Характеристики импиджмента плечевого сустава при занятиях с отягощениями рекреационной направленности

Травмы плечевого сустава составляют значительную часть повреждений, связанных с тренировкой с отягощениями (4, 7, 13, 14, 17, 18, 21, 27, 32, 35, 36). Исследователи сообщают, что травмы плеча составляют 36% от общего числа повреждений (14, 24, 27, 30) и включают весь спектр от острых до хронических расстройств, которые проявляются болью или нарушениями функции, мешающими проведению тренировок.

Предрасположенность к повреждениям плечевого комплекса отчасти вызвана нагрузкой, которой тренировка с отягощениями подвергает плечевой сустав при повторяющихся подъёмах веса руками. Кроме того, предполагают, что занятия с отягощениями акцентированно увеличивают силу и массу крупных мышц, а мышцы, отвечающие за стабилизацию, например, наружные вращатели, остаются без внимания (3). Для нормальной функции плечевого сустава необходимо соблюдать баланс между подвижностью суставов и силой мышечных групп, которые работают совместно при движениях. В тренировочных программах, направленных на развитие отдельных мышечных групп или результаты в упражнениях, часто пренебрегают балансом подвижности и силы, необходимым для безопасной функции плеча.

Несмотря на многофакторную этиологию, боли в плече среди занимающихся с отягощениями часто сопровождаются синдромом субакромиального импиджмента (соударения) – СИ (25, 37). Факторы, предрасполагающие человека к СИ, различны (ущемление мягких тканей под названием «сухожилье ротаторной манжеты и сумки» между костными структурами плечевого сустава при подъёме руки) и включают вышеупомянутые дисбалансы мышц, тренировочные паттерны, нарушающие рекрутирование мышц и упражнения ТО (8, 25, 37), которые ставят плечо в биомеханически неправильное положение. Специфическим примером может быть упражнение ТО, которое требует отведения (поднимания) руки выше уровня плеч в то время, когда плечо пронировано (Рис. 1). Для того чтобы избежать СИ при отведении руки, биомеханически необходимо вращение наружу (28). Имеющиеся данные подтверждают, что отведение руки с пронированным плечом вызывает СИ, при этом наибольшая степень импиджмента наблюдается в положении 900 (15, 16).

Рис 1. Пример отведения (поднимания) больше 900 с внутренней ротацией плеча.

По сути, сочетание повторяющихся нагрузок с биомеханически неправильным положением (что можно увидеть при отведениях для дельтовидных мышц (Рис. 1) и тяге к подбородку (Рис. 2)), в случае выполнения до угла 900 (уровень плеч) или выше может привести или способствовать СИ.

Несмотря на то, что СИ может протекать бессимптомно, при сохранной функции, такие виды активности, как ТО предъявляют повышенные требования к плечевому суставу. В этих случаях проявление боли во время упражнений может указать на лежащую в основе бессимптомную патологию. Более того, это клинически важно определить, так как, согласно имеющимся данным, СИ связан с патологией вращательной манжеты и бурситом (29, 34).

Рис 2. Пример отведения (поднимания) выше 900 при выполнении тяги к подбородку. Заметьте, локти подняты выше уровня плеч, в то время как плечо пронировано.

Цель исследования: определить наличие среди занимающихся ТО людей с характеристиками СИ на основе результатов набора установленных тестов. Кроме того, предпринималась попытка определить различия между наличием СИ при занятиях ТО и группой контроля, в которой испытуемые не занимались с отягощениями или видами спорта, нагружающими верхние конечности. И наконец, исследовалась связь между выбором упражнений и клиническими признаками СИ.

Краткое описание процедуры исследования

В эксперименте приняло участие 77 мужчин (154 плечевых суставов) в возрасте 19 – 56 лет (в среднем, 28 ± 6,5 лет), студенты университета и посетители местного фитнес-центра на протяжении 3 лет. Среди них 46 человек занимались рекреационной ТО с частотой 2 – 5 раз в неделю (в среднем, 3 раза) и имели опыт занятий от 12 недель до 30 лет (в среднем, 9 лет). В качестве контроля выступил 31 человек, они не выполняли какой-либо вид ТО для плечевого пояса и не занимались видами спорта, требующими вовлечения верхних конечностей.

