Внутренний импинджмент

Однако существует еще один, менее известный тип импинджмента, внутренний, который диагностируется в таких видах спорта, как бейсбол, игры с ракетками, волейбол, водное поло и т. д. Как и внешний импинджмент, этот диагноз также принято патологизировать — другими словами, диагноз считается проблемой, которую нужно исправить/вылечить. Но так ли это на самом деле? Или, как мы видели во многих других случаях, может ли внутренний импинджмент быть нормальной адаптацией, вызванной активностью, которую несправедливо обвиняют в болях и дисфункциях спортсменов? Давайте разбираться.

Представьте последний этап отведения руки перед броском, когда рука согнута и вывернута наружу (см. картинку).

Возможно, в этой фазе метательного движения большая бугристость плечевой кости соприкасается с задне-верхним краем губы гленоида.

Предполагается, что это механическое явление должно ограничивать чрезмерную внешнюю ротацию плеча. Некоторые ученые полагают, что постоянные повторения бросков из-за головы могут привести к “внутреннему соударению” губы сустава и вращательной манжеты между большой бугристостью плечевой кости и суставным краем (см. рисунок). 

Описание

Предполагается, что в результате соударения у спортсменов развиваются боль в плече, дисфункция и снижение работоспособности. Шпигль (Spiegl) описывает клиническую картину как «неспецифическую и однозначную… У большинства спортсменов наблюдаются хронические, диффузные боли в задней части плеча, которые становятся более выраженными во время действий, требующих отведения и внешней ротации».

Наиболее важно здесь то, что симптомы плеча сложны и многофакторны; но, как это часто бывает, изложение фактов, описывающее симптомы внутреннего импинджмента, часто имеет чисто механистическую природу. Мы проиллюстрировали связанные с этим проблемы и последствия подобных объяснений пациентам во второй статье серии, где описывалось, что понимание пациентом своего состояния повлияло на его готовность продолжать заниматься физическими упражнениями или физиотерапией.

Клиническое обследование обычно включает оценку внутреннего и внешнего диапазонов вращения движений, а также ортопедические тесты, такие как «признак заднего импинджмента». Если при обследовании обнаруживается явный дефицит подвижности при положительном тесте на признак заднего импинджмента (т. е. боль в задней части плеча при отведении руки на последний этап перед броском), то для оценки патологии обычно назначают рентгенологическое обследование.

Как обычно и бывает в определении проблем опорно-двигательного аппарата, симптомы относят к определенной структуре/ткани без учета сложности, многофакторности проблемы пациента. Кроме того, нельзя игнорировать тот факт, что полученное в результате рентгена изображение может быть результатом нормальной адаптации спортсмена (подробнее об этом позже) или общевозрастным, случайно обнаруженным изменением, которое абсолютно неверно определяется как симптом заболевания.

Многие клиницисты и тренеры выступают за предварительный скрининг и оценку плеча спортсменов, часто задействующих руку над головой, чтобы предотвратить подобные так называемые “травмы”, несмотря на то, что обзор 2018 года, проведенный Аскером и соавт. (Asker et al), практически не нашел подтверждений этому подходу. Авторам удалось собрать крайне мало данных по каждому из исследуемых в настоящее время факторов риска по получению травм плеча и еще меньше — по предотвращению травм среди указанной группы спортсменов. Они пришли к следующим выводам:

«Все факторы риска получения травмы плеча, связанные с видами спорта, которые требуют работы над головой, почти не имели научного обоснования и по большей части были немодифицируемыми (например, пол). Существует крайне мало доказательств в пользу эффективности мер профилактики травм в видах спорта, требующих работы над головой».

