Больше, чем лишний вес: чем опасно ожирение и на что обращать внимание

Как излишняя жировая ткань влияет на организм

Долгое время жировую ткань воспринимали как пассивный запас энергии — нечто вроде «склада калорий», который просто увеличивает массу тела. Сегодня это представление устарело. Жировая ткань — это активный эндокринный орган, который вырабатывает гормоны, провоспалительные сигнальные молекулы, влияя на обмен веществ, аппетит, чувствительность к инсулину, состояние сосудов и работу иммунной системы [1].

Наибольшее внимание обычно уделяют висцеральной жировой ткани — той, что располагается вокруг внутренних органов. Именно она наиболее тесно связана с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это связано с тем, что висцеральный жир метаболически очень активен: он интенсивнее вовлекается в липолиз, активнее выделяет свободные жирные кислоты и провоспалительные цитокины, тем самым напрямую влияет на печень, усиливая метаболические нарушения [1].

Однако важно не упрощать картину до формулы «опасен только висцеральный жир». Подкожная жировая ткань тоже биологически активна и тоже может участвовать в хроническом воспалении, особенно если ее объем велик и ее способность безопасно «депонировать» избыток энергии исчерпана. В популярном изложении часто пишут, что воспаление подкожной жировой ткани меньше влияет на риск диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, чем воспаление висцеральной [1]. В целом это верно, но современная литература показывает, что картина может быть сложнее.

В частности, появляются данные, что у женщин вклад подкожной жировой ткани в метаболические нарушения может быть более значимым, чем у мужчин. Это важное уточнение, потому что женский организм в норме чаще накапливает жир преимущественно подкожно, особенно в глютеофеморальной области (ягодицы и верхняя часть бедер), и долгое время такой тип распределения считался относительно «метаболически более безопасным» [1].  Но новые данные показывают, что при определенных условиях и подкожная жировая ткань может становиться источником воспалительных сигналов и вносить заметный вклад в кардиометаболический риск [2]. Поэтому сегодня все чаще говорят не просто о количестве жира, а о его локализации, функциональном состоянии и воспалительной активности.

Когда жировая ткань увеличивается, ее клетки — адипоциты — гипертрофируются, а кровоснабжение ткани начинает отставать от ее роста. Возникает локальная гипоксия, усиливается стресс клеток, в ткань активнее мигрируют макрофаги и другие иммунные клетки. В ответ повышается выработка провоспалительных медиаторов, поддерживающих состояние хронического вялотекущего воспаления. Это воспаление не похоже на острый инфекционный процесс: у человека нет высокой температуры или ярких симптомов, но организм месяцами и годами живет в режиме скрытого повреждения [1]. 

Именно этот воспалительный фон считается одним из главных механизмов, через которые ожирение приводит к осложнениям. Он нарушает передачу сигнала инсулина в мышцах, печени и жировой ткани, то есть способствует развитию инсулинорезистентности. Параллельно увеличивается поток свободных жирных кислот в печень, меняется синтез липопротеинов, ухудшается функция сосудов, активируются протромботические и атерогенные механизмы. В результате жировая ткань перестает быть просто «запасом» и становится участником системного патологического процесса [1]. 

Помимо биохимических нарушений, ожирение снижает качество жизни, физическую функцию и толерантность к нагрузке — и тем самым формирует порочный круг гиподинамии: двигаться становится сложнее, движения становится меньше, состояние ухудшается. Разорвать этот круг — одна из главных задач лечения ожирения [3]. 

ВОЗ прямо связывает ожирение с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа, болезнями опорно-двигательного аппарата и рядом онкологических заболеваний [4]. 

Заболевания, связанные с ожирением

В новом алгоритме AACE 2025 приведен перечень хронических заболеваний, связанных с ожирением, которые могут быть выявлены при клинической оценке [5].

Рис. 1. Примеры хронических заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистая система несет наибольшую нагрузку при ожирении. По данным крупных эпидемиологических исследований, 67,5% смертей, связанных с высоким ИМТ, обусловлены именно сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Механизмов здесь несколько, и они действуют одновременно. Во-первых, ожирение провоцирует хорошо известные факторы риска ССЗ: дислипидемию (нарушение соотношения «хорошего» и «плохого» холестерина), артериальную гипертензию и нарушения углеводного обмена. Во-вторых, помимо опосредованного влияния, ожирение оказывает прямое структурное воздействие на сердце: жировая ткань накапливается вокруг миокарда и в перикарде, что нарушает геометрию и функцию сердечных камер.

