время чтения: 169 минут
2920 просмотров
6 июня 2022

Ваша спина не искривлена!

Ваша спина не искривлена!

Ингрэм.png

Автор - Пол Ингрэм (Ванкувер, Канада), 27 мая 2019 г.

Известный автор научно-популярных статей и книг, посвященных различным вопросам спорта и фитнеса. Несколько лет входил в состав редакции ScienceBasedMedicine.org, сотрудничая с командой врачей и ученых мирового уровня. Создал собственный сайт PainScience.com с огромной коллекцией научных статей. Подробнее об авторе можно прочитать здесь.

Перевод - Марина Андреева.

Разоблачение одержимости осанкой и ее исправлением, а также другими биомеханическими страшилками, которые якобы являются главными причинами болей.

Почти всем, кто обращался за медицинской помощью из-за стойких болей, приходилось слышать, что их тело изуродованное и слабое, а первопричиной боли является та или иная «механическая» проблема. Возможно, формулировки были не настолько жесткими, но смысл  именно такой.

Если специалисты по акупунктуре считают возбуждение всех проблем с блокировкой энергии ци, то часто практикующие мануальные терапевтические средства [1] обычно считают нарушение боли «структурными проблемами», такими как:

• передний/задний наклон таза;

• разная длина ног;

• ущемление нервов;

• плоскостопие, пронация стоп (вальгусная постановка);

• слабость мышц кора;

• нарушение траектории движения надколенника;

• фасциальные дисторсии (изменения структуры фасций);

• поражение крестцово-подвздошного сустава или суставов позвоночника;

• сколиоз, даже небольшой;

• уплощение/усиление шейного или поясничного лордоза;

• неправильная осанка, постуральные стрессы из-за плохой эргономики;

• «жесткость» анатомической структуры (например, подвздошно-большеберцового тракта);

• дискнезия кожи (неправильная биомеханика прикосновений);

• смещение черепных швов, неподвижность костей черепа.

[1] Действительно ли все они так считают? Ниже мы поговорим о распространенности этого мнения. Кстати, под «мануальными терапевтами» я в большинстве случаев имею ввиду представителей трех профессий, которые в процессе лечения используют собственные руки: это физиотерапевты, хиропрактики и массажисты.    

Этот длинный список включает и более солидные термины, такие как «торсия большеберцовой кости», «увеличенный угол квадрицепса», и многие другие абсурдные вещи [2]. Да, некоторые из них могут быть реальными. Например, у меня имеется небольшая, но вполне реальная деформация правой стопы, которая вызывает небольшую болезненность [3]. Однако научные данные ясно показывают, что важность большинства биомеханических отклонений сильно преувеличена. У такого рода диагнозов есть как минимум пять серьезных проблем:

  1.  «Структурные» объяснения травм и плохого восстановления обычно не подкреплены никакими научными исследованиями. Более того, большинство данных за последние 25 лет опровергают такие объяснения, и часто очень убедительно.

  2. Разные специалисты редко ставят один и тот же диагноз, т. е. имеет место низкая диагностическая надежность.

  3. Даже если разные специалисты подтвердили диагноз, с большинством структурных диагнозов трудно или невозможно что-либо сделать.

  4. Пациентам часто внушают тревожащую мысль, что даже небольшое отклонение от нормы является значимым (и для его коррекции требуется дорогостоящая терапия).

  5. Наконец, биомеханический подход заслоняет собой новые и более перспективные взгляды на причины неудачной реабилитации и хронической боли.

Чтобы найти причины боли и травм и обеспечить эффективное восстановление при них, пациентам и специалистам нужно перестать думать о теле как о сломанной машине и начать смотреть на него с точки зрения сложной и запутанной физиологии, особенно неврологии и биохимии. И даже с точки зрения еще более запутанных вещей, таких как психология и образ жизни. Основными причинами боли часто являются такие неочевидные моменты, как побочные эффекты лекарств, различные слабовыраженные патологии [4], переутомление, эмоциональный стресс [5], курение [6], плохая физическая форма. Все это более значимые факторы риска, чем любой «перекос». А ведь есть еще представления о хронической боли как о самостоятельной патологии, есть странный феномен сенситизации, при котором увеличивается интенсивность всех болей [7]. Боль с ее изменчивостью и непредсказуемостью [8] — гораздо более загадочная и сложная для понимания вещь, чем различные механические нарушения, которые якобы ее вызывают.

[2]Цитата из онлайн-дискуссии физиотерапевтов: «На мой взгляд, все травмы верхнего квадранта тела, за исключением кистей рук, возникают из-за недостаточного контроля над опусканием лопатки. А все травмы поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей — из-за неспособности выполнить кинезиологическое приседание». Не могу не задаться вопросом, чем же вызваны проблемы с кистями? Это напыщенный и совершенно нелепый максимализм, пример низкопробного мышления — например, никаких «кинезиологических приседаний» просто не существует. Но, к сожалению, это типично для структуралистских теорий.

[3]  У меня варусная деформация передней части стопы, т. е. передний отдел стопы супинирован (наружная сторона стопы подвернута внутрь). Деформация небольшая и малозначимая, но она однозначно есть. Когда в детстве я учился ходить, правая стопа у меня подворачивалась. Когда я был трехлетним мальчиком и впервые пошел с родителями покататься на лыжах, мне было сложно контролировать правую лыжу: она все время выскакивала из лыжни. Три десятилетия проблема оставалась недиагностированной, но наконец ее выявил превосходный педортист [специалист по ортопедической обуви и другим коррекционным приспособлениям для нижних конечностей — прим. перев.] Пол Раухала из канадской клиники «OKAPED». «Часть стопы со стороны большого пальца у вас фактически приподнята», — объяснил он. — Самый простой способ опустить ее, чтобы эффективно оттолкнуться от земли — это немного развернуть стопу кнаружи». Тут интересны три момента: 1) за прошедшие годы множество специалистов были одержимы желанием «исправить» мою осанку и биомеханику, но ни один из них не заметил мою единственную реальную деформацию; 2) эта деформация проявляется на удивление слабо, всего лишь в виде регулярной легкой болезненности; 3) устранить ее невозможно. Более подробно историю моей нестандартной стопы я рассказываю в своем руководстве по подошвенному фасцииту.

[4]Например, каналопатии. Или нарушения функций вегетативной нервной системы из-за слабой/перемежающейся миелопатии. Или гипермобильный синдром и синдром Элерса–Данлоса, часто почти незаметные, но при этом четко связанные с острыми и хроническими болями. Дефицит витамина D. Синдром отмены анальгетиков. «Инфламэйджинг» (от «inflammation» —  воспаление и «aging» —  старение) — развивающееся с возрастом хроническое системное воспаление, особенно выраженное при метаболическом синдроме (и не только). А также многое другое.

[5] Christensen JO, Johansen S, Knardahl S. Психологические предикторы изменения количества мышечно-скелетных болей среди норвежских сотрудников: проспективное исследование. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2017 апр;18(1):140 .  Вероятность острых и хронических болей можно спрогнозировать на основе «нескольких психологических и физиологических факторов», таких как «эмоциональное истощение, психологический стресс, нарушения сна, утомление, выраженность головных болей». Повышение интенсивности этих факторов ассоциировано с увеличением количества очагов боли, а снижение интенсивности — с уменьшением.