Все принимающие участие в исследовании люди, занимающиеся ТО, выполняли, по крайней мере, 3 или больше упражнения в рамках своих тренировочных программ: а) жим лёжа; б) жим под углом; в) разведение гантелей лёжа или под углом; г) жим стоя со штангой или гантелями; д) тяга за голову; е) тяга к подбородку; ж) отведения стоя для дельтовидных мышц. У девяти из 46 испытуемых ТО программы были разработаны профессионалами, имеющими сертификаты или лицензию (персональные тренеры, сертифицированные специалисты по силовой и кондиционной подготовке, спортивные тренеры или физиотерапевты). На момент проведения исследования все испытуемые занимались самостоятельно и не занимались спортом профессионально. Ни у кого из участников эксперимента не было операций на плечевом суставе, а также никто не участвовал в реабилитационных программах.

Все участники исследования были опрошены относительно присутствия боли в плече в последние 72 часа, а те, кто тренировались с отягощениями, ещё и за последний год. Никто из контрольной группы не сообщил о боли в плече в последние 72 часа. Промежуток 72 часа выбран, чтобы испытуемые провели хотя бы одну тренировку. Сорок четыре процента опрошенных сообщили о болях в плече за последний год занятий и 26% - в последние 72 часа. Статистически значимых различий в возрасте, массе тела, росте и ИМТ между группой ТО и контрольной не выявлено (р≥0,16).

Обследование плечевого сустава выполнялось лицензированным ортопедом с опытом работы 15 лет и специалистами, сертифицированными для выполнения тестов. Все испытуемые выполняли стандартную разминку в течение ≈3 минут, выполнялись маятникообразные движения без отягощения. Результаты тестов фиксировались. Порядок проведения тестов был аналогичным: первым выполняли тест «болезненной дуги» (отведение прямой, слегка супинированной руки во фронтальной плоскости), вторым – тест Хокинса-Кеннеди (Hawkins-Kennedy), см. рисунок 3.

Рис 3. Тест Хокинса-Кеннеди.

Результаты

Обнаружено существенное различие между группами в тесте «болезненной дуги» (р=0,01). В группе ТО проявление боли фиксировали в 22% случаев, тогда как в контрольной группе – 6%. Также существенные различия выявлены между группами в результатах теста Хокинса-Кеннеди (p<0,001). 44% испытуемых из групп ТО показали положительный результат в тесте, по сравнению с 19% в контрольной группе.

При совмещении результатов тестов в 20% плечевых суставов из группы ТО результаты положительны, в контрольной группе – 4,8% (p<0,001). Среди тех, кто занимался по программам, составленным профессионалами, лишь у одного человека из 9 оба теста оказались положительными.

Согласно опросу группы ТО, 59% выполняли отведения для дельтовидных мышц и 67% тяги к подбородку с отведением плеча более 900. Среди этих испытуемых положительных результатов тестов СИ было существенно больше (p≤0,004), чем у людей, не превышающих 900 отведения. Кроме того, признаки СИ проявлялись реже у людей, выполнявших тренировку наружных вращателей плеча (p<0,001). Не выявлено существенных различий у испытуемых между результатами тестов на СИ и выполнением жима лёжа, жима под углом, разведений, отжиманий на брусьях, жимом из-за головы и тягой за голову.

Обсуждение результатов

Несмотря на то, что ТО имеет множество направлений, для участия в исследовании привлекались люди, которые занимаются преимущественно с целью рекреации, что нужно учитывать, делая выводы. Результаты этого исследования согласуются с предыдущими данными о предрасположенности к СИ лиц, занимающихся ТО (25). Следует отметить, что в упомянутой серии докладов не было контрольной группы (25), поэтому непосредственное сравнение результатов ограничено. Несмотря на ограничения для сравнения, проведённые исследования расширяют наши представления и создают платформу для дальнейших исследований.