• перелом Беннета (задне-нижний глиноидный экзостоз);

• гиперподвижность переднего плечелопаточного сустава;

• гленогумеральный дефицит внутреннего вращения (GIRD);

• SLAP-повреждение задне-верхнего отдела, т.е. разрыв суставной губы, который происходит из-за механизма «отхождения», приводящего к псевдо-гиперподвижности сустава;

• неправильное положение лопатки приводит к «синдрому больной лопатки» (выраженная инферомедиальная граница повреждения лопатки, боль в области клювовидного отростка и дискинезия лопатки, которая считается синдромом чрезмерного использования, что приводит к повышенному риску возникновения SLAP-повреждений и внутреннего импинджмента. Подробнее об этом в первой статье серии о дискинезии лопатки);

• плечевая и гленоидная ретроверсия (структурный сдвиг назад).

Этот список продолжает расти по мере того, как мы изучаем такое сложное явление, основанное на восприятии боли, через структурную биомедицинскую точку зрения. Единого мнения в отношении патологоанатомических (аномальных структур) или кинезиопатологических (аномальных движений) проблем плеча, имеющих отношение к внутреннему соударению, по-прежнему нет. Шпигль и соавт. установили:

«Из-за большого количества доказательств, предполагающих различные факторы, которые могут участвовать в развитии симптомов внутреннего импинджмента и соответствующих патологических поражений, этот сложный, многофакторный процесс еще предстоит изучить более подробно. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят яснее продемонстрировать связь между различными патофизиологическими адаптациями к броскам и патологическими поражениями, наблюдаемыми у пациентов с выраженными симптомами внутреннего импинджмента».

Диагностировать в таких случаях тканевые изменения как патологию - уже сложившаяся практика упрощения этой сложной, многофакторной проблемы. Например, в исследовании Пеннока и соавт. (Pennock et al) «Отклонения в результатах МРТ плечевого сустава у игроков Малой лиги» (прим. пер. — речь идет о бейсболе) приняли участие 23 спортсмена мужского пола, у которых симптомы импинджмента не проявлялись (средний возраст игроков составил 11,4 лет). Во время исследования оценивались амплитуда движения, сила и показатели стабильности руки. После медицинского осмотра испытуемые проходили МРТ и УЗИ обоих плеч. Затем участников, которые ранее испытывали боль или получали травму, связанную с бейсболом, сравнивали с участниками без подобного опыта. Дальнейшее сравнение проводилось между игроками с отклонениями доминирующей руки, выявленных на МРТ, и игроками без отклонений.

Медицинский осмотр выявил асимметричный диапазон движений плеча между ведущей и неведущей руками (см. таблицу ниже). В частности, внутренняя ротация была на 7 градусов ниже в ведущей руке и до 10 градусов у 26% включенных в исследование игроков. Также было выявлено 5 степеней ретроторсии ведущей руки по сравнению с неведущей рукой.

^а По меньшей мере одна переменная в 2 двухсторонних таблицах, по которым вычисляется ассоциация, является константой. Значения представлены как n (% положительных), если не уточнено обратное. Н/д - не доступно.

^b Статистически достоверное отклонение ( Р<0,05).

^сЗначение Р МакНемара не может быть рассчитано.

На МРТ было выявлено 17 асимметричных отклонений плеч ведущих рук 12 игроков (52%); при этом у четырех игроков из 12 отклонения были множественными. В неведущих руках отклонения были выявлены только в двух случаях (разрывы суставной губы). В общем можно отметить, что в ведущих руках отклонения встречались в шесть раз чаще. Наиболее частыми отклонениями были:

            — отек/расширение проксимального отдела плечевого сустава (5 игроков);

            — разрыв суставной губы (4 игрока);

            — уплотнения на месте частичного разрыва ротатора (4 игрока);

            — гипертрофия капсулы акромиально-ключичного сустава (2 игрока);

            — субакромиальный бурсит (1 игрок);

            — кислотные изменения области большой бугристости (1 игрок).

Примечание: испытуемые, которые были круглогодичными игроками или спортсменами-одиночниками, имели более высокую вероятность наличия отклонений на МРТ. Игроки с одним из этих двух факторов риска имели 71%-ный шанс аномалии МРТ, а игроки с обоими факторами риска имели 100%-ный шанс аномалии МРТ.