[6] Behrend C, Prasarn M, Coyne E, et al. Smoking Cessation Related to Improved Patient-Reported Pain Scores Following Spinal Care. J Bone Joint Surg Am. 2012 Dec 5;94(23):2161–6. Это исследование добавило еще одно доказательство к куче уже имеющихся подтверждений того, что курение «ассоциировано с болями в нижней части спины, поражением межпозвонковых дисков» и многими другими проблемами со здоровьем. Изучив данные более 5000 пациентов с «дискогенной или корешковой болью при патологиях позвоночника», авторы сделали вывод, что «для пациентов с патологиями позвоночника, сопровождающимися болью, существует необходимость в программах отказа от курения». Очень вероятно, что этот вывод применим не только к спине, но и к шее.

[7]  Часто боль изменяет деятельность ЦНС таким образом, что человек становится чувствительнее, т. е. при той же или даже более низкой интенсивности провоцирующих факторов болевые ощущения становятся сильнее. Это явление называют «центральной сенситизацией» (есть еще и периферическая). Причем повышается чувствительность не только к тем раздражителям, которые должны причинять боль, но и к неболевым стимулам — например, у сенситизированного человека болезненные ощущения может вызвать обычное прикосновение или надавливание на кожу. Кроме того, возрастает продолжительность боли, она медленнее затухает. См. мою статью «Сенситизация при хронической боли».

[8]  Пол Ингрэм. «Боль — странная штука». Сегодня наука склонна считать боль изменчивым, вводящим в заблуждение ощущением, за которое отвечает наш слишком «заботливый» мозг, а не ткани. По современным данным, боль так же трудно предсказывать и контролировать, как погоду; она является производным бесчисленных хаотичных переменных, на удивление мало связанных с вещами, которые кажутся нам «очевидными причинами боли». Боль зависит от многочисленных факторов, и особенно от «настроек» головного мозга, которые регулируют ее параметры; часто мозг настолько усиливает боль, что сенситизация становится более серьезной и длительной проблемой, чем первопричина боли. Это подводит к неожиданной идее из серии «источник всех проблем — у нас в голове»: если мозг контролирует боль, означает ли это, что мы можем прекратить ее усилием мысли? Пожалуй, нет. Но у нас все же имеются некоторые рычаги влияния на ЦНС, и возможно, мы сможем воздействовать на боль, если научимся ими пользоваться.


Содержание

Введение

Структурализм и биомеханические страшилки

Структурализм — это мой собственный термин, которым я обозначаю чрезмерное (не любое, а чрезмерное!) внимание к постуральным и биомеханическим факторам при решении проблем с болью; к биомеханическим «страшилкам» и физическим особенностям, которые вызывают страх как источник боли и травм. В основе такого страха лежит представление, что любое отклонение от нормы увеличивает нагрузку на ткани и вызывает их «износ», а в конечном итоге — боль. Например, представление, что разная длина ног неизбежно вызывает мучения.

В своих самых упрощенных и абсурдных вариантах структурализм зацикливается на одном-двух биомеханических факторах, считая их источником большинства или даже всех болей. Такой радикализм на удивление распространен, не столкнуться с ним почти невозможно. Скажем, я знаю массажиста, который искренне верит, что ключом к любой боли является стабильность одной-единственной крошечной кости размером с кусочек сахара, а именно кубовидной кости стопы. Этот пример может показаться крайностью, но на самом деле он не отличается по духу от других популярных теорий, скажем, о пальце Мортона (греческой стопе): такую стопу, у которой большой палец короче второго, многие обвиняют в распространенных видах боли [9] .

Концепция мезодермального эластичного трупа

Структурализм — это та самая «постурально-структурно-биомеханическая модель», которой посвящена превосходная статья доктора Эйяля Ледермана «Крушение постурально-структурно-биомеханической модели в мануальной и физической терапии». Но самое образное определение принадлежит канадской научной писательнице и физиотерапевту Дайане Джейкобс, которая называет структурализм «концепцией мезодермального эластичного трупа». Немного подзабыли латынь? Ок, «мезо» — это «средний», «дерма» — «слой»  [10]. Мезодерма — это средний слой клеток эмбриона, из которого в дальнейшем развиваются мышцы, кости и другие соединительнотканные образования, формирующие структуру тела. По мнению Дайаны, структурализм — это склонность рассматривать пациентов как сломанных кукол из мяса, нуждающихся в ремонте. Причем ремонт проводится в основном за счет надавливающих и растягивающих воздействий на структуры мезодермального происхождения.

А почему «трупа»? Потому что при этом подходе нервной системе вообще не придается значения, и такую терапию с тем же успехом можно проводить на покойнике. Дайана говорит, что на трупе этот метод будет работать примерно так же, как и на живом человеке (если вообще будет), потому что все внимание сконцентрировано на форме и структуре «мяса».

Бывают и еще более странные теории о причинах боли. Я знаю профессионала, который считает, что нашел источник всех болей и постуральных дисфункций. По его мнению, причина — создаваемая вращением Земли сила Кориолиса, которая в северном полушарии закручивает океанические и атмосферные течения вправо, а в южном — влево. (Кстати, сила работает только на больших объектах и на воронку воды в сливе раковины не влияет, это миф). Этот специалист на полном серьезе заявлял, что его приемы коррекции дисфункций «в Австралии придется выполнять в другом направлении»! [11]

Это дурацкие идеи. Откровенная чушь.

Но структуралистами являются не только фрики со странными идеями. В число убежденных структуралистов входят многие хирурги-ортопеды и специалисты по спортивной медицине. Практически все хиропрактики по определению относятся к структуралистам. Подавляющее большинство физиотерапевтов и массажистов склонны к структурализму. Яркий пример мейнстримного структурализма — «Функциональный скрининг движений», FMS: общепринятый и чрезвычайно популярный метод «легкого выявления асимметрий и ограничений» [12], который обычно используют (не по делу), чтобы обосновать необходимость терапии.

Взгляды профессионалов на структурализм неодинаковы. Например, многие врачи презирают структурализм хиропрактиков. Однако вместо распространенных в хиропрактике невнятных «межпозвонковых подвывихов» врачи всего лишь ставят на первое место другие биомеханические причины, пусть и лучше обоснованные научно. Но хоть врачебный структурализм и менее антинаучен, это вовсе не делает его верным. И куча сомнительных ортопедических операций по «исправлению» всех мыслимых структурных проблем, и множество основанных на биомеханике методов мануальной терапии — все это разные проявления структурализма.

«Структурализм» — это чрезмерная озабоченность биомеханическими страшилками. 

Ниже я покажу, что большинство структуралистов идут по ложному пути. Моя статья — не научная, но в ней будет много ссылок на интересные и заслуживающие доверия исследования.

[9]  Эту идею продвигала доктор Джанет Трэвелл, известная своими исследованиями триггерных точек; Амбер Дэвис повторила ее в своей популярной книге о триггерных точках; и эта идея появлялась как минимум в одной книге по подиатрии [раздел медицины, занимающийся патологиями стопы и голени — прим. перев.].

