования в статье для Body In Mind: «Конечно, возможно, что результаты работы точны и манипуляции с позвоночником для поддержания здоровья действительно эффективны, но перечисленные проблемы затрудняют оценку. Вывод этого одного исследования по болям в спине может показаться воодушевляющим, и я понимаю, почему в электронном письме было столько энтузиазма. Но, сосредоточившись на одной конкретной «вишенке на торте», которая кажется такой «спелой и сочной», мы можем упустить из виду общую картину. И всегда есть вероятность, что самые «вкусные вишни» содержат несколько искусственных «подсластителей». Лично я бы пока воздержался от использования заглавных букв».

Вот и все, что касается этого ажиотажа.

И, конечно, некоторые исследования, причем более качественные, дали отрицательные результаты. Например, в 1998 году Дэниел Черкин (совместно с экспертом по болям в спине Ричардом Дейо) опубликовал в New England Journal of Medicine статью, в которой показал, что в долгосрочной перспективе «пациенты, получавшие [хиропрактическое лечение], имели результаты незначительно лучше, чем пациенты, получавшие минимальное вмешательство в виде образовательной брошюры» [46]. Доктор Николай Богдук высказывает свое мнение в статье, в названии которой прямо указан его вывод: «Манипуляции с позвоночником при боли в шее не работают» [47]. Бронфорт вроде бы обнаружил положительный результат при лечении боли в шее, но признает, что «несколько учебных сеансов домашних упражнений с рекомендациями привели в большинстве случаев к аналогичным результатам» [48].

МТП конкурирует со стандартным лечением… еле-еле

Особого внимания заслуживает еще один эксперимент, поскольку в нем МТП немножко хвалят: это одно из официальных «положительных» исследований, но настолько слабо положительное, что нельзя избежать разочарования. Это все, на что способна МТП?

Осенью 2009 года в журнале Annals of the Rheumatic Diseases были опубликованы результаты достаточно хорошего тестирования МТП [49]. Исследователи взяли сто пациентов с тяжелыми случаями острой боли в пояснице и половину из них передали на лечение хиропрактикам, а другую половину — на стандартное лечение, то есть консультации и обычные обезболивающие препараты. Обратите внимание: часто утверждается, что МТП лучше всего подходит для лечения острой боли в пояснице, а не хронической, так что проблема как раз была в зоне действия хиропрактики: если в МТП есть что-то особенное, что-то даже немного впечатляющее, то она должна была показать довольно хорошие результаты в этом соревновании. На самом деле она должна была бы с легкостью победить «советы и лекарства». 

Но она не смогла. По сути, между группами не было никакой разницы. Они показали одинаковые результаты — одинаково плохие, если точнее. Все пациенты испытали то же, что испытывают практически все люди с хронической болью в спине: в течение нескольких недель их состояние медленно, но неуклонно улучшалось — примерно так же, как и без какой-либо терапии. Исследователи пришли к выводу, что «у пациентов с острой болью в пояснице МТП вряд ли приводит к значимому уменьшению боли на ранних стадиях».

Вы можете сказать: «Окей, хиропрактика оказалась не хуже лекарств, значит, она может заменить лекарства. И это хорошо!» Но используемые лекарства, принимаемые в тех количествах, в которых их принимали участники эксперимента, дешевы и безопасны. И их низкая стоимость вполне соответствовала их эффективности, которая сводилась к облегчению острых симптомов. Хиропрактическая терапия же стоит на порядок дороже и требует намного больше времени на посещение хиропрактиков.

Так что да, МТП «сработала» — но насколько хорошо? Насколько вы впечатлены результатами МТП в этом тесте? По шкале от 1 до 10?

Мануальная терапия позвоночника против мигрени

Казалось бы, мигрень не является заболеванием, которое можно было бы вылечить с помощью манипуляций с позвоночником [50],  тем не менее, люди пытались это сделать. Особенно качественное исследование 2016 года было достаточно хорошим, чтобы закрыть эту тему. (Я уверен, что на самом деле это не будет последним словом, но высококачественные исследования в области костно-мышечной медицины редки, а это исследование является особенно убедительным).

Chaibi с соавт. проверили эффективность трехмесячной регулярной мануальной терапии у более чем ста пациентов с мигренью, с последующим наблюдением в течение года [51]. Довольно тщательная работа. Пациенты были разделены на три группы: (1) МТП; (2) фиктивное лечение, состоящее из манипуляций, не имеющих отношения к проблеме; (3) контрольная группа, которая продолжала принимать стандартные лекарства и не получала никакого другого лечения. Основным критерием улучшения было количество дней в месяце с мигренью, но также учитывались продолжительность мигрени, интенсивность, индекс головной боли и потребление лекарств.