Можно предположить, что такие результаты визуализации увеличивают риск развития симптомов в будущем, однако на сегодняшний день это не касается большинства результатов визуализации плеча. В 2018 году в статье Трэна и соавт. (Tran et al ) "Какие выявленные визуализацией патологии связаны с симптомами плеча и их персистентностью? Систематический обзор литературы" описываются некоторые данные. Авторы собрали 56 исследований и оценили данные, связывающие результаты визуализации с симптомами, а также изучили, есть ли какие-либо доказательства, подтверждающие развитие симптомов.

 Результаты статистических данных

Было недостаточно данных лонгитюдных исследований, в которых изучалась бы связь результатов визуализации и персистенции/прогрессирования симптомов с течением времени для формулирования убедительных выводов в отношении любой из этих предполагаемых патологий.

Авторы утверждают: «Структурно обусловленная боль - сложное явление. Существует вероятность, что связи между результатами визуализации и симптомами нет, а результаты визуализации должны рассматриваться как часть более широкого определения боли. Другие факторы, которые могут быть связаны с симптомами опорно-двигательного аппарата, включают возраст, пол, индекс массы тела, активность, психическое здоровье и центральную сенситизацию. Только шесть исследований были скорректированы с учетом возраста и пола при оценке взаимосвязи между болью в плече и визуализацией, и ни одно из них не было скорректировано с учетом психологических факторов. Другие корректировки включали в себя род занятий, ведущую руку и сопутствующие патологии».

Они пришли к следующему выводу: «Этот обзор показал, что увеличение разрыва [вращательной манжеты] и некоторые особенности визуализации, обнаруженные при адгезивном капсулите, могут быть связаны с проявлением симптомов. Для понимания роли визуализации в лечении боли в плече необходимы дальнейшие высококачественные, скорректированные проспективные исследования, оценивающие роль множественных патологий, выявленных путем визуализации и других внешних факторов».

Таким образом, изучив 56 исследований на эту тему, мы узнали мало нового, кроме того, что визуализация плеча, по-видимому, слабо поможет нам разобраться в симптомах, прогнозе и лечении. А, наблюдая за тенденциями в клинической практике, кажется, что она создает больше ненужных проблем, чем решает.        

Возвращаясь к вышеприведенному исследованию Пеннока, можно также утверждать, что представленные результаты визуализации на самом деле являются специфическими спортивными адаптациями, которые мы определяем как патологические, применяя к ним в отчетах по радиологии существующую биомедицинскую терминологию. Поскольку такие результаты наблюдаются уже на ранних стадиях, как у игроков Малой лиги, так и у более старших игроков (речь идет о бессимптомных случаях младших игроков), они вполне могут быть необходимыми адаптивными изменениями. Кроме того, бейсбол не единственный вид спорта, где наблюдаются бессимптомные изменения при визуализации плечевого сустава. Аналогичные исследования проведены для:

• волейболистов спорта высших достижений;

• теннисистов спорта высших достижений;

• изучение спортсменов наивысшего спортивного университетского дивизиона NCAA, которое включало волейболистов, пловцов (n=6) и гимнастов.

Также было проведено последующее пятилетнее исследование по визуализации плеча для спортсменов, которым требовалось много держать руки над головой и которые не испытывали симптомов. После пяти лет наблюдений ученые пришли к выводам: «Ни один из спортсменов, опрошенных пять лет спустя, не имел каких-либо субъективных симптомов или не нуждался в какой-либо оценке или лечении проблем, связанных с плечом, в течение периода исследования».

Так можно ли назвать отклонения, обнаруженные на МРТ, естественным течением заболевания? Шар и соавт. (Schar et al.) поставили перед собой цель ответить на этот вопрос в исследовании «Ряд результатов МРТ плечевого сустава у профессиональных спортсменов-метателей спорта высших достижений после выхода на пенсию: клиническое и рентгенологическое исследование».

Похоже, что результаты получились смешанными. Авторы разделили результаты МРТ на две отдельные группы.