[10] Древнегреческий корень «дерм» обычно переводят как «кожа», однако он может означать еще и «слой». Это второе значение видно в названиях трех слоев клеток эмбриона: энтодермы, мезодермы и эктодермы (внутренний, внешний, средний слой). Думаю, «кожа» стала главным вариантом перевода по той же причине, по которой слово «левис» стало синонимом «джинсов»: это самый известный частный пример общей концепции слоя. Кожа — это самый верхний слой, альфа-дерма!

[11]  Эффект силы Кориолиса — макроскопический эффект, он не оказывает видимого влияния на небольшие объекты, такие как воронка воды в сливе раковины. «Сила Кориолиса настолько мала, что направление вращения воды в сливе зависит от нее не больше, чем направление вращения компакт-диска» (со страницы «Неправильный Кориолис»). Идея о том, что сила Кориолиса может иметь отношение к здоровью опорно-двигательного аппарата настолько глупа, насколько это можно себе представить.

[12]  Цитата с официального сайта FMS. Обратите внимание, что на сайте много маркетинговых и рекламных формулировок, благодаря которым метод выглядит потрясающе. Однако создавался он как инструмент коррекции, а не диагностики.

Пугающие предостережения: структурализм используют, чтобы напугать пациентов и уговорить их на терапию

Один пациент очень серьезно, словно делясь важным секретом, рассказал мне, что еще 10 лет назад хиропрактик выявил у него небольшую разницу в длине ног и предсказал появление болей в спине. Вернее, это было не просто предсказание, а предостережение: нужно устранить разницу в длине ног, иначе вам гарантированы боли в пояснице!

Сделать такое предсказание примерно так же сложно, как предсказать смерть или восход солнца. Боль в спине — одна из самых распространенных бед современного мира. Почти 90% людей в тот или иной момент своей жизни испытывают приступ острой боли в спине, независимо от того, укорочена у них нога или нет.

Предостережения — самый распространенный способ, которым структурализм может причинять вред. Часто клиента предостерегают, чтобы вынудить его согласиться со структуралистским диагнозом. Такие предостережения предлагают человеку простое и понятное объяснение причины болей и одновременно пугают его, побуждая платить за необоснованную терапию. В некоторых случаях они могут так напугать, что эффект ноцебо, противоположный плацебо, вызовет появление настоящей боли, в том числе хронической [13] [14]. Из-за распространенности такой тактики запугивания я и начал использовать термин «биомеханические страшилки».

[13]Эффект плацебо — это улучшение состояния, вызванное верой в эффективность лечения. Эффект ноцебо — его противоположность, злобный брат-близнец: ухудшение состояния, вызванное верой в серьезную опасность болезни или какого-либо другого фактора (см. статью Гарета Кука). В переводе с латыни «ноцебо» означает «я причиню вред». Дайте человеку пилюлю из обычного сахара, а потом убедите его, что это был смертельный яд — и с высокой вероятностью вы пронаблюдаете мощный эффект ноцебо. Врачи часто сталкиваются с примером ноцебо из серии «смешно, когда это происходит не с тобой», а именно с «ужасом перед свеклой в туалете». Люди едят свеклу, идут в туалет, видят красный кал, думают, что это кровь, и в панике звонят в скорую. Эффект ноцебо — это совершенно реальная вещь, и с ним лучше не связываться. В частности, одна из главных опасностей избыточной диагностики с использованием рентгена и МРТ состоит в том, что пациенты получают веское подтверждение «проблем», которые на самом деле часто не являются проблемами. Скрининги на разные потенциальные патологии тоже могут давать такой эффект. Боли в спине чрезвычайно чувствительны к стрессу и тревоге.

[14] Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and professional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Nov;36(11):834–6. Например, по поводу краниосакральной терапии Флинн пишет: «Крайне важно, чтобы специалисты, которые используют данные техники, не рассказывали пациентам про давно отвергнутые концепции подвижности черепных швов или балансировки краниосакральных ритмов. Такой обман может ухудшить состояние пациентов, вызвав у них впечатление, что в их теле имеется какая-то структурная деформация, что они больны».

Меня очень раздражало, что этот эксперт считал, что он «точно знает, в чем дело». Он велел мне «перестать ходить, как старик» — будто бы я мог остаться прямо, если бы хотел, и согнул спину просто так. Словно бы я стал сутулиться по-стариковски только потому, что думал о себе, как о старике. Он правда верил это! К счастью, я так о себе не думал.

Читатель Гарри М. 

Та-дамм! Патологоанатомия клиента хорошо окупается

Большинство страшилок существуют для того, чтобы частнопрактикующим терапевтам было что лечить. Чтобы в их распоряжении были проблемы, которые нужно решать за плату. Такие диагнозы, как «дискинезия плечевого сустава» (модное название нарушения движений плеча) клинически незначимы. Звучат они внушительно, но пользы от них никакой. Они существуют, чтобы профессионал мог некоторое время смотреть на ваше плечо, а потом глубокомысленно заявить: «Так вот в чем проблема!», словно ему, эксперту, тут все очевидно.

Я сам в течение 10-ти лет был «частнопрактикующим терапевтом», точнее, массажистом, поэтому имею право говорить о том, как легко деньги портят медицину. Нет, я не считаю, что медики не должны брать плату за свою помощь. Но надо иметь в виду, что деньги могут подрывать их профессиональную порядочность. Прибыльное лечение — далеко не всегда хорошее лечение. Главная этическая обязанность каждого медицинского работника — не путать две эти вещи, но у многих это не получается.

Кроме финансовой заинтересованности, есть и другой момент. Если терапевт не может выявить проблему, требующую решения, зачем он вообще нужен? Ведь большинство людей платит ему именно за это. Желание клиентов услышать простое и понятное обоснование для терапии создает сильнейшее давление на специалистов.

Прозвучит цинично, но просто поразительно, насколько часто терапевты выстраивают весь процесс лечения вокруг идеи выявления и устранения структурных дефектов и насколько сильно пациенты верят в такое лечение [15].

Помню, как одна моя знакомая чуть ли не с благоговением описывала подобную терапию. После нетяжелой травмы у нее был почти нормальный диапазон движений в плечевом суставе, и не было болей. Тем не менее, она с радостью заплатила остеопату за выявление и вправление якобы «вывихнутого» плеча. Реальной проблемы, которую требовалось найти и решить, не было. Но этот частный специалист все равно ее «нашел» и «решил», и моя знакомая была не просто удовлетворена, а осталась в восхищении, и с восторгом показывала мне свою «увеличившуюся» амплитуду движений плеча. Вот каким крутым коммерческим предложением может быть структуралистский диагноз!