К концу эксперимента количество дней с мигренью снизилось незначительно и примерно одинаково во всех группах. Другими словами, манипуляции с позвоночником при мигрени не были лучше, чем плацебо (по любым показателям, первичным или вторичным).

Была небольшая хорошая новость для МТП: интенсивность мигрени и индекс головной боли немного снизились. Это подчеркивают хиропрактики, стремящиеся извлечь из данного исследования хоть какие-то положительные моменты, однако это выдергивание фактов из контекста. Эффект был небольшим и превосходил только результаты контрольной группы, но не группы плацебо.

Таким образом, ни один показатель, первичный или вторичный, не дал никаких признаков того, что МТП оказывает какое-либо значимое влияние на мигрень по сравнению с плацебо. Поэтому авторы пришли к выводу, что «эффект МТП, наблюдаемый в нашем исследовании, вероятно, обусловлен эффектом плацебо».

Официальные обзоры и экспертные мнения по поводу этой неразберихи

Итак, у нас полный хаос. Что на это могут ответить рецензенты? Уж лучше они, чем я! А я проведу вас по некоторым из их старых рецензий, а затем более подробно рассмотрю самые новые и впечатляющие.

Вернемся в 1996 год: Hurwitz с соавт. написали, что «манипуляции и мобилизация шейного отдела позвоночника, вероятно, дают по крайней мере краткосрочный эффект у некоторых пациентов с болями в шее и головными болями» [52]. Не очень восторженная оценка, но другие были еще менее восторженными. Перенесемся в 2004 год: Bronfort с соавт. заявили, что «исследований мало, и доказательства в настоящее время не являются окончательными», и что при хронической боли в шее мобилизация/манипуляции «в краткосрочной и долгосрочной перспективе обеспечивают, в лучшем случае, такое же облегчение боли, что и реабилитационные упражнения» [53]. Но в этом обзоре также был представлен невероятный клубок выводов, одни из которых были положительными, другие — отрицательными, и все они сводились к следующему: «Э-э-э, это довольно сложно, и мы не совсем уверены» [54].

В 2006 году престижный журнал Spine пришел к выводу, что корректировка шейного отдела позвоночника «не приносит пользы», если применяется в качестве единственного метода лечения [55].

Станет ли ситуация лучше, если мы посмотрим только данные по головной боли? Нет, она станет хуже: доказательств еще меньше, и они еще неутешительнее. В 2004 [56] и 2007 годах были опубликованы неокончательные научные обзоры, в которых практически не было убедительных доказательств [57], а в 2011 году в последнем заслуживающем доверия обзоре не было отмечено никаких улучшений [58]: «Существует лишь несколько РКИ, в которых проверялась эффективность манипуляций с позвоночником при лечении цервикогенных головных болей. Результаты неоднозначны, и единственное исследование, в котором учитывался эффект плацебо, не дало положительных результатов. Поэтому терапевтическая ценность этого подхода остается неопределенной».

Более подробный анализ данных о головных болях см. в Полном руководстве по хроническим головным болям напряжения.

Лучший обзор на данный момент

Хотя научные выводы явно неоднозначны и спорны из-за неточности данных, ситуация улучшается. Обычно в отношении большинства мануальных методик наблюдается досадное отсутствие доказательств, но всего через несколько лет совокупные данные по МТП наконец-то становятся более существенными. И они по-прежнему неутешительны.

В 2012 году был опубликован обновленный кокрейновский обзор по исследованиям МТП [59]. Обзоры Кокрейновского сотрудничества не являются безупречными, но пользуются хорошей репутацией и часто являются лучшими из доступных [60]. К сожалению, авторы были совсем не в восторге. В первой версии обзора они пришли к неутешительному выводу: «Нет доказательств того, что мануальная терапия позвоночника превосходит другие стандартные методы лечения пациентов с острой или хронической болью в пояснице». Однако она также не показала худших результатов и была более эффективной, чем фиктивное вмешательство. Через несколько лет, учитывая множество новых данных [61], они по-прежнему считали МТП «не лучше и не хуже» других методов лечения, что снова являлось сомнительной похвалой, потому что ни один метод лечения не доказал свою эффективность при болях в пояснице [62].

Справедливая критика этого обзора заключается в том, что в нем анализировали слишком много видов МТП для слишком разных категорий пациентов. Могли ли преимущества некоторых видов МТП быть «сглажены» этим? Что, если МТП действительно хорошо работает, когда применяется определенным способом к определенному типу пациентов, но при этом совершенно неэффективна в других случаях? Реальные преимущества в конкретных ситуациях могут исчезнуть или «сгладиться», если они смешиваются с большим количеством других сценариев, в которых терапия обречена на провал.

