Способен ли хондроитин сохранить коленный хрящ?

В чем проблема?

Остеоартрит коленного сустава — хроническое заболевание, вызванное повреждением суставного хряща и окружающих тканей, им страдает почти 4% населения планеты. Симптомы заболевания: скованность движений, сужение суставной щели, утрата функции сустава и боль. Для облегчения боли медики назначают ацетаминофен (парацетамол), а если он не помогает — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако парацетамол токсичен для печени и плохо влияет на желудочно-кишечный тракт и почки, НПВП также обладают нежелательными побочными эффектами, которые особенно заметны при длительном применении. Кроме того, эти лекарства, хотя и смягчают боль, не останавливают развитие самого остеоатрита.

По мнению специалистов, эти проблемы может решить хондроитинсульфат (сульфат хондроитина), который они далее для краткости называют просто хондроитином — важный компонент хряща, придающий ему упругость. По некоторым данным, прием хондроитина безопасен и мог бы смягчить боль и улучшить функцию коленного сустава. Однако этот постулат нельзя считать доказанным, поскольку исследования зачастую проводили без надлежащего контроля, и качество препарата оставляло желать лучшего. Канадские исследователи под руководством профессоров Монреальского университета Жана-Пьера Пеллетье (Jean-Pierre Pelletier) и Джоанны Мартель-Пеллетье (Johanne Martel-Pelletier) провели двухлетние испытания действия хондроитина, при этом они использовали чистейший препарат и контролировали его действие на ткани коленного сустава с помощью количественной магнитно-резонансной томографии (кМРТ).

Как проводили исследование?

В исследовании участвовали 194 мужчины и женщины с умеренным остеоартритом коленного сустава и признаками синовита. Синовит — это воспаление соединительной ткани, выстилающей внутреннюю поверхность капсулы коленного сустава (синовиальной оболочки). Больное колено горячее и отекшее. Все пациенты жаловались на боль при ходьбе, которую оценивали по крайней мере в 4 балла по 10-балльной шкале. Их суставное пространство сужено, на рентгенограмме видны костные шпоры. Средний возраст участников —61 год, индекс массы тела около 30.

Пациентов разделили на две группы, которые принимали либо 1200 мг фармакологически чистого хондроитинсульфата (максимальную и наиболее часто используемую дозу), либо 200 мг целекоксиба ежемесячно в течение 24 месяцев.

Целекоксиб — новейший противовоспалительный препарат, назначаемый для обезболивания и улучшения функции при остеоартрите, при этом его нежелательные побочные действия слабее, чем у других НПВП. Во время исследования участники не использовали другие НПВП, но при необходимости могли принимать по 3 грамма ацетаминофена в день за исключением 48 часов до обследования. Группы плацебо не было.

Спустя 12 и 24 месяца у пациентов с помощью кМРТ определяли потерю хрящевой ткани в латеральном (наружном) и медиальном (внутреннем) отделах коленного сустава, а также изменения синовиальной оболочки.

Знакомство с целекоксибом

Все НПВП действуют сходным образом, блокируя фермент циклооксигеназу (СОХ). Этот фермент существует в двух формах — СРХ-1 и СОХ-2. СОХ-1 участвует в синтезе простагландинов, которые выполняют в организме много функций, в том числе поддерживают работу почек и образование защитного слизистого слоя в желудочно-кишечном тракте. СОХ-2 регулирует образование молекул, ответственных за боль и воспаление, и представляет собой мишень для анальгетиков и противовоспалительных средств. Большинство НПВП неспецифически связываются с обеими формами СОХ, чем и объясняется их негативное побочное действие на желудочно-кишечный тракт — они разрушают защитный слой. Однако целекоксиб взаимодействует преимущественно с СОХ-2, поэтому, теоретически, может бороться с болью и воспалением с меньшими побочными эффектами. На самом деле преимущества целекоксиба не столь очевидны. При остеоартрите соотношение ущерба и пользы от этого лекарства трудно оценить, в частности из-за нехватки данных и заинтересованности фармацевтической промышленности в результатах исследований.

Что удалось обнаружить?

За время исследования каждую группу покинули около трети участников, в основном, из-за побочных эффектов. Однако медики утверждают, что большинство этих эффектов были несерьезны и не связаны с лечением. Примерно одинаковое количество участников из обеих групп жаловалось на проблемы с желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой. Единственное существенное различие в побочных эффектах — боли в спине. В хондроитиновой группе от них страдали 17% покинувших проект, в группе целекоксиба —только 5%. В хондроитиновой группе зафиксировали один случай железодефицитной анемии, а в группе целекоксиба — пневмонию и закупорку легочных сосудов.

Результаты исследования противоречивы. Потеря хряща в латеральном отделе сустава одинакова в обеих группах за два года она составила около 4%. Потеря хряща в медиальном отделе оказалась меньше в хондроитиновой группе и составила 6,3% по сравнению с 8,1% в группе целекоксиба. Эта разница статистически достоверна, но затрагивает лишь часть сустава.

Средняя толщина синовиальной оболочки в обеих группах не различалась, однако исследователи заметили тенденцию к изменению толщины супрапателлярной сумки (рис. 1).

Рисунок 1.

Супрапателлярная сумка представляет собой полость, заполненную жидкостью, которая расположена над коленной чашечкой и уменьшает трение. Средняя часть этой сумки находится ближе к внутренней части бедра. Так вот, у некоторых участников хондроитиновой группы эта часть сумки была не так сильно утолщена, при этом пациенты медленнее теряли хрящ в медиальном отделе. Однако это не достоверные различия, а лишь тенденция. Других структурных различий исследователи не нашли.