От пациентов, которым структуралисты промыли мозги, я несчетное число раз слышал истории о таких явно бессмысленных биомеханических диагнозах [16]. И если подобный вариант устраивает даже клиентов, у которых нет болей, то представьте, как реагируют люди с серьезной хронической болью, когда им предлагают простое механистическое объяснение их проблем. Реагируют они, как в известном меме: «Заткнись и возьми мои деньги». Если пообещать им исправить ситуацию, они охотно поверят, что их сильная боль является следствием небольшого «искривления» — часто настолько небольшого, что оно не выявляется с помощью гониометра, и два разных терапевта не могут обнаружить его независимо друг от друга. Хотя если бы такие мелкие дефекты действительно могли наносить приписываемый им вред, никто старше тридцати лет не смог бы даже ходить.

Если бы мелкие дефекты действительно могли наносить приписываемый им вред, никто старше тридцати лет не смог бы даже ходить.

Люди с ужасными болями часто имеют идеальную осанку, низкий уровень постурального стресса, здоровые суставы — в сущности, их тела находятся в отличном состоянии. И наоборот, у многих людей с совершенно явными биомеханическими проблемами, от сильного сколиоза до ожирения, все в порядке: «спасибо, не беспокойтесь, отлично себя чувствуем». Например, исследование 2012 года четко показало, что сила боли не соответствует степени дегенерационных изменений суставов [17]. Это несоответствие настолько явное, что остается загадкой, почему так много профессионалов его игнорируют. Как им удается его не замечать?

Все просто: к сожалению, его выгодно не замечать. Выгодно иметь «структурных злодеев», за которыми можно охотиться. Выгодно патологизировать состояние клиентов.

[15] Weisberg DS, Keil FC, Goodstein J, Rawson E, Gray JR. The seductive allure of neuroscience explanations. Journal of Cognitive Neuroscience. 2008 Mar;20(3):470–7. Данное исследование показало, что обычные люди были более удовлетворены фальшивыми неврологическими теориями, чем эксперты. Другими словами, менее образованные люди с большей вероятностью примут на веру замысловато звучащую чушь (здесь мой подробный комментарий к этой статье). На мой взгляд, фальшивые биомеханические теории для неспециалистов звучат еще убедительней. Хотя неврологические причины сегодня используют для объяснения боли чаще, чем раньше, большинство терапевтов по-прежнему объясняет боль с точки зрения биомеханики. Пациенты легко понимают идею с рычагами и перекосами, и им даже в голову не приходит ставить ее под сомнение. Объяснить боль через неврологию — более сложная задача. Если делать это неправильно, такое объяснение будет выглядеть как усложненная версия идеи «все проблемы — в вашей голове», что определенно не так. И если уж пациенты готовы принимать на веру поддельные неврологические объяснения, я гарантирую, что поддельные структурные объяснения они примут еще охотнее.

[16]Не думаю, что мои обвинения в бессмысленности необоснованны. Пациенты в состоянии сильной тревоги, боли и фрустрации особенно хорошо поддаются убеждению, «терапии харизмой». Вот почему лично я стараюсь обнадеживать — но не обещать чудес, выглядеть осведомленным и не утверждать, что «точно знаю, в чем проблема». Больные люди слишком часто цепляются за любые идеи, которые им подбрасывают, и нужно быть осторожным с тем, что именно вы подбрасываете! Но структуралисты редко проявляют такую сдержанность, и в результате их пациенты свято уверены в истинности своего диагноза. Нет более ярого фанатика, чем новообращенный! В этом смысле мануальные терапевты стоят ближе к священнослужителям, а не к медицинским работникам.

[17]Многие данные показывают, что нет четкой связи боли и повреждения тканей, и ниже я рассмотрю множество таких работ. Но классическим примером является исследование Финена с соавторами, в котором приняло участие 113 человек. Среди пациентов была выявлена группа людей, у которых рентген показывал тяжелую патологию суставов, и которые при этом чувствовали себя хорошо, и группа людей с противоположной ситуацией. Как сказал, подводя итог, Тони Ингрэм, «были люди со слабым артрозом и сильной болью, и люди с тяжелым артрозом и слабой болью».

От любой биологической формы жизни следует ожидать отклонения от стандартов. Части тела не являются шаблонными, как элементы конструктора «Лего» или мебели «Икеа», изготовленные по заводским лекалам. Кривизна и асимметрия предусмотрены планом.

«Игра с движением», Тодд Харгроув, стр. 169

Сужение представлений о норме

Клиницисты «не замечают» несоответствий, так как считают, что без «исправления дефектов» они не смогут заработать. Понятие нормы стоило бы расширить, потому что диапазон здоровой анатомии невероятно широк [18]. Но в этом случае останется намного меньше «проблем», которые можно диагностировать; меньше «исправлений дефектов»; меньше причин изображать из себя мудрого и опытного профессионала; меньше терапевтических методов, которые можно рекомендовать клиенту. Если признать нормой естественное для природы биомеханическое разнообразие, это сведет на нет всю клиническую магию.

[18]Странные, удивительные и проблемные варианты анатомии встречаются весьма часто. Несколько интересных примеров, связанных с ОДА, есть в моей статье «Возможно, вы просто необычный».

Поэтому описывать мелкие анатомические особенности клиентов как нормальные и безвредные — не в интересах терапевтов. Совсем наоборот! Для подпитки своего эго и роста доходов гораздо выгоднее сужать границы нормы и назначать ответственным за боль все, что выходит за эти границы, впечатляя наивных клиентов своим умением находить первопричину проблем.

Трудно заставить человека что-то понять, если его работа зависит от непонимания этого.

Аптон Синклер.

Эти слова Аптона Синклера как нельзя более подходят к нашему случаю. Трудно заставить терапевта понять, что структурные аномалии редко имеют значение, если его работа зависит от игнорирования доказательств этого и преувеличения важности таких аномалий.

Ну и, конечно же, есть еще такое когнитивное искажение, как старая добрая предвзятость подтверждения. Как только вы начинаете склоняться к мысли, что основной причиной болей являются структурные асимметрии, вы начинаете замечать только те случаи, которые подтверждают эту мысль, и игнорировать те, которые ей противоречат. В медицине еще много непонятного, и все факты, не подтверждающие ваше предвзятое мнение, можно просто записать в раздел непонятных странностей. Можно даже смиренно пожимать плечами и говорить: «Я не знаю, где правда», хотя на самом деле вы просто игнорируете данные, которые могли бы оказаться полезными.

Основная проблема структурализма заключается в том, что биомеханические факторы имеют на удивление мало общего с болью. Эти две вещи коррелируют очень слабо. Но структурализм глубоко укоренился в нашей культуре и в нашем сознании. Мы цепляемся за идею, что прямота и симметрия являются наилучшим вариантом, и что интенсивность наших страданий пропорциональна отклонению от этого варианта. Эта схема интуитивно кажется нам правильной, и мы не собираемся легко от нее отказываться.

Мне нравится «патологизировать» осанку. Это дает мне ощущение, что я нужен.

Лес Гленни, дипломированный (и ироничный) массажист.

Аргументы против структурализма

Я не призываю верить мне на слово и буду подтверждать свое мнение множеством убедительных доказательств и экспертных оценок. А еще моя позиция не радикальна: я не призываю «выплеснуть вместе с водой и ребенка». Я буду считать свою задачу выполненной, если просто смогу убедить вас в наличии разумных оснований сомневаться в том, будто биомеханика является главной причиной большинства болей.