С другой стороны, любые действительно значимые преимущества МТП в любой ситуации должны быть очевидными и заслуживающими внимания. Они должны повышать средний показатель. Поэтому, хоть я и признаю, что скромные реальные преимущества МТП могут затеряться в крупном обзоре, я сомневаюсь, что значительные преимущества не повлияют на статистику [63]. Таким образом, мы по-прежнему остаемся с МТП, достойной слабой похвалы: технически демонстрирующей некоторую пользу, но настолько незначительную, что это на самом деле не является хорошей новостью. Как сказал Нил О'Коннелл: «Незначительный эффект манипуляции, который не достигает порога клинической значимости» [64].

Действительно — и это самое главное — мне неизвестно ни одного отдельного исследования, которое продемонстрировало бы какую-либо клинически значимую пользу. Ни одного. Если какой-либо конкретный вид МТП особенно хорошо работает для какого-либо конкретного типа пациентов, эта комбинация не изучалась ни в одном из 26 экспериментов, охваченных этим кокрейновским обзором.

И последний «гвоздь в крышку гроба»: все это подтверждается еще одним крупным обзором [65].

Для пациентов этот научный беспорядок можно свести к тому, что в целом МТП не производит особого впечатления и является скорее риском. Но все же имеются проблески надежды, что для особо отчаявшихся пациентов это может быть тем вариантом, который стоит попробовать. Хиропрактик Сэм Хомола хорошо подытожил ситуацию: «Нет однозначных доказательств того, что мануальная терапия более эффективна, чем другие формы лечения пациентов с острой или хронической болью в пояснице. Однако мануальные терапевты знают по опыту, что манипуляции с позвоночником часто более эффективны для немедленного кратковременного облегчения некоторых видов боли в спине» («Can Chiropractors and Evidence-Based Manual Therapists Work Together?»).

Это повторяет его мнение, высказанное в книге 1999 года «Inside Chiropractic: A patient’s guide»: «Многие пациенты говорили мне, что манипуляции были более эффективны [чем физиотерапевтическое лечение] в плане немедленного облегчения» [66]. Мои собственные клиенты часто сообщали о том же. Польза почти наверняка есть — для некоторых людей в некоторых случаях.

Но столь же очевидно, что МТП не творит чудес и, следовательно, полностью проваливает тест «Впечатли меня». Некоторые данные могут подтверждать эффективность МТП, но они не являются убедительными. Никто — или почти никто — не «вылечивается». После десятилетий исследований эффективность терапии должна быть совершенно очевидной и значительной. Если же она по-прежнему является предметом безнадежных споров, насколько она хороша? Это неудобный вопрос для многих сторонников альтернативных методов лечения.

Разблокировка позвонков

Бессмысленно строить догадки о том, как работает метод, если мы уже знаем, что он не работает — это аксиома научно обоснованной медицины. Хотя строить догадки — интересно. Однако если первичный предполагаемый механизм действия явно неверный, это добавляет данных в пользу того, что лечение не работает.

Итак, независимо от влияния на боль, может ли МТП улучшить функцию позвоночных суставов? Существует много идей о том, как манипуляции помогают (если помогают), но вот основная из них: механическое воздействие и/или сенсорная стимуляция якобы нормализуют движение позвоночных суставов. Это менее упрощенная версия идеи о том, что их якобы «вставляют на место», но все равно довольно упрощенная: пошевели сустав, чтобы он разблокировался! «Движение — это лекарство».

Недоказанная предпосылка заключается в том, что позвоночные суставы могут сначала блокироваться, двигаться неадекватно или ненормально — это одно из определений «подвывиха» — и, предположительно, данное состояние доставляет дискомфорт, как песчинка во рту: не обязательно серьезный, но очевидный и раздражающий, и, вероятно, со временем прогрессивно ухудшающийся. Неясно, происходит ли это с позвоночными суставами на самом деле.

А если и происходит, то, вероятно, трудно точно определить, в каких суставах это произошло. Искусство определения зажатых суставов позвоночника называется пальпацией движения, и в ходе тестирования 2015 года два специалиста с большим опытом в области этой методики не смогли прийти к единому мнению о местонахождении суставной скованности или боли у нескольких десятков пациентов [67]. Трудно манипулировать тем, чего нельзя найти.

И влияет ли МТП на движение позвоночных суставов? Обзор 2016 года отвечает: нет [68]. Есть отдельные исследования, которые показывают обратное, например, Wong с соавт. [69]. Но Aguirrebeña с соавт. приходят к выводу, что данные исследований не являются убедительными: «Доказательства не подтверждают влияние на сегментарное движение позвонков». Если изначально имеется какая-либо дисфункция движения, в данной статье делается вывод, что ее исправление маловероятно.