Первая группа сделала первичное МРТ-сканирование плеч обеих рук; снимки были сделаны повторно через шесть лет после ухода из спорта. Вторая группа, которой не делали первоначального снимка, была набрана и прошла двустороннее МРТ плеча через 15 лет после ухода из спорта.

Результаты МРТ: протокольные неограниченные исследования выявили показатели, которые ухудшились в первой группе в период от первоначального снимка до снимка шесть лет спустя. Наиболее интересным аспектом этих результатов является то, что проблемы, по-видимому, продолжают прогрессировать в неведущих плечах, и это может быть еще одним свидетельством того, что возрастные изменения представляют разновидность нормы. Конечно, есть некоторые отклонения, которые не ухудшились — или даже, наоборот, улучшились — при повторной МРТ-визуализации.  Основываясь на этих данных, трудно сказать, имели ли данные изменения естественный ход развития. Еще более интересным является то, что диапазон движения и интенсивности боли не изменились клинически значимым образом.

О чем это нам в итоге говорит?

Мы надеемся, что лучшее понимание заставит обратить внимание на необходимость пересмотреть незыблемые в биомедицине точки зрения, которые чрезмерно сосредоточены на структурных и/или механических отклонениях. У нас мало подтверждающих данных о патоанатомической или кинезиологической причинах возникновения симптомов внутреннего импинджмента. Тем не менее, имеются качественные научные данные об эффективных способах снижения риска развития симптомов у спортсмена, которому требуется много работать руками над головой.

Вероятно, имеет смысл смягчить раннюю спортивную специализацию (вспомним данные о круглогодичных игроках в одиночном спорте, приведенные выше), особенно учитывая, что симптомы внутреннего соударения, по-видимому, являются проявлением чрезмерной травмы плеча.

Дополнительным подтверждением этой точки зрения стал недавний систематический обзор и метаанализ Белла и соавт. (Bell et al): авторы обнаружили, что спортсмены с высокой специализацией в два раза чаще получают травму от чрезмерного износа сустава по сравнению со спортсменами с низкой специализацией. Анализ также показал, что риск подобных травм поэтапно повышается с увеличением уровня специализации.

Ранняя спортивная специализация идет рука об руку с управлением нагрузкой и усталостью. Джонс и соавт. (Jones et al.) исследовали влияние тренировочной нагрузки и усталости на травмы и болезни спортсменов.

Авторы рекомендуют контролировать тренировочную нагрузку и утомляемость и менять их по мере необходимости. Усталость определяется как «снижение предматчевой / базовой психологической и физиологической функции спортсмена».

Они утверждают: «Накопление усталости может привести к перетренированности, что оказывает значительное негативное влияние на производительность».

«Тренировочная нагрузка» многофакторна и включает в себя такие переменные, как скорость воспринимаемой нагрузки (sRPE), объем, интенсивность и соотношение острой и хронической нагрузки (ACWR). Более подробный обзор углубленных исследований, посвященных взаимосвязям между тренировочной нагрузкой и травматизмом, см. в работе Экарда и соавт. (Eckard et al.).

Недавно мы записали на эту тему подкаст.

Наконец, силовая тренировка должна быть частью механизма защиты и снижения риска травматизма для таких спортсменов. Хотя полное рассмотрение этого подхода выходит за рамки данной статьи, мы рекомендуем читателям ознакомиться с некоторыми цитатами для дополнительного ознакомления.

В заключение отметим, что симптоматика внутреннего импинджмента подразумевает нетравматическое отклонение, которое основано на болевых ощущениях, имеющих мало доказательств наличия четкой структурной патологии. Результаты рентгенологической визуализации после появления симптомов, вероятнее всего представляют собой специфические для спорта адаптации, а не первопричины возникновения симптомов.

Кроме того, существует убедительная доказательная база в пользу способов смягчения развития симптомов. Однако, после проявления симптомов, следует потратить некоторое время на объяснение человеку природы боли и тому, как смягчить развитие симптомов до тех пор, пока не произойдет регрессия к среднему значению.

 Оригинал: https://www.barbellmedicine.com/blog/the-shoulder-part-iii-internal-impingement/