Диастаз прямых мышц живота: кто виноват и что делать?

Как это устроено?

Переднебоковая брюшная стенка человека шестислойная: кожа, поверхностная фасция живота, жир, абдоминальные мышцы, поперечная фасция и пристеночная брюшина (рис. 1).

Мышечный слой состоит из четырех парных мышц. Это ориентированные вертикально прямые мышцы живота, внешние и внутренние косые мышцы и горизонтально ориентированные поперечные мышцы, расположенные кнутри от внутренних косых (рис. 2). Апоневрозы косых и поперечных мышц образуют сухожильный футляр прямой мышцы живота — ее влагалище (рис. 1). Прямая мышца, широкая и тонкая в верхней части, в нижней становится толстой и узкой. В нескольких местах она прикрепляется к передней части мышечного влагалища, и эти поперечные сшивки делят прямую мышцу на сегменты. А в середине живота апоневрозы сходятся, образуя белую линию (рис. 2).

Белая линия тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Она представляет собой трехмерную сеть коллагеновых волокон, ориентированных так же, как мышечные волокна поперечной и косой мышц: поперек и наискосок. Во внутренней зоне белой линии коллагеновые волокна расположены нерегулярно (рис. 3).

Белая линия вместе с влагалищем прямой мышцы обеспечивает механическую стабильность передней брюшной стенки. Однако она все-таки растягивается, причем, из-за ориентации коллагеновых волокон, растягивается преимущественно вширь. И когда она становится слишком широкой, развивается диастаз прямых мышц живота (ДПМ).

Вопрос в том, что считать нормой. Раньше полагали, что расстояние между прямыми мышцами в положении лежа с согнутыми ногами не должно превышать ширину двух пальцев. Затем появились более точные данные, и сейчас исследователи чаще всего пользуются одним из двух критериев нормы.

Определение швейцарских ученых основано на ультразвуковых измерениях ширины белой линии у 150 нерожавших женщин.

Нормальная ширина белой линии, максимальное значение (швейцарский вариант)

Французские специалисты проводили измерения у покойников, при этом они обнаружили, что ширина белой линии увеличивается с возрастом.

Нормальная ширина белой линии, максимальное значение (мм, французский вариант)

У беременных женщин белая линия растягивается и может достигать 79 мм ниже пупка и 86 мм на 2 см выше пупка. В их положении такие величины нормальны.

Самый распространенный метод диагностики ДПМ — пальпация. Пациент ложится на кушетку, согнув ноги в коленях, и напрягает брюшной пресс, а врач измеряет расстояние между выступающими валиками брюшных мышц (рис. 4). Но этот метод не очень точен, особенно при избыточной массе тела. В последнее время медики предпочитают ультразвуковую диагностику. Эта процедура безопасна даже для беременных и значительно дешевле магниторезонансной и компьютерной томографии.

Есть разные классификации ДПМ. Самая подробная выделяет пять типов: расширение только над пупком (на этот вариант приходится более половины случаев); только под пупком; расширение на уровне пупка; по всей ширине белой линии, но шире над пупком (почти треть случаев); по всей ширине белой линии, но шире под пупком (рис. 5). Таким образом, чаще всего белая линия расширена преимущественно над пупком. Возможно, дело в том, что ниже пупка в составе белой линии больше поперечных волокон, она плотнее и хуже растягивается.

Чем это опасно?

При ДПМ в начальной стадии расширение в области пупка невелико, ширина белой линии не превышает 5 см. Такие изменения практически не отражаются на форме живота. При 2-й степени патологии, когда отклонение увеличивается до 7—8 см, живот отвисает. Это косметический дефект, вызывающий психологический дискомфорт. Ширина белой линии более 8—10 см указывает на тяжелую форму диастаза прямых мышц. Такой ДПМ может существенно ослабить  брюшные мышцы, что приводит к эпигастральной или пупочной грыже и вызывает смещение внутренних органов. По мнению некоторых исследователей, ДПМ провоцирует боль в области таза и поясницы. Однако связь ДПМ с дисфункцией мышц тазового дна или пояснично-тазовой болью не доказана. Пациенты с ДПМ жалуются на боли не чаще, чем люди, не страдающие диастазом.