Но более вероятно, что эта предпосылка просто ложна, и суставы изначально не «застревают» или не «выходят из строя» в каком-либо значимом смысле. Или же это происходит настолько редко и/или у таких специфических категорий пациентов, что это явление просто не поддается обнаружению без проведения более статистически значимых исследований.

Безопасна ли мануальная терапия?

Если во время сеанса МТП вы не сломали стол (см. видео), значит, вы делаете что-то не так! Это всего лишь небольшая шутка для введения в очень серьезную тему. МТП определенно не является безопасным методом лечения. Конечно, полностью безопасных методов лечения практически не существует. Другие виды мануальной терапии также небезопасны. Половина всех видов мануальной терапии приводит к некоторым неприятным побочным эффектам [70].

Неудивительно, что практически любое воздействие на шею может вызвать проблемы — это уязвимая структура. Всегда существует риск опасного для жизни повреждения ствола головного мозга или позвоночных артерий. Это маловероятно, но в случае возникновения чрезвычайно серьезно, и я расскажу об этом отдельно в следующем разделе. В этом же разделе рассматриваются менее серьезные риски.

Все относительно. Обратите внимание, что показатели 25% и 100% являются относительными оценками риска: это риск по сравнению с отсутствием лечения, а не общая вероятность. «На 100% больше вероятность получить травму» — это то же самое, что «вероятность в 2 раза больше», что звучит плохо, очень плохо. Но здесь есть сложные математические вычисления, и все зависит от того, как на это смотреть. Практически все методы лечения сопряжены с риском! Для сравнения: «Прием аспирина даже в дозах менее 300 мг/сутки (и даже в модифицированных формах) связан с двух-трехкратным увеличением риска развития осложнений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта», т. е. кровотечения или перфорации» (BMC Medicine, Hernández-Díaz, Rodríguez, 2006). И тем не менее люди считают, что польза аспирина перевешивает риски.

Неудивительно, что манипуляции с шеей в 2 раза чаще причиняют вред, чем отсутствие манипуляций, но стоят ли они риска? Это важный вопрос, на который трудно ответить.

В 2010 году Carlesso с соавт. проанализировали научную литературу в поисках доказательств вреда МТП для шеи [71]. Они обнаружили статистически незначительную тенденцию к отрицательному результату, неопределенное число доказательств, склоняющееся в сторону плохих новостей: вероятность усиления боли в шее при МТП может быть на 25% выше, чем при отсутствии лечения или при использовании только безопасных и нейтральных методов терапии. Но те же неясные данные могут предполагать и противоположное: по мнению авторов, отсутствие четких данных является «веским доказательством того, что манипуляции или мобилизация шеи не приводят к усилению боли в шее». Спорный момент [72], но примем его к сведению. А как насчет симптомов, не связанных с болью?

Гораздо более определенно и ярко те же данные показывают, что при применении МТП пациенты на 100% чаще страдают «преходящими неврологическими симптомами», от легкого головокружения до серьезных неприятных ощущений, таких как сильное головокружение, тошнота и рвота. Типичный случай описан в статье «Что случилось с моим парикмахером?»

При интенсивном и/или неосторожном выполнении — например, при наличии недиагностированных уязвимостей — МТП может практически сразу привести к травме. Даже совершенно здоровый позвоночный сустав может получить легкую травму при достаточно сильной манипуляции с позвоночником. Большинство таких травм являются редкими и незначительными. Только чрезвычайно агрессивная МТП может повредить здоровый позвоночник, и даже в этом случае, скорее всего, это будет лишь незначительное растяжение — не тот результат, которого вы хотите, но не такая уж большая проблема и не такое уж частое явление.                           

  Вероятность травм увеличивается, когда хиропрактические манипуляции с шеей многократно 
применяются к каждому пациенту в необдуманной попытке улучшить здоровье, 
в отличие от эпизодического использования манипуляций с шеей физиотерапевтами
и другими мануальными терапевтами, которые
заботятся только о восстановлении подвижности в позвоночнике.

Хомола, Chiropractic Vertebral Subluxations: Science vs. Pseudoscience

Риски для нездорового позвоночника, очевидно, более серьезны. Большинство практикующих врачей вряд ли будут применять агрессивную МТП к позвоночнику, демонстрирующему симптомы травмы, заболевания или других уязвимостей. Однако ошибки случаются — это маловероятно, но вполне возможно.

