Разрыв вращательной манжеты

К сожалению, мышцы манжеты часто рассматриваются как источник и причина большинства болей и дисфункций плеча. Помимо импинджмента (обсуждаемого здесь), патология мышц вращательной манжеты, включая разрывы и тендинопатию, является одним из распространенных вариантов описания причин боли и дисфункции плечевого сустава. Мы уже подробно обсуждали отсутствие доказательств, которые подтверждали бы такой редукционистский подход к боли в плече в предыдущих статьях. Однако, учитывая живучесть этих идей в мире реабилитации и среди широкой общественности, вот еще немного размышлений на эту тему во время последующей работы над вращательной манжетой.

Кажется, что разрыв мышцы означает что-то очень плохое? Но, если мы собираемся назвать что-то серьезной проблемой, то ее распространенность должна по крайней мере в какой-то степени отличаться у тех, кто испытывает симптомы или осложнения, и у тех, кто их не испытывает. Поэтому мы должны сначала посмотреть на «основную частоту» проявления симптомов вращательной манжетой у тех, у кого нет боли или дисфункции, иначе говоря, у «бессимптомной» популяции.

Рисунок 1. Clavicle — ключица; Coracoid process — клювовидный отросток; Аcromioclavicular joint — акромиально-ключичный сустав; Acromion — акромион; Bursa — синовиальная сумка; Rotator сuff tendons and muscles — сухожилия и мышцы вращательной манжеты; Supraspinatus — надостная мышца; Subscapularis — подлопаточная мышца; Teres minor — малая круглая мышца; Infraspinatus (behind, not shown) — подостная мышца (сзади, не отображена на рисунке); Humerus — плечевая кость; Biceps muscle — двуглавая мышца; Scapula — лопатка; Gleno-humeral joint — плечевой сустав.

Дегенеративные изменения вращательной манжеты: старость лопатки

Теннис и соавт. (Teunis et al.) изучили распространенность нарушений вращательной манжеты, вызванных старением, на выборке из 4331 пациента. В общей сложности было обнаружено 1452 отклонения от нормы, и ученые пришли к выводу, что «общая распространенность отклонений от нормы колебалась от 9,7% (29 из 299) у пациентов в возрасте 20 лет и моложе и увеличилась до 62% (166 из 268) у пациентов в возрасте 80 лет и старше».

Авторы заявляют: «Мы выявили высокую частоту нарушений вращательной манжеты у пациентов с симптомами и без симптомов, в общей популяции и в группе после вывихов плеча, увеличивающейся с возрастом — распространенность достаточно велика, чтобы дегенерация вращательной манжеты могла рассматриваться как общий фактор нормального старения человека. В то время как многие хирурги предпочитают теорию износа, мы предпочитаем возможную и более вероятную, на наш взгляд, теорию о том, что вращательная манжета подвержена врожденному дегенеративному процессу, подобному истончению и поседению волос».

Эта теория по-прежнему ставит под сомнение механическое описание и патологизацию разрывов вращательной манжеты, особенно с учетом того, как часто они встречаются бессимптомно в популяции на протяжении старения.

Травматические и дегенеративные разрывы или неопределенный случай

Когда диагностируется разрыв мышцы вращательной манжеты, обычно противопоставляются «дегенеративный» (не травматический) разрыв или «острый» (травматический) разрыв. «Травматические разрывы» диагностируются, когда возникновение боли в плече приписывается конкретному событию, которое считается достаточно травматичным, чтобы разорвать мышцу/сухожилие манжеты. «Дегенеративные разрывы», напротив, диагностируются, когда невозможно идентифицировать предшествующий травматический инцидент. Почему такая система диагностирования имеет значение? Потому что план лечения обычно напрямую зависит от типа разрыва.

Если разрыв считается нетравматичным, то перед обращением к инвазивным методам лечения, таким как хирургия, обычно рекомендуется провести курс консервативного лечения (то есть реабилитацию). Однако, если диагностирован травматический разрыв, то наиболее вероятно, что будет рекомендовано как можно более быстрое хирургическое вмешательство, хотя вопрос о том, когда именно оперировать, останется открытым. (Крис Литтлвуд приводит убедительный довод относительно полемики вокруг разрывов вращательной манжеты и их лечения в своей редакционной статье «Загадка разрывов вращательной манжеты и слово в пользу неопределенности»). Недостаток такого диагностического подхода заключается в том, что на практике довольно затруднительно определить, является ли разрыв манжеты свежим и стал ли результатом травмы, или уже бессимптомно присутствовал и не обнаруживался до клинического обследования новой боли в плече. Но если следовать такой линии, то должны быть веские доказательства в пользу необходимости хирургического вмешательства из-за разрыва вращательной манжеты, верно?