Хирург из Медицинского колледжа при Корнельском университете (США) Даниэль Брауман обследовал 92 пациентов, которым делал абдоминопластику. Во время операции он измерял расстояние между прямыми мышцами живота и сравнивал его со степенью выпячивания живота. Брауман пришел к выводу, что возможности расширения белой линии ограничены, обычно больше, чем на 5 см, она не растягивается, и выпячивание живота может быть вызвано растяжением всей брюшной стенки, а не только белой линии. Следовательно, живот может отвисать и без диастаза.

Почему возникает ДПМ?

О факторах риска информации немного. Диастазу прямых мышц живота покорны все возрасты и оба пола. Обычно ДПМ возникает от сочетания двух причин: слабости передней стенки живота и высокого внутрибрюшного давления. Слабость передней стенки вызывают генетически обусловленные дефекты структуры коллагена или слабость мышц живота. Из-за этого ДПМ может возникнуть даже у новорожденных. У мужчин ДПМ развивается с возрастом, при наборе и резких колебаниях веса или в случае, если они слишком усердствуют на тренировках, выполняя подъемы корпуса, чтобы укрепить свою переднюю стенку. Как правило, ДПМ у мужчин появляется на пятом — шестом десятке, белая линия растягивается выше пупка. ДПМ также встречается у 39% пожилых рожавших женщин, перенесших операцию на брюшной полости, и у 52% урогинекологических пациенток в менопаузе. Впрочем, насколько риск диастаза связан с возрастом или этнической принадлежностью, пока неясно. Исследований на эту тему мало, и объемы выборок невелики.

Внутрибрюшное давление зависит от физических нагрузок и позы. Оно возрастает в результате сокращения косых и поперечных мышц при кашле, смехе, мочеиспускании, дефекации и деторождении.

Беременность — безусловный фактор риска развития ДПМ, особенно при отсутствии регулярных физических упражнений в это время. Во втором триместре беременности он встречается почти у всех и в послеродовой период сохраняется у 35 — 60% женщин. Во время беременности вес матки увеличивается с 40 до 1000 г, а объем — с 4 до 4000 мл. В результате мышцы живота растягиваются, особенно прямая. На 38 неделе беременности длина мышц живота увеличивается на 115%, изменяется угол их прикрепления к белой линии. Растянутые мышцы слабеют.

Гормональные изменения, происходящие во время беременности, делают белую линию более эластичной, она растягивается тоже. Классическое сочетание внутрибрюшного давления и ослабленной передней брюшной стенки налицо. К дополнительным факторам риска также относят кесарево сечение; множественные беременности; очень крупный плод; резкое похудение, спонтанное или после бариатрической операции; операции на брюшной полости.

Норвежские исследователи, наблюдавшие за тремя сотнями первородящих женщин с 21-й недели беременности до 12 месяцев после родов, полагают, что ДПМ чаще развивается у матерей, которые чаще 20 раз в неделю поднимают тяжести. Под «тяжестью» они подразумевают ребенка, которого носят на руках. Другие потенциальные факторы риска: возраст, рост, средний вес до беременности, набор веса во время беременности, вес ребенка при рождении, синдром доброкачественной гипермобильности суставов, а также общие тренировки и специальные упражнения для мышц живота и тазового дна, выполняемые в течение 12 месяцев после родов — на вероятность развития ДПМ не повлияли.

Португальские специалисты также не обнаружили связи между ДПМ и возможными факторами риска: индексом массы тела до беременности, весом ребенка при рождении, окружностью живота, поднятием тяжестей, заботой о ребенке и регулярными физическими упражнениями.

Как уберечься?

Об упражнениях как средстве профилактики диастаза известно немного, и мнения противоречивы. Некоторые в них пользы не видят, но не все. Египетские физиотерапевты, например, считают, что во время беременности упражнения делать надо. Они позволяют поддерживать тонус, силу и контроль мышц живота, уменьшая тем самым давление на белую линию, и помогают избежать болей в пояснице. Но если ДПМ уже развился, упражнения следует прекратить. В дополнение к физическим упражнениям рекомендуют внешнюю поддержку живота.