Наиболее пугающим и вероятным примером являются разрывы артерий: они нередки, и боль может быть единственным симптомом или, по крайней мере, доминирующим, при этом другие признаки и симптомы могут быть довольно слабо выражены [73]. Боль может заставить пациентов обратиться за медицинской помощью, не имея ни малейшего представления о том, что происходит что-то серьезное. Хотя хороший мануальный терапевт в большинстве случаев не пропустит тревожные признаки, некоторые из них могут ускользнуть даже от самого компетентного специалиста, и последствия потенциально могут быть катастрофическими. Любые активные манипуляции с шеей при разрыве артерии, скорее всего, усугубят разрыв и значительно увеличат риск инсульта. Пациенту вред может быть даже не очевиден: он почувствует лишь ухудшение симптомов. Он будет думать, что у него «плохая реакция» на лечение, тогда как на самом деле ему нанесена серьезная травма.

Однако основной риск МТП является психологическим: сама идея мануальной терапии может сильно напугать пациентов, что является серьезным фактором риска развития хронических болей в шее и спине. Конечно, это не угрожает жизни, но и не является чем-то незначимым. Нервный пациент может пострадать от сеанса МТП. А нервничать пациенты могут по следующим причинам:

• они считают, что их позвоночник более хрупок и уязвим, чем на самом деле, и разговоры о «подвывихах» обычно усиливают эту тревогу;

• идея корректировки позвоночника беспокоит их сама по себе — многих людей пугает идея похрустеть позвонками [74].

Сочетание этих факторов — острая боль, незначительная потенциальная польза от лечения, высокий риск вреда, страх перед повреждением хрупкого позвоночника, страх перед лечением — является просто рецептом для создания проблем. И поэтому, хотя многие клиенты сообщают, что исцелились благодаря хиропрактическому лечению (иногда даже приходя в мой кабинет и все еще страдая от серьезных симптомов), многие также сообщают, что были «разрушены» хиропрактическим лечением, которое они сочли слишком интенсивным, пугающим и болезненным.

Эта печальная ситуация может еще более усугубиться реакцией терапевта, который использует негативную реакцию как доказательство глубокой структурной нестабильности позвоночника и как оправдание для гораздо более интенсивного лечения. Люди, как правило, выходят из таких ситуаций в отчаянии, убежденные в том, что они слабы, больны и нуждаются в регулярных мануальных терапевтических процедурах до конца своих дней. Довольно трагично, что один неудачный день может убедить людей в том, что у них действительно «плохая спина», которая требует регулярного лечения почти всю жизнь.

Еще один неожиданный риск заключается в том, что мануальные терапевты могут порекомендовать МТП для шеи, даже если симптомы проявляются только в пояснице [75]. А, как упоминалось выше, корректировка шеи может быть сопряжена со значительным риском. И большинство мануальных терапевтов не информируют своих пациентов об этом риске [76]. Давайте разберем эту тему.

МТП для шеи может привести к увечьям и смерти

Даже мытье волос может привести к инвалидности и смерти! «Синдром салона красоты» встречается нечасто, но все же достаточно часто, чтобы быть хорошо задокументированным: это инсульт, вызванный длительным переразгибанием шеи во время мытья головы.

МТП, похоже, способна делать то же самое. Она может вызвать инсульт в результате разрыва тонких кровеносных сосудов в шее или повреждение ствола мозга у людей с невыявленной нестабильностью верхнего отдела позвоночника (атланто-аксиальная нестабильность, ААН). Возможны и другие травмы, в том числе явные повреждения здоровых тканей, как, вероятно, произошло с Джейсоном Дэвидсоном, позвоночник которого был серьезно поврежден физиотерапевтом, который применил «значительную» силу при манипуляциях с его шеей, даже после того, как его попросили прекратить. Это явно некомпетентное лечение вызвало «тяжелую острую травму межпозвонковых дисков, которая привела к прекращению кровоснабжения спинного мозга» [77]. Доказательства этого будут обсуждаться далее.

Такие опасности, безусловно, более вероятны для пациентов с тяжелыми и хроническими симптомами. Но именно эти пациенты наиболее склонны отчаянно пробовать самые разные варианты лечения, включая более агрессивные и частые корректировки шеи.

Это нагнетание паники? Надеюсь, что нет: я осознанно и осторожно делюсь тревожными новостями только в тех случаях, когда считаю, что это способствует просвещению в области общественного здравоохранения [78].

Вызывает озабоченность то, что ААН является настолько сложным состоянием, что даже значительное смещение верхнего шейного позвонка может протекать без клинических симптомов, и его практически невозможно диагностировать без специального рентгеновского исследования, которое, как правило, хиропрактики не проводят [79]. Таким образом, некоторые люди с ААН ходят без каких-либо предупреждающих симптомов, таких как головная боль, но при этом они подвержены риску тяжелого повреждения ствола мозга при проведении мануальной терапии шейного отдела позвоночника.