Как оказалось, вовсе нет.

Хирургическое восстановление разрывов вращательной манжеты

С традиционной биомедицинской точки зрения, при осмотре болезненного плеча и обнаружении разорванной мышцы вращательной манжеты простое восстановление разрыва должно привести к быстрому разрешению от боли или избавлению от дисфункции. Правда же, такое решение кажется очень логичным? Конечно, наши читатели должны быть знакомы с тем, как часто такого рода редукционистские биомедицинские рассуждения подводили нас в прошлом. Итак, что же говорят нам научные данные об операции на разрыве вращательной манжеты?

В метаанализе 2017 года, проведенном Риосой и соавт. (Ryösä et al), были собраны данные из трех рандомизированных контролируемых исследований, включающих в общей сложности 252 участника; в их работе сравнивались результаты хирургического и консервативного лечения. (Следует отметить, что количество исследований и участников, по которым проводился метаанализ, было довольно небольшим, а уровень однородности полученных данных был на среднем уровне. Эти факторы должны сегодня снизить нашу уверенность в правильности выводов). После анализа авторы приходят к выводу (курсив наш):

«В течение года наблюдений не было выявлено клинически значимой разницы между хирургическим вмешательством и активной физиотерапией в улучшении постоянного балла боли или ее уменьшении, вызванной разрывом вращательной манжеты. Поскольку физиотерапия реже приводит к осложнениям и стоит дешевле, чем операция, в качестве начального метода лечения разрывов вращательной манжеты рекомендуется консервативный подход».

В более масштабном исследовании Кхатри и соавт. (Khatri et al.) изучали естественное течение симптоматики полнослойных разрывов вращательной манжеты, взяв за основу 57 рандомизированных контролируемых исследований с участием 4542 участников. Исследования были сгруппированы в три категории на основе видов вмешательства:

            1. Хирургическое вмешательство.

            2. Акромиопластика.

            3. Неоперативное лечение.

Авторы установили: «По всем плечам с назначенным лечением было отмечено общее улучшение по сравнению с исходным уровнем и установленным постоянным баллом (см.график 3). Когда были исследованы различия между плечами после оперативного вмешательства и без него, эффект оставался устойчивым, причем во всех исследуемых плечах наблюдались положительные изменения. Реакция на все виды лечения показала улучшения функциональности вне зависимости от применяемого метода лечения (график 4). Исследования, которые позволяли отслеживать состояние пациентов в различные моменты времени, показали улучшение результатов в течение первых 12 месяцев, после чего скорость улучшения стабилизировалась. Такая картина наблюдалась независимо от вида лечения (первичное восстановление, акромиопластика или неоперативное вмешательство)».

Поскольку кажется, что можно достичь одинаковых результатов независимо от типа выбранного лечения разрывов вращательной манжеты, стоит всерьез задуматься об эффективности и механистическом обосновании инвазивных процедур. Другими словами: возможно, устоявшееся биомедицинское восприятие этой проблемы ошибочно.

Кроме того, если сходных результатов можно достичь при обоих противоположных подходах к лечению, то менее рискованным вариантом должен быть предпочтительный метод лечения. Авторы пришли к выводу: «Мы установили, что пациенты с симптоматикой полнослойного разрыва вращательной манжеты показывают последовательный и значительный ответ на лечение, даже при неоперативном протоколе лечения. Наибольшее улучшение наступает в первые двенадцать месяцев, после чего уровень положительных изменений стабилизируется. При оценке лечебного эффекта инвазивного вмешательства необходимо учитывать естественное течение болезни пациентов с разрывами вращательной манжеты, чтобы со временем улучшить и безоперационный подход».