По субъективным оценкам участников, после двухлетнего курса лечения они чувствовали себя лучше: в обеих группах боль уменьшилась примерно на 40%, улучшились функции сустава и качество жизни. Оценки участников разных групп не различались.

Что мы узнали?

Исследование позволило обнаружить потенциальную эффективность хондроитина и возможные механизмы его действия. По субъективным оценкам участников, разницы между хондроитином и целекоксибом практически не было. Объективная оценка потери хряща также не выявила существенных различий между группами. Оба препарата не излечивают заболевание, а замедляют его развитие, причем практически в одинаковой степени.

Что касается активности отдельных препаратов, целекоксиб не очень хорошо проявил себя в клинических испытаниях, которые канадские исследователи проводили несколькими годами ранее. Принимавшие его люди за 12 месяцев теряли хрящ с той же скоростью, что и вся когорта больных в целом. В другом исследовании действие целекоксиба не отличалось от эффекта плацебо. Однако выборка в этом исследовании была невелика, так что имело смысл продолжать работу.

Рисунок 2.

Что касается эффективности хондроитина, в обсуждаемом исследовании она не особенно велика.

Если хондроитин не активнее целекоксиба, который довольно слабо противостоит развитию остеоартрита, у нас есть все основания сомневаться в эффективности хондроитина. Но с уверенностью об этом судить нельзя, поскольку в исследовании нет группы плацебо. С другой стороны, препарат все-таки ослабляет боль и улучшает функциональность сустава. Но следует иметь в виду, что эти показатели при остеоартрите чувствительны к эффекту плацебо, так что даже в случае, если лечение не вызывает физиологических изменений, пациенты все равно почувствуют облегчение.

Как бы ни были схожи по своему действию оба лекарства, одно отличие между ними есть — меньшая толщина супрапателлярной сумки в хондроитиновой группе. Чем она тоньше, тем меньше хряща теряет пациент в медиальном отделе коленного сустава. Эти данные статистически недостоверны, лет десять назад такие результаты не стали бы публиковать, однако теперь эффективность работы исследователя оценивают по количеству статей. В результате публикуют любые данные, а недостоверные результаты называют тенденцией, требующей проверки и достойной предварительного обсуждения. В ходе этого обсуждения канадские исследователи предположили, что хондроитин действует не только на хрящ, но и на другие части сустава, возможно, даже обладает противовоспалительным эффектом. Предположительно, он подавляет активность фактора транскрипции NF-κB, который регулирует воспалительный ответ, в том числе активность фермента СОХ-2 (рис. 3). Если это действительно так, лечебный потенциал хондроитина может быть выше, чем у целекоксиба.

Рисунок 3.

Работа канадских ученых не позволяет понять механизм связи между толщиной синовиальной оболочки и тяжестью остеоартрита, однако она есть. И практически все больные остеоартритом коленного сустава страдают синовитом. Возможно, лекарства, способные уменьшить толщину синовиальной оболочки, смягчат симптомы остеоартрита. Но все это еще предстоит доказывать.

Исследователи уже наметили план действий. Прежде всего, они собираются строго доказать, что эффект хондроитина, обнаруженный в медиальном отделе коленного сустава, действительно происходит. Для этого потребуется изучать изменения хряща во всем колене и увеличить размер выборки. Кроме того, надо обратить особое внимание на изменения синовиальной оболочки. И, наконец, включить в исследования группу плацебо. Возможно, использование плацебо в данном случае неэтично, поскольку работа длится два года, и все это время больные из контрольной группы будут оставаться без лекарств, даже не зная об этом. Но эту проблему можно решить, сформировав, к примеру, две группы: активное лечение + плацебо и активное лечение + хондроитин. При достаточном объеме выборки все эффекты хондроитина можно будет выявить.

Общая картина

Помимо данных, полученных канадскими исследователями, есть и другие результаты, подтверждающие эффект хондроитина. Так, два года лечения этим препаратом замедляют сужение щели коленного сустава на 60%. Хондроитин в данном случае помогает каждому седьмому пациенту. В некоторых случаях хондроитин эффективен только в сочетании с другими лекарствами, например, с глюкозамином.

В общем, по имеющимся данным, хондроитин замедляет потерю хряща и сужение щели коленного сустава при остеоартрите, но не останавливает их. Однако данные эти предварительные, не вполне достоверные, и сравнивать результаты разных испытаний невозможно, поскольку их участники страдали остеоартритом различной тяжести. Чтобы составить полную и достоверную картину, медикам предстоит еще работать и работать.

Дополнительные вопросы

Как хондроитин замедляет развитие остеоартрита?

Науке это неизвестно, но предположения есть. Возможно, хондроитин как основной компонент хряща восстанавливает его внеклеточный матрикс, который замедляет или предотвращает разрушение хряща. Эту гипотезу подтверждают эксперименты на животных. Другое предположение отводит основную роль сульфатам. В организме хондроитин присутствует в виде сульфатов и, по мнению некоторых ученых, служит источником серы для синтеза серосодержащих аминокислот, необходимых для образования внеклеточного хрящевого матрикса. И, наконец, хондроитинсульфат может подавлять активность NF-κB, который участвует в развитии воспаления (рис. 3). Противовоспалительное действие замедляет развитие остеоартроза.

Ослабляет ли хондроитин боль?

Да, ослабляет. В среднем, у каждого пятого пациента. Однако достоверность этих результатов невелика.

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/