У пациентов с ААН также возможны менее серьезные, но крайне неприятные последствия. Легкий тычок в ствол мозга не приведет к смерти, но может испортить день! Я знал женщину с подтвержденным диагнозом посттравматического ААН, которую слишком грубо полечил студент-массажист, после чего она около суток страдала от сильной дезориентации, головокружения и рвоты. Вот что может сделать легкое воздействие на ствол мозга.

Невероятно, но некоторые терапевты отмахиваются от таких серьезных реакций, выдвигая абсурдную и небезопасную теорию о том, что организм просто выводит токсины, высвободившиеся во время процедуры. Трудно представить себе более глупое и безответственное объяснение серьезной ошибки в лечении. Эмоционально убедительный пример такой опасной некомпетентности можно найти в статье «Что случилось с моим парикмахером?»

Описанные риски — как и все остальное, что касается МТП, — вызывают споры. Доказательства найти трудно. Выше мы обсудили исследование Carlesso с соавт., в котором приводятся явные доказательства того, что при МТП вероятность развития легких и средней тяжести неврологических побочных эффектов более чем в два раза выше, чем при других методах лечения шеи. Однако они не нашли неопровержимых фактов, которые доказали бы, что корректировка шеи может привести к смерти. Фактически, они даже не попытались рассчитать относительный риск: данные просто не позволили этого сделать. Но это не означает, что такого явления не существует [80].

Учитывая относительно незначительные преимущества и высокую опасность, возникает вопрос: является ли риск приемлемым? Этот вопрос служит предметом ожесточенных споров на протяжении многих лет, причем хиропрактики постоянно находятся в обороне [81], но даже такие авторитетные источники, как печально известная статья Кэссиди, плохо им помогает [82]. Авторитетные эксперты продолжают публиковать доказательства того, что опасения по этому вопросу оправданы. Например, в последние годы журнал Physical Therapy пришел к выводу: «Научная литература не демонстрирует, что преимущества манипуляций с шейным отделом позвоночника перевешивают риски» [83], а журнал Spine — к выводу, что «побочные реакции на хиропрактическое лечение болей в шее являются распространенным явлением» [84].

Пользу лечения необходимо сопоставлять с потенциальным вредом. Группа канадских неврологов ставит вопрос так: «Стоит ли головная боль вашей жизни?» Их опасения изложены в подробном документе «Обращение канадских неврологов к канадской общественности о возможных тяжелых и смертельных последствиях манипуляций с шеей для нервной системы» [85].

Даже самые серьезные риски, связанные с лечением, необязательно являются неприемлемыми. Ведь, например, вероятность погибнуть в ДТП по дороге в химчистку гораздо выше. Для пациентов с хронической болью в шее риски могут быть приемлемыми — но только если имеются основания полагать, что лечение действительно способно помочь. Некоторые случаи боли и спазмов в шее чрезвычайно тяжелы, и такие пациенты могут счесть, что терять им нечего.

К сожалению, обоснование и научные доказательства, подтверждающие эффективность МТП при болях в шее, являются недостаточными, а некоторые методы МТП практически наверняка бесполезны. Для хиропрактиков, придерживающихся традиционных взглядов (а это большинство), основная цель МТП заключается в лечении «подвывихов», которые, как мы уже обсуждали, являются настолько спорной концепцией, что многие хиропрактики сами ее отвергают. Если МТП в основном предназначена для лечения проблемы, которая плохо определена (в лучшем случае вызывает большие споры, а может быть, и вовсе не существует), то насколько она может быть эффективной?

Лечение небезопасно, даже если оно вредит только уязвимым группам населения.

В дискуссии в социальных сетях появилось пугающее утверждение: «Если побочный эффект лечения был серьезным только потому, что у пациента была редкая уязвимость, то проблема заключалась в уязвимости, а не в лечении».

Нет! Это так не работает. Подобное отношение не редкость, но редко его выражают так смело, с таким откровенным пренебрежением к уязвимым людям. Да, большинство побочных эффектов проявляются лишь у части уязвимых людей настолько сильно, чтобы вызвать реальные проблемы. Такова их природа. Но это не означает, что мы должны сказать: «О, это рискованное лечение безопасно, потому что оно вредит лишь некоторым несчастным слабакам. Жаль их!»

Какое лечение в ортопедии и мануальной терапии пытаются представить безопасным, потому что оно причиняет боль «только уязвимым»? Подсказка: это лечение, которое десятилетиями защищают одни и те же преданные апологеты, не выносящие ни одного слова критики в его адрес.