Разумеется, тип упражнений имеет значение. Многие советуют укреплять преимущественно поперечные мышцы, соединенные фасциями с прямыми мышцами живота и белой линией. Сокращение поперечных мышц сближает прямые мышцы живота, делает белую линию более компактной и укрепляет фасции. Однако эти наблюдения, прежде чем превратиться в безоговорочные рекомендации, требуют доказательств. Следует также учесть, что женщины, которые делают упражнения во время беременности, скорее всего, занимались и до нее, поэтому их мышцы и белая линия изначально в лучшем состоянии, чем у тех, кто ведет неактивный образ жизни.

Как лечить?

ДПМ можно не лечить, положившись на то, что он пройдет сам. И действительно, у многих проходит: спустя год после родов частота ДПМ снижается почти в три раза. Однако строгих клинических исследований, подтверждающих это наблюдение, нет.

На другом методическом полюсе располагается абдоминальная хирургия. Хирургическое ушивание диастаза — спорный метод. Его рекомендуют, если расстояние между прямыми мышцами превышает 3 см, ДПМ сильно досаждает пациенту, а консервативные методы не помогают. Сейчас разрабатывают способы лапароскопического лечения ДПН.

Есть еще пролотерапия. В поврежденную ткань вводят небольшое количество раздражающей жидкости. Это может быть раствор декстрозы, фенол-глицерин-глюкоза, сочетание полидоканола, магния, цинка, гормона роста человека, пемзы, озона, глицерина или фенола. Основная цель пролотерапии — стимуляция регенерации и роста нормальных клеток и тканей. Известен случай, когда после семи сеансов пролотерапии ширина белой линии уменьшилась с 2,7 до 0,5 см (инъекции делали каждые две недели).

Нередко пациенткам рекомендуют внешние средства поддержки: шины, корсеты, повязки, специальные ленты. Сведения об их эффективности противоречивы. Некоторые считают, что эластичный бандаж, носимый после родов, поддерживает мышцы живота и белую линию и, более того, усиливает мышцы живота и позволяет снизить объем талии. Канадские исследователи работали с женщинами, которые после первых родов обнаружили у себя ДПМ, при этом они не занимались пилатесом, не делали скручиваний и почти никто не выполнял упражнений для брюшного пресса. Таким нетренированным дамам предложили в часы бодрствования носить эластичный бандаж. Он улучшил самочувствие пациенток и их удовлетворенность своим внешним видом, не более того. На урогинекологические симптомы бандаж не повлиял ни положительно, ни отрицательно. Сочетание бандажа с упражнениями для поперечных мышц благотворно сказалось на осанке и внешнем вид (упражнения без бандажа были, увы, неэффективны). В общем, внешние средства поддержки имеет смысл сочетать с физической нагрузкой. Однако объем выборки в этих и подобных исследованиях очень мал.

В дополнение к физическим упражнениям рекомендуют методику Элизабет Нобль (сближение прямых мышц вручную во время частичного подъема корпуса), мануальную терапию, программу Джулии Туплер (упражнения, выполняемые сидя и лежа на спине, сближение мышц и соединительной ткани и защита их от растяжения). Убедительного доказательства эффективности этих программ нет, хотя есть одиночные сообщения о значительном улучшении самочувствия пациенток после 4 — 6 недель занятий по методике Нобль.

Как тренироваться?

В этой области единомыслие между специалистами не достигнуто, что неудивительно. Они проводят исследования на малых выборках (в группе может быть менее 10 человек), а контроли не убедительны. Обычно контрольная группа не делает определенных упражнений, но что они вообще делают, неизвестно. Основная масса наблюдений касается женщин во время беременности и после родов. В разных исследованиях участвуют пациентки с разной степенью ДПМ и выполняют разные упражнения, что затрудняет анализ, а данные противоречивы.

Не все специалисты считают физическую нагрузку полезной пациенткам с ДПМ. Некоторые  отмечают, что от упражнений ни пользы, ни вреда, и не видят связи между регулярными тренировками и ДПМ.