Это приводит к целому спектру патологий: гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса, фибрилляции предсердий, повышенному риску тромбоэмболических осложнений. Хроническое воспалительное состояние дополнительно ускоряет рост атеросклеротических бляшек, сужающих просвет артерий [6].

 Рис 2. Основные причины ожирения и его последствия для сердечно‑сосудистой системы.

Сахарный диабет 2 типа

Связь ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД2) настолько устойчива, что существует даже неологизм «diabesity» — диабетоожирение. Около 80-85% людей с СД2 имеют избыточный вес или ожирение. У людей с ожирением вероятность развития СД2 почти в три раза выше, чем у людей с нормальной массой тела.

Центральный механизм — уже упомянутая инсулинорезистентность. Хроническое воспаление и избыток свободных жирных кислот из висцерального жира подавляют инсулиновые сигнальные пути в мышцах, печени и жировой ткани. Поджелудочная железа долго компенсирует это гиперпродукцией инсулина, но в итоге истощается — и развивается явный диабет с хронической гипергликемией.

Гипергликемия, в свою очередь, повреждает сосуды и нервы, что резко увеличивает риск инсульта, инфаркта, слепоты, почечной недостаточности и диабетической стопы. Получается замкнутый круг: ожирение запускает диабет, а диабет усугубляет сердечно-сосудистые и почечные риски [6].

Проблемы с дыханием и сном

Это осложнение часто недооценивается, но для специалиста по физической подготовке оно особенно практически важно. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) встречается у 56% людей с ожирением — больше, чем у каждого второго [7].

Механизм прост и одновременно коварен: избыток жировой ткани в области шеи и верхних дыхательных путей физически сужает их просвет. Во сне, когда мышцы расслаблены, этого сужения оказывается достаточно для полного или частичного коллапса дыхательных путей. Мозг, получая сигнал о нехватке кислорода, «будит» человека — тот делает вздох и засыпает снова. Это может происходить десятки и сотни раз за ночь, не оставляя следа в памяти, но полностью уничтожая качество сна [6].

Увеличение массы тела на 10% повышает индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) на 32% и связано с шестикратным увеличением риска развития апноэ средней и тяжелой степени. При этом СОАС — это не только «плохой сон»: он является независимым фактором риска артериальной гипертензии, прогрессирования сердечной недостаточности, легочной гипертензии и фибрилляции предсердий [6].

Важно для практики: хроническая сонливость, усталость и сниженная работоспособность у клиента с ожирением — это не просто «малоподвижный образ жизни». Это может быть симптомом апноэ. Человек, который не высыпается из-за ночных остановок дыхания, физически не способен  нормально тренироваться, восстанавливаться и придерживаться режима — как бы ни старался.

Опорно-двигательный аппарат

Связь ожирения с патологией опорно-двигательного аппарата реализуется через два параллельных механизма: механический и метаболический.

Механическая нагрузка

Каждый лишний килограмм массы тела создает дополнительную нагрузку на суставы нижних конечностей — причем с усилением: при ходьбе на коленный сустав приходится нагрузка, в 3-4 раза превышающая массу тела [8]. Это означает, что 10 лишних килограммов создают дополнительные 30–40 кг нагрузки на каждый шаг [9]. 

Ожирение — один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска остеоартроза коленного сустава: систематический обзор и метаанализ проспективных исследований показал, что ожирение связано с повышением риска коленного остеоартроза в 4,55 раза, а избыточная масса тела — в 2,45 раза по сравнению с нормальной массой тела [10].

Аналогичные закономерности выявлены для тазобедренного сустава и суставов кисти, хотя для них вклад механического фактора меньше [11]. Исследования также показывают устойчивую связь между ожирением и хронической болью в поясничном отделе позвоночника [12].