Ответ: мануальная терапия шеи.

Неэффективные варианты МТП

Существуют методы МТП, которые являются особенно странными. По мнению доктора Хомолы, ответственная хиропрактическая терапия болей в спине должна в основном ограничиваться мобилизацией (увеличением подвижности) поясничных межпозвонковых суставов. Однако существует множество других методов, и некоторые из них являются особенно нетрадиционными.

Хороший пример — широкое использование «активатора»: небольшого инструмента, которым мягко постукивают по коже и мышцам над суставом. Обоснование использования активатора очень слабое, и нет никаких достоверных доказательств того, что он действительно что-то делает — он практически не изучен, и особых причин для его изучения нет. Это просто не лучшая идея!

Учитывая, что даже стандартная МТП не творит чудес, нужно скептически относиться к малоизвестным ее разновидностям, особенно к «мягким», которые, похоже, практически не дают никакого эффекта.

Почесать недосягаемое место: почему хруст суставов доставляет удовольствие и, возможно, облегчает боль

Вот снова цитата из доктора Хомола, по-прежнему отстаивающего мануальную терапию так хорошо, как это только возможно, в статье 2015 года [86]: «Удовлетворенность пациентов в сочетании с возможными преимуществами манипуляций с позвоночником является достаточным основанием для включения МТП в арсенал любого терапевта или практикующего врача, занимающегося лечением болей в спине. По моим наблюдениям, такие манипуляции могут быть более эффективными, чем большинство форм физического лечения, в обеспечении сильного, хотя и временного, облегчения болей в спине механического типа. Хотя острая боль в спине обычно ослабевает сама по себе, симптоматическое облегчение, обеспечиваемое манипуляциями с позвоночником, может быть желанным эффектом».

Я думаю, что в основном все зависит от того, насколько приятны ощущения. Похоже, есть некоторое пересечение между «облегчением симптомов» и просто приятными ощущениями. А щелканье и хруст в суставах могут быть просто великолепными. Я знаю это, потому что зависим от щелканья суставами, как наркоман: многие из моих суставов легко (часто спонтанно) и приятно щелкают. Мне так же трудно представить жизнь без щелканья суставов, как жизнь без почесывания спины.

Многие люди получают облегчение от этих небольших «корректировок» позвоночника. Это примерно как почесать недосягаемое место. Почему хруст и щелчки в суставах доставляют такое удовольствие? Если МТП работает, то почему, и связано ли это с подобными ощущениями?

Щелчки суставами vs манипуляций: щелчки и хруст, вероятно, не являются обязательным эффектом МТП, и многие манипуляции проводятся без намерения щелкнуть позвонками. Иногда фасеточные суставы щелкают, а иногда — нет. После щелчка они, как правило, не щелкают в течение некоторого времени (это явление известно как «перезарядка»), но МТП можно продолжать, т. к. цель МТП — стимулировать сустав, а не щелкать им.

Что бы вам ни говорили раньше, природа щелканья суставов до конца не изучена [87]. Это явление относится к категории незначимых загадок, на исследование которых просто нет финансирования, и, скорее всего, оно останется неразгаданным еще долгое время.

Мы знаем, что при щелканье суставов происходит небольшое увеличение амплитуды движения. Щелчки возникают при достижении пределов амплитуды. Когда происходит щелчок, амплитуда немного увеличивается.

И мы также знаем, что хруст можно не только услышать, но и почувствовать. Иногда это даже болезненно [89].

Скептический взгляд на щелчки/МТП заключается в том, что это взрыв новых сенсорных ощущений, который имеет кратковременный незначительный эффект, напоминающий тот, когда вы наконец-то можете размять ноги после долгого полета или почесать зудящее место. Когда вам действительно хочется пошевелиться, когда вы чувствуете скованность, даже небольшое дополнительное движение суставов может быть очень приятным. «Лучше, чем ничего».

Эта интерпретация часто носит несколько уничижительный и пренебрежительный характер. Суть в том, что эффект заключается лишь в изменении ощущений в суставе, а не в изменении его функционирования или состояния тканей. Но я не хотел бы жить без возможности почесаться! Поскольку живые системы, похоже, процветают благодаря сенсорным стимулам и страдают без них, чувство облегчения может быть для нас весьма важным. А то, как ощущаются суставы, может иметь отношение к тому, как они работают. Хотя Aguirrebeña с соавт. не считают, что МТП изменяет движение суставов, они пришли к выводу, что существуют доказательства обезболивающего эффекта и «улучшения функции мышц» после манипуляций [89].