Мнение экспертов

Структурализма сторонятся многие ученые и эксперты в области медицины.

Например, доктор Скотт Дай, хирург-ортопед из Сан-Франциско, очень красноречиво писал о том, насколько плохим решением является структурализм, когда речь заходит о боли в колене [19]. Британский остеопат Эйяль Ледерман написал весьма убедительную статью с критикой постурально-структурно-биомеханической модели [20] — по сути она очень напоминает мою статью, но гораздо академичнее и более насыщена профессиональными подробностями; ради объективности надо также упомянуть обширную критику работы Ледермана, опубликованную в 2011 году в журнале Bodywork & Movement Therapies [21]. Ортопед, эксперт по ортопедической обуви и проблемам стоп Бенно Нигг написал целую книгу о том, как плохо структурализм выдержал испытание временем [22]. В статье 2011 года «Модернизация манипуляционной терапии» [23] австралийский физиотерапевт Макс Зусман пишет: «Исследования показывают, что хотя физиотерапевты получают всестороннюю подготовку в области фундаментальных наук, в их клинических представлениях по-прежнему доминирует манипуляционная (сегодня «скелетно-мышечная») терапия, основанная на структурной биомедицинской модели, ныне устаревшей [24]».

Эксперты по болям в спине, д-р Ричард Дейо [25] и д-р Николай Богдук [26], практически всю свою карьеру посвятили тому, чтобы убедить врачей не переоценивать важность биомеханических факторов при болях в спине. Богдук лаконично пишет: «Диагноз «дегенеративное поражение дисков» говорит пациентам, что диск распадается, чего на самом деле не происходит. Более того, дегенеративные изменения дисков, спондилез и остеоартроз позвоночника слабо коррелируют с болью и могут протекать совершенно бессимптомно».

Разоблачению структурализма при болях в спине посвятил свою деятельность и доктор Джон Сарно [27] ,  который начал писать об этом одним из первых, в 1984 году.

Если говорить о боли в спине, то, пожалуй, нет другой патологии, которую лечили бы врачи стольких специальностей с использованием такого количества разных методов. Из этого напрашивается довольно неприятный вывод, и медицинское сообщество должно взять на себя ответственность за ситуацию, поскольку именно оно оказалось удручающе ограниченным в своем подходе к проблеме. Медики попали в ловушку устаревшего диагностического предубеждения и, что странно, некритично восприняли недоказанную концепцию, по которой причиной боли в спине являются структурные аномалии.

 «Размышления о боли в спине», Джон Сарно, стр. 112.

[19]  Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clinical Orthopaedics & Related Research. 2005 Jul;436:100–110. Из статьи: «Принципиальный момент, лежащий в основе проблемы пателлофеморальной боли [боль в области надколенно-бедренного сустава, локализованная в передней части колена — прим. перев.], заключается в том, что разработка концепции происхождения данной боли ограничена только структурной, биомеханической точкой зрения. Такой интеллектуально ограниченный подход приводит к игнорированию сложных патофизиологических факторов, которые могут иметь этиологическое значение для живых суставов».

[20] Lederman E. The fall of the postural–structural–biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011 Apr;15(2):131–8. Статья представляет собой блестящую деконструкцию домыслов, лежащих в основе многих шарлатанских методов мануальной терапии. Текст рассчитан на профессионалов — он написан академическим языком и насыщен техническими подробностями. Подготовленным читателям обязательно стоит изучить его, а также другое превосходное эссе этого же автора — «Миф о стабильности кора».

[21] Chaitow L. Is a postural-structural-biomechanical model, within manual therapies, viable? A JBMT debate. J Bodyw Mov Ther. 2011 Apr;15(2):130–52. Часть возражений обоснована и согласуется с моим мнением: да, иногда структурные моменты имеют клиническое значение. Но остальные возражения не решают проблем, о которых говорим доктор Ледерман и я.

[22] AmericasPodiatrist.com [Internet]. Nirenberg M. Biomechanics of Sport Shoes: The Disturbing Truth About Running Shoes, Inserts and Foot Orthotics; 2012 Oct 2 [cited 14 Nov 27].

[23] Zusman M. The Modernisation of Manipulative Therapy. International Journal of Clinical Medicine. 2011 Nov;2(5):644–9.

[24] И далее: «Это особенно необъяснимо в свете имеющихся доказательств того, что и философия, лежащая в основе структурно-механической модели, и некоторые фундаментальные особенности клинического процесса, базирующегося на этой модели, являются некорректными или как минимум неактуальными. Очевидная неспособность профессионалов полностью отказаться от устаревших концепций (и принять научно обоснованную биопсихосоциальную модель, признанную «наилучшей практикой») потенциально может иметь нежелательные последствия как для пациентов, так и для самих терапевтов, занимающихся вопросами хронической скелетно-мышечной боли и потери трудоспособности».

[25] Deyo RA, Weinstein DO. Low Back Pain. N Engl J Med. 2001 Feb;344(5):363–70.

[26] Bogduk N. What’s in a name? The labelling of back pain. Medical Journal of Australia. 2000;173(8):400–401.

[27] И возможно, он зашел слишком далеко по этому пути. См. «Раздраженный обзор книг и идей доктора Джона Сарно».

Если не структурные проблемы, то какие? И кто придерживается таких взглядов?

Неврологические нарушения, изменения гомеостаза, различные слабовыраженные патологии, биологическая предрасположенность… Существует уйма возможных проблем, которые имеют мало или вообще не имеют ничего общего со структурой и биомеханикой.

Ну а если перечислять тех, кто говорит об альтернативах структурализму, то получится огромный список. В него придется включить всех исследователей, которые когда-либо выявили боль и другие проблемы, не являющиеся по своей природе структурными или биомеханическими. Скажем, в 2011 году биолог Пол Кьюбс опубликовал отличную интересную работу с доказательствами того, что воспаление может стать хроническим из-за сбоя в иммунной системе [28]. Или возьмите японских исследователей, которые выяснили, что, похоже, отставленная мышечная боль во многом обусловлена «болями роста» нервов  [29]. Посмотрите работу Роберта Сапольски, посвященную биологии стресса [30], и оцените ее клиническую значимость для лечения тревожности, депрессии, бессонницы и хронических болей. Посмотрите, какой крестовый поход ведет д-р Майкл Холик против дефицита витамина D (пока не вполне ясно, прав ли он, но это интересная версия, и игнорировать ее глупо). Оцените, какой вклад в изучении фибромиалгии внесли доктора Фред Вулф и Дэниел Клау. И какой огромный вклад внес д-р Клиффорд Вульф в изучение проблемы сенситизации.

[28] Пол Ингрэм. «Почему боль заставляет страдать? Как неудачный поворот эволюции вызвал биологический сбой, который обрек животных — включая нас — на сильную и длительную боль». Исследования показали, что нейтрофилы (иммунные клетки) скапливаются в очагах не только инфекционных, но и неинфекционных повреждений тканей, вызывая поражение ткани и боль, и при этом не давая никакой заметной выгоды в качестве компенсации. Похоже, нейтрофилы принимают клеточные митохондрии за чужеродные организмы. Это явный баг, наследие древних этапов эволюции. Это биологический сбой с серьезными последствиями, объясняющий, почему некоторые проблемы с болью настолько тяжелы и так трудно поддаются лечению.