Снижение качества мышц

Менее очевидный, но не менее важный эффект — снижение качества мышечной ткани при ожирении. В исследовании 2020 года с участием 203 людей с ожирением (ИМТ 35–64 кг/м², возраст 18–75 лет) было показано, что 84% имели сниженное качество мышц — то есть мышечная сила относительно мышечной массы была ниже нормы. Причины — накопление жира в мышечной ткани, хроническое воспаление, анаболическая резистентность и сдвиг в распределении типов мышечных волокон [10].

Это важно понимать на практике: клиент с ожирением может иметь относительно большую мышечную массу в абсолютных цифрах, но при этом его мышцы функционируют хуже, чем у человека с нормальным весом. «Большие» мышцы — не значит «сильные» или «качественные» [13].

Саркопеническое ожирение

Отдельного внимания заслуживает саркопеническое ожирение — сочетание избытка жировой ткани со снижением мышечной массы и функции. Особенно актуально оно для пожилых клиентов. О нем мы уже писали в этой статье, и в ближайшее время посвятим отдельный материал этой теме — с разбором практических подходов к работе с такими клиентами.

Качество жизни и психологическое состояние

Психологические последствия ожирения — тема, которую по-прежнему недооценивают. Между тем связь ожирения с депрессией, тревожными расстройствами и нарушением образа тела хорошо задокументирована и имеет двусторонний характер: психические расстройства могут стимулировать поведение, способствующее набору веса (переедание, гиподинамия, нарушения сна), и, наоборот, ожирение само по себе повышает риск развития депрессии и тревоги.

Среди механизмов и факторов, связывающих ожирение с психическими расстройствами, обсуждаются хроническое воспаление, гормональные и поведенческие нарушения, расстройства сна, а также социальная стигматизация.

Люди с ожирением сталкиваются с устойчивой предвзятостью во многих сферах жизни. На рабочем месте их нередко воспринимают как ленивых, недисциплинированных и менее компетентных по сравнению с коллегами с нормальной массой тела. Стигматизация происходит и со стороны медицинских работников, что создает дополнительный психологический барьер и снижает вероятность обращения за помощью. Человек, которому однажды сказали «просто меньше ешь и больше двигайся», нередко надолго теряет доверие к системе здравоохранения [14][15].

Для специалиста по физической подготовке это имеет прямые практические следствия. Клиент с ожирением, скорее всего, уже имеет негативный опыт — насмешек, осуждения, неудачных попыток похудеть. Это влияет на мотивацию, способность принимать обратную связь, реакцию на неудачи и темп прогресса. Умение работать без стигматизации, с уважением к человеку вне зависимости от его веса — это не «мягкий навык», а профессиональная компетентность.

Репродуктивное здоровье

Влияние ожирения на репродуктивную функцию касается как женщин, так и мужчин. Хотя механизмы различаются.

У женщин

Жировая ткань активно участвует в стероидном обмене: фермент ароматаза конвертирует в нем андрогены в эстрогены, что нарушает нормальный гормональный баланс [16]. Параллельно нарушается работа оси «гипоталамус — гипофиз — яичники» (ГГЯ) через повышенные уровни лептина и изменение пульсирующей секреции ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон). Это нарушение может привести к увеличению или уменьшению частоты и амплитуды импульсов ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) [17].

Практические последствия: нарушения менструального цикла, ановуляция, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (с мая 2026 года — полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС) [18]) — наиболее распространенные расстройства у женщин репродуктивного возраста [17]. 

Кроме того, повышается риск невынашивания беременности. Ожирение снижает также эффективность вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО при ожирении требует более высоких доз препаратов, дает меньше качественных ооцитов и имеет более низкие показатели успешных беременностей [17].

Обнадеживающий факт: ряд исследований подтверждает, что модификация образа жизни и снижение веса у женщин с ожирением и ановуляцией может восстанавливать овуляцию и повышать вероятность беременности [16].

У мужчин

Ожирение снижает уровень тестостерона сразу через несколько механизмов: избыток ароматазы в жировой ткани усиленно конвертирует тестостерон в эстрадиол, повышенный лептин снижает секрецию ЛГ, ФСГ и тестостерона. Кроме того, накопление жира в надлобковой области и вокруг семенного канатика повышает тепловую нагрузку на яички, что неблагоприятно влияет на сперматогенез [18].