«Чесание зудящего места» может объяснить чувство удовлетворения, о котором говорят многие люди, но оно не обещает ничего особенного. Облегчение обычно длится недолго, и вскоре вам нужно «почесаться» снова — это известная проблема МТП [90].

Это, вероятно, также объясняет еще одну распространенную проблему МТП: почему результаты так разнятся. То, как нервная система реагирует на новые сенсорные стимулы, зависит от многих факторов. Некоторые люди — по крайней мере, в некоторых случаях — способны наслаждаться такими ощущениями и «использовать» их для получения терапевтического эффекта. Другие, напротив, в основном игнорируют их: они просто не производят на них особого впечатления. А третьи даже боятся их! Для того не столь уж незначительного меньшинства, которое считает щелканье суставов чем-то тревожным, щелчки/МТП будут казаться не облегчающим, а скорее горьким лекарством (в лучшем случае) или просто плохим выбором. Такой негативный психологический контекст, вероятно, более выражен в случае болей в пояснице, когда пациенты боятся проблем с позвоночником.

Возможно, щелчки меняют состояние тканей и функции сустава, но что именно меняется, неясно, и в большинстве случаев это вряд ли имеет большое значение или длится долго. Скорее всего, щелканье влияет на функцию фасеточных суставов позвоночника не больше, чем на функцию суставов пальцев рук.

Как свести риски МТП к минимуму

Чего вам почти наверняка следует избегать, так это худшего из двух возможных сценариев, при котором вы сильно рискуете ради лечения легкой боли в шее или — о ужас — вообще ради профилактики, как часто рекомендуют мануальные терапевты [91]. Не делайте этого! МТП для шеи просто не оправдана, если у вас нет проблемы, которая стоит риска.

Вот несколько рекомендаций, которые могут повысить ваши шансы на получение пользы от этого подхода и минимизировать риски. Данные, опубликованные в Manual Therapy, показывают, что если манипуляции с шеей вообще помогают, то с большей вероятностью они помогут людям с перечисленными ниже признаками и симптомами [92]. Возможно, в некоторой степени это также верно и для болей в пояснице. Отметьте все, что применимо к вам:

• степень тяжести вашего заболевания является легкой или средней, а не тяжелой. Да, это противоречит тому, что я говорил выше [93];

• боль в шее ощущается с обеих сторон, постоянно или время от времени;

• ощущения в шее улучшаются при движении и упражнениях;

• вы не сидите в кресле более 5 часов в день;

• наклонять голову назад не составляет труда;

• у вас нет острых, стреляющих болей в руках.

И вот еще несколько моих собственных рекомендаций по безопасности:

• Избегайте корректировок шейного отдела, если у вас случались тошнота и/или рвота, связанные с болью в шее или движениями шеи. Имейте в виду, что не все физиотерапевты распознают эти симптомы как тревожные признаки!

• Избегайте чрезмерно интенсивного лечения. Сильное воздействие на шею может быть опасным, а слабое — бесполезным. Очевидно, что более мягкое лечение приносит меньше вреда (за исключением, возможно, вашего кошелька).

• Избегайте чрезмерного количества сеансов [94]. Если вы видите, что мануальный терапевт или другой медицинский работник хочет назначить вам очень длительную регулярную терапию, найдите другого специалиста, который сможет вам помочь.

• Избегайте рационализации побочных эффектов. Если мобилизация или манипуляции с шеей вам помогают, вы не должны испытывать никаких серьезных побочных эффектов — в худшем случае, небольшую болезненность или легкое усиление симптомов. Избегайте врачей, которые пытаются объяснить значительные побочные эффекты, например тем, что «это просто вывод токсинов».

• Доверьтесь своим инстинктам! Многие чувствуют себя некомфортно при одной только мысли о корректировке шеи. Это беспокойство может быть мудрым голосом вашего тела (хотя может и не быть, но подумать об этом стоит).

• Разузнайте больше о возможности лечения шеи путем корректировки грудного отдела позвоночника. Корректировка грудного отдела способна помочь при болях в шее [95], но выглядит более безопасной, потому что почти наверняка и является более безопасной. Ее особенно стоит рассмотреть, если корректировка шеи вас беспокоит.

Если выяснилось, что корректировка шейного отдела позвоночника вам помогает, постарайтесь найти мануального терапевта, которому вы доверяете, и установите с ним долгосрочные отношения, чтобы быть уверенным, что большинство обсуждавшихся здесь рисков будет устранено. «Хорошие мануальные терапевты, чья деятельность основана на научных данных, которые не поддерживают теорию подвывихов позвонков и используют манипуляции правильно, могут предложить ценные услуги», — пишет Сэм Хомола. — «К сожалению, найти таких мануальных терапевтов нелегко».