Таким образом, хотя первоначально казалось вполне логичным, что хирургическое восстановление разрыва может быть единственным способом лечения симптомов разрыва вращательной манжеты, на данный момент более вероятно, что тип и тяжесть разрыва имеют минимальное отношение (если вообще имеют) к выбору лечения и его результатам. Также удалось установить, что большинство разрывов вращательной манжеты имеют благоприятное естественное течение, со значительным улучшением с течением времени независимо от вида вмешательства. Это очень интересные данные, которые решительно противоречат устоявшемуся структурно-ориентированному биомедицинскому подходу.

Стоит ли беспокоиться о прогрессировали разрыва?

Другим распространенным доводом считается необходимость хирургического вмешательства как необходимая мера по предотвращению прогрессирования разрыва с течением времени.

Это еще один редукционистский подход. Если следовать существующей логике, то на какие доказательства он опирается? Насколько следует беспокоиться из-за возможности прогрессирования разрыва?

Вонг и соавт. (Kwong et al.)  провели систематический обзор литературы, касающейся естественного течения неоперативных случаев разрыва вращательной манжеты в популяциях с симптомами и без них.

Первичным исходом было прогрессирование размера разрыва не менее 5 мм, измеренного с помощью МРТ или ультразвука. Они определили восемь исследований, отвечающих их критериям включения (четыре на популяцию с симптомами и четыре - без), которые рассматривали в общей сложности 411 случаев разрывов (255 без симптомов и 156 с симптомами). Они пришли к следующим выводам:

«Из 255 бессимптомных разрывов 40,6% прогрессировали в течение среднего периода наблюдения в 46,8 месяца (стандартное отклонение 20,1 месяца) по сравнению с 34,1% из 156 симптоматических разрывов в 37,8 месяца (стандартное отклонение 17,4 месяца). Этот результат не достиг статистической значимости (Р = 0,65)».
«Средний процент прогрессирования в месяц в бессимптомной и симптоматической группах составил 0,85% в месяц и 1,00% в месяц соответственно (95% доверительный интервал [CI], 0,42%-1,28% в месяц и 0,53%-1,46% в месяц соответственно; Р = 0,65).” [NB: существенной разницы не выявлено]».

Иными словами, как бессимптомные разрывы, так и разрывы с симптомами прогрессировали с одинаковой скоростью и, по-видимому, значительно не прогрессировали в течение 2-5 лет. Это открытие еще больше запутывает понимание того, почему в плечах начинают проявляться симптомы — мы не знаем, почему, и это, по-видимому, не так сильно коррелирует с наличием или тяжестью разрыва, как можно было бы предположить. Это также ставит под сомнение необходимость хирургического вмешательства, основанного на бытующем мнении о том, что оно позволит уменьшить прогрессирование разрыва из-за боязни, что у пациента могут развиться симптомы заболевания. 

Далее авторы заявляют: «Это открытие может отражать тот факт, что боль (то есть симптомы) как независимая переменная между двумя группами в этом исследовании остается субъективной мерой оценки заболевания, в то время как основные характеристики разрыва (например, прогрессирование и размер) и их вклад в ноцицепцию остаются неясными».

Нехирургические методы лечения

Так как же пациенты со временем обходятся без хирургического вмешательства? Бурман и соавт. (Boorman et al.) стремились ответить на этот вопрос в своем исследовании "Индекс качества жизни при неоперативном лечении пациентов с хроническим разрывом вращательной манжеты". Авторы изучили результаты программы физиотерапии хронических (т.е. с наличием симптомов более 3 месяцев) полнослойных разрывов вращательной манжеты у 93 пациентов.

Результаты неоперативного лечения пациентов были классифицированы как «успех» или «неудача». Другими словами, если пациент и хирург в конечном итоге решали сделать операцию после трех месяцев физиотерапии, то случай считался «неудачным».

Результаты показали, что 75% пациентов были классифицированы как «успешные» на отметке в три месяца (то есть пациент и хирург решили не проводить операцию). С другой стороны, лечение 23 пациентов (25%) было расценено как «неудачное», потому как в результате им делали операцию по восстановлению вращательной манжеты. Авторы так иллюстрируют некоторые еще более интересные нюансы данных за последующие два года:

«За два года наблюдения десять пациентов выбрали противоположное лечение. Четыре пациента, которые первоначально были классифицированы как прошедшие неудачное лечение, испытали последующее улучшение и отменили запланированную операцию. Шесть пациентов, первоначально классифицированных как получившие успешное лечение, почувствовали усиление симптомов в травмированном плече и перенесли операцию. Четверо из последних шести пациентов упали и снова повредили плечо, один повредил плечо, убирая чемодан в багажник автомобиля, а шестая пациентка объяснила свою потребность в операции ежедневной борьбой с компрессионными чулками».