[29] Mizumura K, Taguchi T. Delayed onset muscle soreness: Involvement of neurotrophic factors. J Physiol Sci. 2016 Jan;66(1):43–52.

[30] Роберт Сапольски. Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса. — СПб: Питер, 2021

И так далее, и так далее. Есть множество потенциальных механизмов развития боли, которые мало или вообще не связаны с прямотой осанки и другими структурными факторами — и есть целая армия исследователей и экспертов, которые выходят за рамки этого очень ограниченного представления о причинах боли. 

Хочу привести еще пару важных примеров. Дерзкий австралиец, исследователь боли д-р Лоример Мосли уже много лет проводит отличные исследования и ведет разъяснительную работу по данной теме. Он призывает клиницистов воспринимать боль не как неизбежное следствие биомеханических нагрузок и травматизации тканей, а как результат работы мозга, на который сильно влияют различные факторы, часто не имеющие никакого отношения к проблемам с тканями [31]. «Преобладают доказательства того, что патология тканей не объясняет хронические боли — в частности, боли в спине и шее, боли при остеоартрозе коленного сустава [32]». И если патология тканей не объясняет хроническую боль даже при таких серьезных состояниях, то маловероятно, что она объясняет боль при менее значительных проблемах. Данный взгляд на ситуацию сегодня распространяется со скоростью лесного пожара [33].

[31] У д-ра Мосли есть много книг и статей, на которые я мог бы сослаться. Но самый лучший и увлекательный способ познакомиться с его взглядами — это посмотреть его выступление 2012 года «Почему все болит» на канале фонда TED (Technology, Entertainment, Design).

[32] Moseley L. Teaching people about pain — why do we keep beating around the bush? Pain Management. 2012;2(1):2–3.

[33] Littlewood C, Malliaras P, Bateman M, et al. The central nervous system--an additional consideration in 'rotator cuff tendinopathy' and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Man Ther. 2013 Dec;18(6):468–72. Например, в статье о тендинопатии вращательной манжеты плеча Литтлвуд с соавторами пишут, что объяснения боли, основанные на «периферических ноцицептивных механизмах, являющихся следствием структурных патологий или нарушения процессов заживления, выглядят неудовлетворительными».

Преобладают доказательства того, что патология тканей не объясняет хронические боли.

Доктора Джанет Трэвел , Дэвид Саймонс и Зигфрид Менс внесли значительный научный вклад в разработку более тонких, сложных, альтернативных структурализму концепций, особенно касающихся причин спонтанных мышечных болей. Такими причинами являются неврологические и/или метаболические дисфункции, и возможно, именно они вызывают большинство хронических болей, которые обычно приписываются биомеханическим факторам. Саймонс подробно и эмоционально писал об игнорировании мышц как источника боли: «Мышца — это орган-сирота. На нее не претендует ни одна медицинская специальность. В итоге ни одна медицинская специальность не занимается исследованием мышечных причин боли, а врачи и физиотерапевты редко получают адекватную начальную подготовку по распознаванию и лечению миофасциальных триггерных точек» [34] .

[34] Является ли концепция мышечных «триггерных точек» жизнеспособной альтернативой структурализму — спорный вопрос. Ответ во многом будет зависеть от того, что считать причиной появления этих точек. Вплоть до своей смерти в 2010 году Саймонс был достаточно непредвзятым ученым: хотя он и защищал свою модель «метаболического кризиса», но часто подчеркивал ограниченность имеющихся данных. Независимо от истинной природы триггерных точек они, безусловно, являются клинически важным и интересным явлением — и точно не являются идеей, основанной на биомеханических и структурных нарушениях.

Научные вероятности несостоятельности структурализма

Чтобы понять, какой физический недостаток необходимо исправить, сначала нужно точно выяснить, действительно ли тот или иной недостаток является проблемой.

Туминелло с соавт., 2017

На протяжении многих лет многие серьезные исследования подрывали основные постулаты структуралистов. Некоторые из доказательств ошибочности структурализма являются прямыми, некоторые — косвенными. Но все они подводят к одному и тому же выводу: структурализм не дает нам эффективных методов лечения. Не «приносит пользы» [35].

Мое любимое прямое доказательство — не самое лучшее, но самое любимое — это простое исследование, опубликованное еще в 1984 году в авторитетном британском медицинском журнале «Lancet». Оно показало, что различия в длине ног не связаны с болью в спине. Между этими вещами вообще не было корреляции, не говоря уже о причинно-следственной связи [36]. А еще есть тот факт, что небольшие различия в длине ног даже нельзя надежно диагностировать [37] — и со структурными «проблемами» такое случается сплошь и рядом.

[35] Как правильно заметил Карл Саган, «наука приносит пользу» — такую как возможность высадиться на Луне или вылечить смертельную болезнь антибиотиками. Именно благодаря этому мы знаем, что наука — вещь нужная. Но методы лечения, основанные на структурализме, точно не принесли пациентам очевидной пользы.

[36] Grundy PF, Roberts CJ. Does unequal leg length cause back pain? A case-control study. Lancet. 1984 Aug 4;2(8397):256–8. Этот элегантный классический эксперимент не выявил никакой связи между длиной ног и болью в спине. Как и большинство хороших научных экспериментов, он подошел к вопросу с позиции разрушителей легенд: «Почему бы нам просто не проверить это предположение?» Исследователи оценили «различия в длине нижних конечностей, диспропорции в крестцово-подвздошных суставах и областях вокруг них» и не обнаружили никакой связи с болью в пояснице. «Таким образом, хроническая боль в спине вряд ли является частью синдрома дисметрии нижних конечностей». За прошедшие годы другие исследования подтвердили данное утверждение, но эта простая старая статья остается моей любимой.

[37] Cooperstein R, Lucente M. Comparison of supine and prone methods of leg length inequality assessment. J Chiropr Med. 2017 Jun;16(2):103–110. Оценка длины ног в положении лежа и стоя является обычной процедурой. Любой из двух этих методов может быть надежным, но в данном эксперименте их результаты не совпали. Два хиропрактика, каждый с более чем 30-летним стажем, поочередно оценили несколько десятков пациентов, и совпадение их результатов — за которые они были готовы поручиться — оказалось «совершенно нулевым». Несмотря на широкое распространение обоих методов и доверие к ним, этот тест ясно показывает, что как минимум один из них ненадежен, а вполне возможно, что ненадежны оба.

Ткани «изнашиваются и рвутся»? Да не так уж и сильно. Одно из самых распространенных убеждений по поводу ОДА заключается в том, что остеоартроз — это состояние «износа», при котором суставы разрушаются под действием нагрузок и силы тяжести. Такой принципиально механистический подход предполагает, что чем дольше мы живем и чем больше весим, тем больше у нас вероятность проблем с суставами. Но сегодня известно, что в 20 веке распространенность остеоартроза коленного сустава выросла вдвое вне связи с возрастом и весом [38] . Это предотвращает износ. С суставами происходит что-то еще. Возможно, нам стоит обратить внимание на неврологические факторы или на иммунологические (воспаление).