Метаанализ 2023 года показал, что у мужчин с избыточной массой тела по сравнению с нормальной были значимо ниже общее число сперматозоидов и их прогрессивная подвижность, а у мужчин с ожирением — еще и концентрация сперматозоидов, общее число, прогрессивная и общая подвижность, а также доля морфологически нормальных форм. Иными словами, увеличение массы тела ассоциировано с ухудшением ключевых параметров спермы, а ожирение следует рассматривать как значимый неинфекционный фактор риска мужской инфертильности [20].

В методических рекомендациях Минздрава РФ по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья (2026) учитываются антропометрические и метаболические показатели, связанные с ожирением, включая ИМТ и показатели висцерального ожирения, поскольку они ассоциированы с риском метаболических нарушений, влияющих на репродуктивное здоровье [21].

На что обращать внимание специалисту в сфере фитнеса

Фитнес-тренер, нутрициолог, хелс-коуч — не врачи, и постановка диагноза не входит в сферу их компетенций. Однако именно эти специалисты нередко видят клиента чаще, чем любой медицинский работник: на регулярных консультациях, встречах, тренировках. Это дает уникальную возможность замечать изменения, которые сам клиент может не отслеживать или игнорировать. Задача специалиста — быть внимательным наблюдателем и вовремя порекомендовать обратиться за медицинской помощью, не откладывая и не пытаясь самостоятельно ставить диагнозы.

Если хотя бы один из перечисленных ниже симптомов или признаков присутствует — это повод прямо и максимально оперативно порекомендовать клиенту обратиться за медицинской помощью. Тренировочная активность в это время приостанавливается или существенно ограничивается.

С чего начинается внимательность: опрос и анамнез

Наблюдение начинается не во время тренировки или консультации, а еще на этапе первичного интервью. И продолжается при каждой встрече с клиентом.

Специалисту важно знать:

• Какие заболевания диагностированы. В том числе хронические, о которых шла речь в этой статье.

• Принимает ли клиент регулярно назначенные врачом препараты. Особенно это критично при диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях щитовидной железы.

• Насколько хорошо контролируется заболевание. Удается ли с помощью терапии поддерживать артериальное давление, сердечный ритм, уровень глюкозы в крови в рекомендованных пределах. Это принципиально важный вопрос: например, люди с плохо контролируемым диабетом 2-го типа (с частыми колебаниями уровня глюкозы) должны заниматься не в фитнес-клубе, а в реабилитационном центре под контролем медицинских специалистов.

• Когда последний раз клиент проходил медицинское обследование. При наличии хронических заболеваний или ожирения желательно актуальное заключение врача с допуском к физической нагрузке.

Ответы на эти вопросы определяют, можно ли вообще начинать работу, в каком формате и с какими ограничениями.

Сердечно-сосудистая система

Клиенты с лишним весом и ожирением входят в группу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний: у них статистически выше частота гипертонии, атеросклероза, ишемической болезни сердца. 

Специалисту следует обращать внимание на следующие признаки:

• боли или давление за грудиной, отдающие в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть;

• одышка, непропорциональная нагрузке, или одышка в покое;

• учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания» или внезапных толчков;

• головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние или обморок;

• отеки голеней и стоп, которые усиливаются к вечеру;

• синюшность губ, кончиков пальцев, ушных раковин.

При измерении АД: систолическое давление ≥ 180 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥ 110 мм рт. ст. в покое — тренировку не начинать, направить к врачу. Если давление поднялось до 220/105 мм рт. ст. во время занятия — немедленно остановить нагрузку.

Инсульт: знать в лицо

Ожирение — один из независимых факторов риска инсульта. Симптомы могут появиться внезапно, в том числе во время или сразу после физической нагрузки. Специалист должен уметь их распознать и действовать немедленно.

Используйте алгоритм УЗП:

Рис. 3. Алгоритм УЗП для распознавания инсульта: попросить улыбнуться, заговорить, поднять руки

Дополнительные признаки: головокружение, головная боль, рвота, потеря ориентировки во времени и пространстве, сердцебиение, заторможенность (или,  наоборот, возбуждение). Может появиться слабость в мышцах рук и ног одной стороны тела, расстройства зрения, невнятная речь, неустойчивость походки

Если хотя бы один из признаков есть — немедленно звоните в скорую. При инсульте счет идет на минуты: чем быстрее начато лечение, тем больше шансов на восстановление.