Обратите внимание, что только шесть из 70 успешных случаев испытали ухудшение симптомов и перенесли операцию в течение 24-месячного периода наблюдения. Авторы сообщают, что эти результаты свидетельствуют о том, что успешный результат физиотерапии в течение трех месяцев чаще всего сохраняется с течением времени.

К счастью, авторы также наблюдали за участниками исследования в течение 5 лет ("Что происходит с пациентами, когда мы не проводим операцию по восстановлению разрыва манжеты? Пятилетние результаты определения индекса качества жизни вращательной манжеты после неоперативного лечения пациентов с полнослойными разрывами вращательной манжеты"). Они сообщают: “В период между двумя и пятью годами наблюдения только трое из 64 пациентов, которые ранее прошли успешное физиотерапевтическое лечение, стали сильнее чувствовать симптомы и сделали операцию по восстановлению вращательной манжеты. Из этих трех пациентов двое испытывали постепенное ухудшение с течением времени, в то время как один чувствовал себя очень хорошо, пока случайный удар во время игры в гольф значительно не усугубил его симптомы”.

Таблица "Баллы качества жизни, основанные на определении состояния вращательной манжеты (RC-QOL), пациентов прошедших успешную физиотерапию по сравнению с неудачными исходами на некоторых этапах проведения исследования".

RC-QOL — индекс качества жизни, основанный на определении состояния вращательной манжеты, СО (SD) — стандартное отклонение.

*   — Неудачное физиотерапевтическое лечение с последующей заменой на хирургическое вмешательство.

Основываясь на индексе RC-QOL, исследователи установили, что результаты между успешными и неудачными исходами лечения в последующие 2—5 лет не отличались. 

Авторы заключили: «Неоперативные методы лечения — это эффективный и долгосрочный вариант лечения для многих пациентов с хроническим полнослойным разрывов вращательной манжеты… И, хотя некоторые исследователи считают, что неоперативное лечение лишь несколько откладывает неизбежную операцию, наше исследование доказывает, что пациенты со временем чувствуют себя очень неплохо вне зависимости от того, было ли их лечение консервативным или инвазивным».

По всей видимости, основной уровень разрывов вращательной манжеты постепенно увеличивается с возрастом, и, даже если кажется, что операция необходима, во многих случаях она будет далеко не лучшим выбором. Так чем же помочь пациентам с болью в плече, вызванной разрывом вращательной манжеты? 

Инъекции в плечо

Инъекции очень распространены как вид терапии в клиниках ортопедической и спортивной медицины. Обычно инъекции преподносят пациентам как комбинацию обезболивающего лекарства (местный анестетик, такой как лидокаин) в сочетании с противовоспалительным препаратом (кортикостероидом, например, триамцинолона ацетонидом).

В недавнем обзоре тринадцати исследований Кук и соавт. (Cook et al.) изучали краткосрочные (<3 месяцев), среднесрочные (3-12 месяцев) и долгосрочные (>1 года) исходы инъекционной терапии. Они исследовали применение инъекций кортикостероидов с местной анестезией и без нее и сравнивали с применением исключительно местного анестетика, чтобы выявить специфическое влияние кортикостероидов на исходы.

Из 12 исследований, рассматривающих краткосрочные результаты (<3 месяцев):

• 5/12 исследований (4 из которых имели высокий риск системной ошибки) описывали положительное влияние инъекций кортикостероидов;

• 3/12 исследований (1 из которых имело высокий риск системной ошибки) показали улучшение от инъекций кортикостероидов в первые 4-6 недель, но никакой существенной разницы по результатам 12 недель не выявлено;

• 4/12 исследования (3 из которых имели высокий риск системной ошибки) не выявили существенной разницы в краткосрочных результатах между двумя типами инъекционной терапии в любой момент времени.

• 2 исследования (с высоким риском системной ошибки) показали значительную разницу в пользу применения инъекций кортикостероидов;

• 1 исследование (с высоким риском системной ошибки) отдавало предпочтение инъекциям местного анестетика для смягчения боли;

• 2 исследования (с низким риском системной ошибки) не показали существенной разницы в среднесрочных результатах между двумя типами инъекционной терапии.