Страх перед поясничным гиперлордозом, известным также как «передний наклон таза», породил бесчисленные методы лечения боли в спине, основанные на растяжке и увеличении силы мышц, которые должны немного уменьшить прогиб поясницы, ну и одновременно убрать выпяченный вперед живот. Но этот вопрос хорошо изучен, и еще в 2008 году вышел систематический обзор более 50 исследований, который не выявил связи между степенью изгиба позвоночника и болью [39]. Даже если какая-то связь и есть, то очень слабая.

Еще одним отличным примером является неспособность метода FMS выявить недавние травмы, не говоря уже о каких-либо незначительных или специфических биомеханических факторах риска травм. Как я упоминал во введении, FMS — это набор физических тестов, «предназначенных для выявления асимметрий и ограничений»; тесты основаны на классическом для структурализма предположении, что асимметрии представляют собой проблему. При этом в 2011 году в журнале International Journal of Sports Physical Therapy было опубликовано исследование, согласно которому у людей, получивших травмы в течение последних шести месяцев, результаты тестов FMS не изменились [40]. Но если тест не позволяет обнаружить последствия недавней травмы и не может выявить факторы, которые к ней привели, он не способен и спрогнозировать вероятность будущих травм. То есть предположение, лежащее в основе FMS, довольно сомнительно. В статье «Функциональный скрининг движений (FMS)» я разбираю больше подобных моментов, а более тщательный и академичный анализ есть в статье «Ловушка корректирующих упражнений» [41].

Шея является популярным объектом биомеханических страшилок. Но в 2007 году Гроб с соавторами опубликовали в European Spine Journal работу, согласно которой аномальные искривления шеи не имеют никакой связи с болью в шее [42].

А что насчет плеча? «Дискинезия плеча» — модное название неправильного движения плеча — является популярной биомеханической страшилкой. При этом нет неопровержимых свидетельств того, что неправильное движение плеча неминуемо приводит к боли. Обзор 2013 года, опубликованный в British Journal of Sports Medicine, заканчивался таким выводом: «При дифференциальной диагностике патологий плеча не было обнаружено пользы от тестирования функций лопатки» [43]. Кстати, с этой цитатой связана забавная история [44].

В 2017 году в British Journal of Sports Medicine вышла статья с громким названием «У бессимптомных спортсменов дискинезия лопатки увеличивает риск будущих болей в плече на 43%». Что, правда?! Нет, неправда, всего лишь невероятно обманчивый заголово [45].

А может, колено? Замечательное и необычное исследование, опубликованное в 2002 году в New England Journal of Medicine, показало, что плацебо-операция коленного сустава так же эффективна при остеоартрозе, как и настоящая хирургия [46]. Трудно представить себе более «механическую» проблему, чем поврежденный суставной хрящ колена. Тем не менее, у 150 человек, перенесших фальшивую операцию, эффект был таким же хорошим, как и у людей, которым действительно отшлифовали хрящ. Это сокрушительный удар по структурализму! А вот еще один. Вышедший в 2010 году обзор факторов риска артроза коленного сустава, развивающегося вследствие повреждения менисков, практически исключил из факторов риска «нарушение соосности колена» [47]. Нарушение соосности обязательно вызывает проблемы? Да, это распространенная идея, но не самая верная.

[38] Wallace IJ, Worthington S, Felson DT, et al. Knee osteoarthritis has doubled in prevalence since the mid-20th century. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017 Aug;114(35):9332–9336. Остеоартроз коленного сустава считается следствием «износа», усугубляемого весом и возрастом. Авторы данного эксперимента впервые проверили это предположение с учетом «долгосрочных исторических и эволюционных данных». Они изучили скелеты пожилых людей с задокументированным индексом массы тела за два последних столетия, индустриальное и постиндустриальное; также они изучили коленные суставы древних скелетов. За 20-й век распространенность остеоартроза увеличилась примерно вдвое — и эта цифра не изменилась, когда были сделаны поправки на вес и возраст. Выводы очевидны: увеличение нагрузки и срока службы (из-за увеличившейся продолжительности жизни) почти наверняка не являются причинами артроза коленного сустава! А что является? Пока неподтвержденный, но очевидный объект подозрений — всплеск заболеваний, связанных с современным образом жизни: это метаболический синдром, диабет, болезни сердца (знакомство с темой можно начать с работы Клюзека или Цзяна). И это хорошая новость, потому что данные проблемы легче предотвратить, чем старение.

[39] Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(9):690–714. Авторы уверенно делают вывод, что имеющиеся данные «не подтверждают связь между сагиттальными изгибами позвоночника и здоровьем, в том числе болью в позвоночнике». Если постараться, можно найти несколько исследований, которые показывают незначительную корреляцию, но на общую картину они не влияют.

[40] Schneiders AG, Davidsson A, Hörman E, Sullivan SJ. Functional movement screen normative values in a young, active population. Int J Sports Phys Ther. 2011 Jun;6(2):75–82Как пишут авторы исследования, метод FMS «основан на предположении, что идентифицируемые биомеханические нарушения основных двигательных паттернов потенциально могут ограничить производительность и сделать спортсмена восприимчивым к травмам». Однако этот небольшой, но высококачественный эксперимент не смог даже обнаружить отличия в результатах тестов у людей, которые недавно получили травмы. Эксперимент «не продемонстрировал существенных различий комплексной оценки между людьми, получившими и не получившими травму в течение 6 последних месяцев».

Положительный итог исследования в том, что подтвердилась надежность FMS-тестирования (согласованность оценок): разные специалисты дали почти одинаковые оценки. Кроме того, были собраны результаты базовых тестов для среднестатистических активных людей; это первый шаг, который в будущем поможет врачам и исследователям понять, что значат результаты тестов FMS — если они что-то значат. Более подробный анализ этой работы см. в статье «Функциональный скрининг движений (FMS)».

[41] Tumminello N, Silvernail J, Cormack B. The Corrective Exercise Trap. Personal Training Quarterly. 2017 Mar;4(1). Изучив обоснования корректирующих упражнений и тестов наподобие FMS, авторы делают вывод: «Часто предполагается, что выявление так называемых «дисфункций» в осанке, двигательных функциях или качестве движений позволяет надежно предсказать производительность и риск травм. Но подавляющее большинство научных доказательств ставят под большое сомнение все утверждения о силе и надежности таких взаимосвязей».

[42] Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J. 2007;16(5):669–678. Есть другие эксперименты, которые показывают связь, но она никогда является сильной. Эксперты могут дискутировать по данному поводу, но это скорее спорный момент, чем неопровержимое доказательство. Суть в том, что четкой связи между положением шеи и болью в шее нет.

[43] Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ. Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):886–92.