Важный вопрос клиенту: какие лекарственные средства он принимает. Бета-блокаторы снижают ЧСС, поэтому при оценке интенсивности нагрузки у таких клиентов нельзя ориентироваться только на пульс. Здесь нужно использовать шкалу субъективной оценки нагрузки.

Нарушение обмена веществ

Ожирение тесно связано с нарушениями обмена веществ. В особенности инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2-го типа. 

Специалисту стоит насторожиться при следующих признаках:

• постоянная сильная жажда и учащенное мочеиспускание;

• сухость во рту;

• кожный зуд;

• мышечная слабость и головная боль;

• во время занятия: слабость, дрожь, потливость, резкое чувство голода, спутанность — признаки гипогликемии. Тренировку немедленно остановить.

Ключевой вопрос: если у клиента диагностирован диабет, уточнить, измеряет ли он уровень глюкозы до и после тренировки, и каков этот уровень. При глюкозе ниже 5 ммоль/л перед занятием необходимо употребить углеводы (дозу определяет врач), при уровне выше 14 ммоль/л — занятие откладывается.

Дыхательная система

Избыточная масса тела создает дополнительную механическую нагрузку на дыхательную систему и повышает риск апноэ сна. 

Признаки, на которые следует обратить внимание:

• одышка при минимальной нагрузке или в покое;

• громкое свистящее или затрудненное дыхание на выдохе;

• приступообразный кашель во время или после занятия;

• жалобы клиента на сильный храп, частые ночные пробуждения, дневную сонливость, утренние головные боли — возможные признаки апноэ сна;

• ощущение тяжести и сдавливания в груди.

Апноэ сна у людей с ожирением — серьезное состояние, которое повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и требует медицинской диагностики. Если клиент описывает характерные симптомы, направление к врачу обязательно.

Опорно-двигательный аппарат

Избыточная масса тела создает повышенную нагрузку на суставы, позвоночник и сухожилия. При работе с такими клиентами специалисту важно знать о следующих «красных флагах», при которых необходима медицинская консультация до начала или продолжения тренировок:

• боль в спине, сопровождающаяся онемением или слабостью в ногах, нарушением мочеиспускания;

• боль в суставах, которая усиливается в покое, ночью или не связана с движением;

• выраженная болезненность при минимальной нагрузке или в состоянии покоя;

• недавняя травма или оперативное вмешательство на суставах, позвоночнике.

При работе с клиентами после травм и операций специалист приступает к тренировкам только после получения от врача разрешения и рекомендаций по нагрузке.

Психологическое состояние и расстройства пищевого поведения

Ожирение нередко сопровождается расстройствами пищевого поведения (РПП) — компульсивным перееданием, ограничительным поведением с последующими срывами, эмоциональным заеданием. Специалисту важно быть осведомленным об РПП и уметь замечать признаки, при которых необходима помощь психолога и/или психиатра, а не только работа с нагрузкой и питанием:

• выраженная тревожность или депрессия, мешающие повседневной жизни и занятиям;

• описание ярко выраженных эпизодов потери контроля над едой;

• жесткие ограничения в питании, чередующиеся со срывами, при выраженном страхе набора веса;

• сильное искажение образа тела, не соответствующее реальности.

Роль специалиста

Специалист в сфере здоровья — не последний и не единственный рубеж помощи клиенту, но нередко первый, кто замечает тревожные признаки. Внимательный опрос на первичной консультации или перед тренировкой, регулярное наблюдение в ходе занятий и готовность без промедления сказать «вам нужно обратиться за медицинской помощью» — это не выход за рамки компетенций, а их грамотное применение. Чем раньше клиент с ожирением и сопутствующими состояниями получает комплексную помощь, тем выше шансы на устойчивый результат.

В следующих статьях этой серии мы разберем:

Саркопеническое ожирение. Разберем механизмы, диагностические критерии и особенности работы с клиентами, у которых сочетаются избыток жировой ткани и дефицит мышечной массы. 

Вторая будет посвящена рекомендациям для специалистов — конкретным инструментам, которые фитнес-специалист может применять в рамках своих компетенций.