• 1 исследование (с высоким риском системной ошибки) доказывало пользу от инъекций кортикостероидов;

• 1 исследование (с низким риском системной ошибки), доказывало отсутствие существенной разницы между группами инъекций.

 Авторы сформулировали обобщённые выводы лучших собранных доказательств:

«Обобщая, отметим, что инъекции [кортикостероидов] могут показывать лучшие краткосрочные результаты, чем инъекции исключительно анестетиков в течение первых восьми недель. По-видимому, нет убедительных исследований низкого или высокого риска системной ошибки, которые доказывали бы, что инъекции [кортикостероидов] приносят большую пользу по сравнению с инъекциями исключительно анестетиков по истечении этого срока».

Следует отметить, что во многих включенных исследованиях одновременно проводилось несколько вмешательств (таких как физические упражнения и НПВП), которые могли повлиять на наблюдаемые результаты. Также стоит подчеркнуть важные контекстуальные эффекты и преимущества плацебо в инъекционной терапии — то есть целевое вмешательство, которое производится непосредственно в место предполагаемого источника боли; пациенту объясняют, что он получает мощную комбинацию обезболивающего и противовоспалительного средства длительного действия.

Самое главное: для оценки полезности и эффективности инъекций кортикостероидов нам необходимо больше данных, уточняющих соотношение риска и пользы. Мы можем «соблазнять» пациентов «морковкой» обезболивания, не имея четкого представления о риске инъекций кортикостероидов по сравнению с их краткосрочной пользой. Авторы заканчивают свою работу таким призывом:

«Необходимы дальнейшие исследования, которые сравнивали бы инъекции кортикостероидов, местную анестезию, инъекции физиологического раствора, введение иглы (для механического эффекта), использование других продуктов (например, гиалуроната натрия) только в рекомендуемых группах, истинное плацебо и контрольную группу (для составления подробного плана естественного течения заболевания)».

На самом деле уже получены новые данные, ставящие под сомнение эффективность инъекций кортикостероидов, хотя подробное обсуждение этой темы останется за рамками сегодняшней статьи:

1)      Увеличение количества инъекций кортикостероидов в плечо в течение года до операции может быть связано с более высокой частотой последующих ревизионных операций на вращательной манжете.

2)      Предоперационные инъекции могут быть ятрогенной причиной повторной операции после артроскопической пластики вращательной манжеты.

Физическая нагрузка

Жанфавр и соавт. (Jeanfavre et al.) составили систематический обзор по изучению эффективности лечебной физкультуры при полнослойных разрывах вращательной манжеты. Авторы включили в исследование взрослых старше 18 лет, которые проходили физиотерапию самостоятельно или в сочетании с другими неоперативными вмешательствами для лечения разрывов манжеты. Исходы лечения включали оценку 1) боли, 2) амплитуды движений, 3) силы и 4) функционирования плеч с разрывом.

Авторы включили 39 исследований, в общей сложности изучив 2 010 плеч 1 913 испытуемых. Возраст пациентов варьировался от 23 до 80 лет и в среднем составлял 64,1 года. Из исследованных плеч 1462 были результатом механической травмы, в то время как 1192 считались атравматичными. Продолжительность симптомов варьировалась от 1 дня до 5,5 лет. Размер разрыва присутствовал в 1155 плечах. (В качестве отступления отметим, что на рис. 2 показано, что у 746 плеч не был указан размер разрыва; это затрудняет вывод о том, что определенный размер разрыва требует хирургического вмешательства).

Рисунок 3.

Результаты по исследованию результатов неоперативного лечения (т. е. без хирургического вмешательства):

1. Боль – в 790/923 (85%) случаев сообщалось об уменьшении боли по сравнению со 133 случаями, когда боль не улучшалась или не достигала “удовлетворительного” уровня.

2. Диапазон движения – в 1140/1369 (83%) случаев сообщалось об улучшении диапазона движения по сравнению с 229 случаями отсутствия улучшений или неудовлетворительного уровня улучшений.

3. Сила – в 514/598 (86%) случаев сообщалось об улучшении силы по сравнению с 84 случаями, которые не улучшились или не достигли удовлетворительного уровня улучшений.
4. Функционирование – в 1366/1610 (85%) случаях сообщилось об улучшении функционирования по сравнению с 217 случаями, которые не улучшились или не достигли удовлетворительного уровня улучшений.