Согласно другой точке зрения, сокращение абдоминальных мышц способствует сближению прямых мышц живота, особенно в области пупка. Поэтому укрепление абдоминальных мышц полезно. Вопрос в том, какие именно мышцы нужно укреплять: прямые или поперечные.

Одни считают, что нагружать нужно поперечные мышцы. Не только беременным и родившим женщинам, но вообще всем людям с ДПМ рекомендуют  упражнения для укрепления кора и втягивание живота. Специалисты предполагают, что активация поперечных мышц увеличивает механическую нагрузку на белую линию, что стимулирует образование коллагена. В результате белая линия укрепляется и восстанавливает свои функции. Есть данные о том, что нагрузка на поперечные мышцы в течение 12 недель приводит к сужению расстояния между прямыми мышцами живота, возможно, из-за ремоделирования соединительной ткани. Для укрепления поперечных мышц живота рекомендуют пилатес и специальные комплексы упражнений для втягивания пупка и мышц живота.

Норвежские исследователи, которые назначали пациенткам 4-месячный курс упражнений, направленных на усиление мышц тазового дна и живота (сжатие мышц тазового дна в пяти позициях, втягивание пупка стоя на четвереньках и лежа ничком, полупланка, подъемы корпуса), результата не добились. Но и эти данные требуют проверки.

Приверженцы укрепления поперечных мышц рекомендуют женщинам избегать скручиваний, чтобы не растянуть белую линию и не ослабить брюшную стенку. Однако у них есть оппоненты. Они убеждены, что нагрузка на поперечные мышцы увеличивает расстояние между прямыми мышцами живота по всей длине белой линии. Чтобы его уменьшить, нужно нагрузить прямые мышцы, то есть делать скручивания. В то же время скручивания считают фактором риска развития диастаза. Помимо скручиваний, пациенткам советуют избегать  упражнений, вызывающих выпячивание брюшной стенки и упражнений, затрагивающих косые мышцы живота, подъемов ног в положении лежа, подъемов корпуса, подъема тяжестей, а также сильного кашля, если живот ничем не поддержан.

Может быть, со временем ученые придут к согласию. Недавно специалисты Квинслендского университета (Австралия) под руководством Пола Ходжеса просили 26 пациенток с ДПМ и 17 здоровых участниц выполнять скручивания и напрягать поперечные мышцы, а сами с помощью ультразвука измеряли расстояние между прямыми мышцами в двух точках выше пупка. Чтобы выполнить скручивание, испытуемые, лежа на спине, медленно и плавно поднимали голову и шею над верхним краем лопатки. При этом поперечные мышцы они не контролировали. На втором этапе участницы сокращали поперечные мышцы, не затрагивая косые — им подробно объясняли, как это делать.

Оказалось, что при скручивании прямые мышцы сокращаются и расстояние между ними уменьшается, но белая линия при этом собирается гармошкой (рис. 6). Напротив, при втягивании пупка, которое активирует поперечные мышцы, щель между прямыми мышцами расширяется. Зато при этом напрягается и практически не деформируется белая линия. Исследователи предположили, что, комбинируя оба упражнения, то есть, напрягая поперечные мышцы перед скручиванием, можно будет и прямые мышцы усилить, и белую линию от деформации уберечь, и восстановить брюшную стенку.

Клиницисты считают, что главное при ДПМ — соединить разошедшиеся прямые мышцы и улучшить внешний вид пациента. Скручивания позволяют сблизить мышцы, но деформированная белая линия, скорее всего, будет плохо выполнять свои функции (это предположение предстоит проверить). От такого результата немного пользы. И внешний вид, откровенно говоря, не очень — между валиками прямых мышц заметна борозда. Если предварять скручивание напряжением поперечных мышц, талия получается не такая узкая, как после скручивания, зато гладенькая.

Реабилитация при ДПМ, по мнению австралийских ученых, не должна сосредотачиваться исключительно на сужении расстояния между мышцами, надо еще думать о функциях белой линии. Впрочем, результаты этого небольшого исследования предстоит проверить.

Так какие же упражнения помогут предотвратить и вылечить ДПМ? Науке это неизвестно. Но она старается выяснить.

Программа FPA "Тренировки при диастазе".