Вид ТО, который выполнял каждый из испытуемых, отличался, но ни один из участников исследования не сообщил о подготовке к соревнованиям по бодибилдингу или пауэрлифтингу, перенесённых травмах или операциях. Важно принять во внимание, что люди привлекались на основе выполнения ТО, а не из тех, кто обратился за помощью. Несмотря на то, что 26% испытуемых сообщили о боли в плече за последние 72 часа, участников исследования нельзя рассматривать, как людей, обратившихся за помощью по поводу болей. В этой связи можно лишь предположить, что среди обратившихся за помощью, тесты на СИ будут положительными чаще. Кроме того, в эксперименте участвовали только мужчины, у женщин результаты могут отличаться.

В литературе описано множество тестов для клинической оценки СИ. Для обоснования полученных в эксперименте результатов использовали два наиболее распространённых теста, которые показали диагностическую ценность. Кроме того, тесты показали наилучшую применимость для диагностики СИ (34). Необходимо отметить, что существуют и другие тесты, а их включение для количественной оценки недостаточности вращательной манжеты плеча улучшило бы нашу прогностическую способность в определении характеристик СИ (34). Более того, не оценивалось качество движения комплекса плечевого сустава, которое могло бы представить более глубокое понимание природы СИ среди испытуемых.

В связи с тем, что участники исследования не обращались за медицинской помощью в связи с болью в плече, такая высокая распространённость положительного теста на СИ была неожиданной. Болезненная дуга и тест Хокинса-Кеннеди имеют клиническую точность для определения СИ 76 и 70, соответственно (34). Обобщённые результаты мета-анализа показывают высокую чувствительность теста Хокинса-Кеннеди (80%), в то время как у болезненной дуги высокая специфичность 76% (20). Ретроспективный обзор полученных результатов позволяет увидеть, что среди людей из группы ТО, испытуемых, показавших положительный результат в тесте Хокинса-Кеннеди, было больше, чем при болезненной дуге, что неожиданно, если принимать во внимание статистические свойства каждого теста. В частности у теста Хокинса-Кеннеди, где специфичность ниже, 56% положительных результатов, хотя он указывает на наличие ложноположительных результатов в большей степени, чем болезненная дуга. Сочетание тестов использовалось для уменьшения ложноположительных результатов при интерпретации. С другой стороны, болезненная дуга показала чувствительность 53%, что говорит о высокой возможности ложноотрицательных результатов, что также неожиданно, учитывая разницу между тестами. Тем не менее, наличие большого числа положительных результатов исследования существенно уменьшает проблему.

Принимая во внимание вышеупомянутую достоверность и более высокую, чем ожидалось, распространённость клинических признаков СИ среди группы ТО, можно предположить, что многие результаты ложноположительные. Тем не менее, использование сочетания тестов теоретически уменьшает количество ложноположительных результатов. Когда тесты комбинируют, диагностические свойства тестов улучшаются: коэффициент до/после теста с 1,86 до 9,36 (34).

Обнаружена связь между выбором упражнения и сообщёнными при опросе клиническими признаками СИ, она оказалась существенной (р≤0,004) для 3 упражнений: укрепляющего наружные вращатели, отведениями для дельтовидных и тягой к подбородку, при отведении плеча более 900. Результаты отведений и тяг к подбородку выше уровня плеч оказались предсказуемыми в группе ТО на основании биомеханических принципов, а также данных исследований о максимальном импиджменте, происходящем на уровне 900 отведения, когда плечо пронировано (15, 16, 28). В частности, было обнаружено, что поднимание локтя выше уровня плеч, в сочетании с внутренним вращением плеча, является причиной импиджмента вращательной манжеты между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки, таким образом, достижение этого положения при ТО может приводить к СИ и, в конечном счёте, вызывать патологию вращательной манжеты плеча. Интересно отметить более сильную связь между положительными результатами теста и совместным выполнением отведений и тяг к подбородку выше уровня плеч, чем при независимом сравнении с каждым из этих упражнений. Противоположные результаты получены при сравнении клинических симптомов СИ и упражнения по укреплению вращательной манжеты плеча: обнаружена значительная обратная связь, что может предполагать защитное влияние. Одно из возможных объяснений этого эффекта – наружные вращатели необходимы для стабилизации плечевого сустава. Сокращение мышц вращательной манжеты плеча ставит плечевую кость в положение оптимальной передачи усилия (26), таким образом, внешние вращатели могут препятствовать смещению миграции головки плечевой кости вверх при отведении, следовательно, уменьшать склонность к СИ. Несколько испытуемых выполняли упражнение по укреплению наружных вращателей одновременно с отведениями для дельтовидных более, чем на 900. Среди тех, кто выполнял укрепляющие упражнения, только у 2% тесты обнаружили признаки СИ по сравнению с 20% у людей, выполнявших отведения, и 18% у людей, выполнявших тяги к подбородку выше уровня плеч. Можно предположить, что субъекты, программы которых включают упражнения по укреплению наружных вращателей плеча, преднамеренно избегают опасных упражнений.