Рисунок 4.

Смотрите  рисунки 3 и 4 по типам исследования и результатам, а также по статистическому значению и клиническому значению результатов соответственно.

Стоит отметить, что в предлагаемых методах ЛФК наблюдалась широкая вариативность. Программы включали: укрепление, диапазон движений, растяжку/гибкость, модификацию активности/обучение, программу домашних упражнений, мануальную терапию, тепловые/холодовые методы и постуральные вмешательства. Неоднородность лечебной физкультуры представляет серьезную проблему при точной оценке эффективности лечебной физкультуры, поскольку менее эффективные методы могут привести к тому, что эти неоперативные результаты будут выглядеть хуже, чем при более эффективных методах реабилитации. Поэтому мы нуждаемся в более тщательно проведенных исследованиях, чтобы оценить, какой тип и доза ЛФК достаточны для достижения клинически значимых результатов для пациентов.

Авторы сделали следующие общие выводы:

«Результаты данного систематического обзора существующей литературы рассматривают несколько высококачественных рандомизированных контрольных исследований с преобладающим числом наблюдательных исследований. В них рекомендуется назначать нагрузку класса B (умеренная нагрузка) при использовании [ЛФК] в лечении [полнослойного разрыва вращательной манжеты]. Имеются существенные доказательства в пользу ЛФК первой линии лечения, особенно у лиц старше 60 лет с хроническим дегенеративным ПРВМ. Будущие усилия должны быть сосредоточены на достижении согласованности в отношении упражнений и вмешательств, которые наиболее эффективны при консервативном лечении лиц с полнослойными разрывами вращательной манжеты».

Какова роль психосоциальных факторов?

Согласно Коронадо и соавт. (Coronado et al), традиционными биомедицинскими факторами, влияющими на исходы заболевания, считаются:

• возраст;
• размер разрыва вращательной манжеты;
• мышечная атрофия;
  
• жировая инфильтрация;
  
• опыт курения;
  
• сопутствующие заболевания (такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания).
  

Но какова роль типов психосоциальных факторов, о которых мы так часто говорили в контексте боли в спине? Влияют ли они на результаты и здесь? Чтобы предварить рассуждение, отметим, что попытка выделить некий конкретный тип патологии, такой как разрывы вращательной манжеты, продолжает увековечивать редукционистскую точку зрения и является сомнительным подходом. Но с учетом сказанного, давайте посмотрим, с чем мы имеем дело.

Таблица "Психосоциальные факторы, изученные во включенных в обзор исследованиях"

В заключение отметим, что нам необходимо больше данных в этой области. Авторы не обнаружили никаких исследований, оценивающих связь психосоциальных факторов с исходами лечения пациентов в контексте неоперативного лечения разрывов вращательной манжеты или среди пациентов, которые вообще не активны в обращении за лечением. Авторы также не смогли найти данных междисциплинарных исследований, в которых изучалась бы связь представлений об избегании страха и катастрофизации боли с исходами, о которых сообщали пациенты.

Однако во второй части нашей серии мы рассматривали статью Честера и соавт., в которой рассматриваются четыре специфических психосоциальных фактора с наилучшими исходами при лечении пациентов с применением физиотерапии при боли в плече, а именно: 1) более низкая исходная инвалидность, 2) ожидание пациентом полного выздоровления по сравнению с незначительным улучшением после физиотерапии, 3) более высокая самоэффективность при боли и 4) более низкая выраженность боли в состоянии покоя.

Следует ли выделять отдельные биомедицинские проблемы и оценивать влияние психосоциальных факторов на каждую из них (например, дифференцировать эффекты на “соударения” и “разрыв вращательной манжеты” и другие) - вопрос спорный, на который у нас пока нет достойного ответа. В поддержку этой идеи Коронадо и соавт. пишут: “У пациентов с неспецифической болью в плече ранее были выявлены взаимосвязи между катастрофизирующей болью и страхом”. Цитата по: Джордж 2009, Ленц 2009 и Менендес  2015 (George 2009, Lentz 2009 and Menendez 2015).

Выводы

Оригинал: https://www.barbellmedicine.com/blog/shoulder-part-iv-the-rotator-cuff-teardown/