Важным фактором при интерпретации результатов этого исследования является уровень сопровождения и инструктирования, который получают испытуемые относительно их тренировочной программы. Все испытуемые отрицали какое-либо сопровождение при проведении занятий. Это ожидалось, учитывая средний опыт тренировок 9 лет. Только один из 9 занимающихся по программе, которую составляли лицензированные или сертифицированные специалисты, показал положительные результаты теста на СИ. Таким образом, 95% испытуемых с положительным тестом на СИ не имели сопровождения или формального обучения тренировкам. Это говорит о том, что работа по программе ТО, представленной специалистом, приводит к уменьшению проявлений СИ; тем не менее, обобщающие выводы сделать сложно, учитывая относительно небольшой размер группы – 9 человек.

Несмотря на то, что точная этиология признаков СИ, обнаруженных в исследовании, осталась невыясненной, полученные данные и предыдущие исследования свидетельствуют, что упражнения, требующие поднимания руки выше 900 с внутренним вращением плеча могут предрасполагать к СИ (15, 16). Необходимо отметить, что мужчины, принявшие участие в эксперименте, не обращались за медицинской помощью по поводу боли в плече, при этом наличие клинических признаков СИ можно считать показателем имеющейся патологии.

Следует признать, что результаты этого исследования являются специфичными для молодых мужчин, которые занимаются ТО с целью рекреации, таким образом, не распространяются на 18-летних, женщин или лиц, тренирующихся для участия в соревнованиях. Необходимы дополнительные исследования с привлечением вышеперечисленных групп, прежде, чем делать обобщения на основе этого эксперимента. Долговременные проспективные исследования необходимы для выяснения причин СИ в популяции, занимающейся тренировками с отягощениями.

Практические рекомендации

Специалисты, которые занимаются назначением упражнений, оценкой и лечением опорно-двигательного аппарата, должны разработать руководства по ТО, оптимизирующие безопасность, снижающие риск травм, предотвращающие скелетно-мышечные дисфункции. Риск травм может уменьшаться за счёт надлежащего надзора и научно обоснованных изменений в описании и технике упражнений.

Способность врачей и специалистов по силовой и кондиционной тренировке распознавать «рискованные» паттерны требуют осведомлённости о существующих тенденциях травматизма и факторах риска. Воздействие на изменяемые факторы риска, такие, как отведение плеча более 900 с внутренним вращением и ограничение поднимания уровнем плеч при выполнении отдельных упражнений для верхней конечности (Рис. 4), может служить для предотвращения и/или уменьшения симптомов, возникающих при СИ.

Рис 4. Модифицированный вариант тяги к подбородку.

Рис 5. Упражнение для наружных вращателей лёжа на боку

Информация из этого исследования представляет занимающимся с отягощением, а также специалистам по силовой и кондиционной тренировке научно обоснованные рекомендации. Избегание выполнения отведения плеча и тяги к подбородку на угол более 900, а также укрепление наружных вращателей (Рис. 5) может быть полезно для смягчения проявлений СИ.

Источник: https://journals.lww.com/