[44]  В обсуждении в соцсети F хиропрактик, восторгающийся идеей «дискинезии плеча», разозлился на физиотерапевта за то, что тот назвал этот диагноз «сомнительной клинической концепцией». Он потребовал доказательств и сослался на поиск в PubMed, считая, что такое количество статей на данную тему означает, что диагноз является общепризнанным. Я не мог упустить такую хорошую возможность «забить мяч прямо в девятку», опровергнув эту точку зрения. Мне потребовалось всего 10 секунд, чтобы на первой же странице присланных им результатов поиска PubMed найти статью Райта с соавторами, ссылка на которую дана в предыдущем примечании. Сама по себе эта статья вряд ли наносит дискинезии смертельный удар, но забавно, что на этот вызов можно было ответить такой разочаровывающей информацией, которую вдобавок было так легко найти! Кроме того, хотя в остальных статьях выводы менее негативны, однозначно позитивных выводов тоже нет. Поэтому на основе литературы можно сказать только одно: клиническое значение дискинезии плеча в лучшем случае неоднозначно и сомнительно.

[45] Hickey D, Solvig V, Cavalheri V, Harrold M, Mckenna L. Scapular dyskinesis increases the risk of future shoulder pain by 43% in asymptomatic athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul. Кажется, что название этой статьи опровергает скептицизм по поводу важности дискинезии лопатки. Но на самом деле оно вводит в заблуждение: вывод в статье противоположен тому, который напрашивается после чтения заголовка. Статья — отличный пример махинаций со статистикой: да, относительный риск на 43% выше, но общее число травм весьма небольшое, и в абсолютных цифрах разница получается очень маленькой. И в основной части статьи сами же авторы пишут, что «скрининг на дискинезию лопатки неэффективен для прогнозирования боли в плече». То есть даже в статье, заголовок которой явно указывает на предубеждение в пользу важности структурализма, авторы вынуждены признать его неважность.

[46] Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81–8.

[47] Salata MJ, Gibbs AE, Sekiya JK. A Systematic Review of Clinical Outcomes in Patients Undergoing Meniscectomy. Am J Sports Med. 2010 Jun;28(9):1907–16. Авторы рассмотрели 7 работ, посвященных соосности колена. В трех была показана связь между нарушением соосности и дегенерацией хряща, в четырех связи не обнаружили. Таким образом, доказательства «неоднозначны», но в любом случае связь не может быть сильной, раз четыре исследования вообще ничего не нашли.

У 150 человек, перенесших фальшивую операцию, эффект был таким же хорошим, как и у людей, которым действительно отшлифовали хрящ.

На протяжении многих лет многочисленные исследования спины с использованием МРТ показывают просто отвратительную корреляцию между структурными проблемами и болями [48]. Раз за разом обнаруживается, что у людей с болями в пояснице нет механических проблем, а у людей с механическими проблемами нет болей в пояснице.

Но уж стеноз-то позвоночного канала всегда сопровождается болью? Видимо, нет. В 2006 году ученые сделали еще одно контринтуитивное открытие. Они обнаружили, что стеноз — структурная проблема, которую все, и даже я, считали напрямую связанной с болью, — на самом деле с ней не связана. Спинальный стеноз всегда воспринимался как причина неизбежной боли в спине, но статья в Archives of Physical Medicine & Rehabilitation ясно показала, что часто он вообще не вызывает боли [49].

Нижний поясничный позвонок иногда срастается с крестцом, превращаясь в так называемый «переходный пояснично-крестцовый позвонок», ППКП. Это самая частая из врожденных аномалий нижней части спины, такой позвонок встречается минимум у 7% населения, и этот негодник наверняка ведь должен доставлять неприятности [50]. Или не должен? Исследование 2011 года показало, что частота болей в спине была одинаковой что у пациентов с этим вроде бы проблемным дефектом, что без него [51].

Боль в тазобедренном суставе редко является следствием артроза, даже когда артроз точно есть. Большинство людей, у которых на рентгене имеются признаки артроза, не испытывают никакой боли, а у большинства людей с болью нет артроза [52]. То есть большинство болей в тазобедренном суставе вызвано... чем-то другим.

[48] Например: БоденЙенсенВейсхауптСтадникБоренштейн.

[49]  Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, et al. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2006 Jul;87(7):897–903. Около 150 человек обследовали различными способами, включая МРТ, на предмет болей в спине. «Результаты лучевой диагностики и клинического осмотра не были связаны между собой». Другими словами, не было никакой значимой связи между оценкой состояния пациента с помощью МРТ и оценкой с помощью осмотра и сбора анамнеза. «Данные МРТ не позволяют определить, является ли спинальный стеноз причиной боли». Поскольку сужение позвоночного канала на МРТ выявляется безошибочно, результаты эксперимента убедительно показывают, что сам по себе суженный канал не вызывает боли в спине.

[50] Sekharappa V, Amritanand R, Krishnan V, David KS. Lumbosacral transition vertebra: prevalence and its significance. Asian Spine Journal. 2014 Feb;8(1):51–8. Авторы обследовали примерно 1000 пациентов. У людей, обратившихся за хирургическим лечением позвоночника, ППКП встречался примерно в 2 раза чаще, чем у пациентов без жалоб на позвоночник (14–16% против 8%). Также была выявлена «определенная причинно-следственная связь» между наличием переходного позвонка и дегенерацией диска над ним.

[51] Apazidis A, Ricart PA, Diefenbach CM, Spivak JM. The prevalence of transitional vertebrae in the lumbar spine. Spine J. 2011 Sep;11(9):858–62. Исследователи оценили, насколько распространен ППКП и коррелирует ли его наличие с болями в пояснице. И пришли к выводу, что у людей с болями в спине этот дефект встречается не сильно чаще, а возможно, вообще не чаще: «Хотя вклад ППКП в поясничную боль требует дальнейшего изучения, наше исследование показало, что, когда при сортировке пациентов используются одинаковые критерии, распространенность ППКП среди популяции в целом и среди пациентов с болью может быть сходной». Более подробный комментарий здесь

[52]  Kim C, Nevitt MC, Niu J, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ. 2015;351:h5983. Обследование тысяч пациентов показало сильное несоответствие между наличием признаков артроза на рентгенограммах тазобедренного сустава и болью в суставе: «У многих пациентов с рентгенологически диагностированным остеоартрозом ТБС боль отсутствовала, и у многих пациентов с болью не было рентгенологических признаков остеоартроза ТБС». Причем «у многих» на самом деле означает «практически у всех»: примерно у 80% пациентов с признаками артроза не было боли, и минимум у 85% пациентов с болью не было признаков артроза! Эти цифры были справедливы даже для крайних ситуаций: у большинства пожилых пациентов с сильным подозрением на артроз на самом деле не было поражения сустава, которое можно было бы выявить с помощью рентгена.

Боль и дегенеративные изменения плохо коррелируют не только у человека, но и у животных! Вот интересная точка зрения ветеринара Джонни Бат-Йонатана на дисплазию тазобедренного сустава у собак — приводящей к артрозу патологии, распространенной у таких крупных пород, как лабрадоры-ретриверы, немецкие овчарки и ротвейлеры: «Это ужасная вещь, которая часто вынуждает усыплять животное. Но степень дисплазии не коррелирует напрямую с подвижностью и качеством жизни. Бывают отличные рентгеновские снимки у собак, которые едва могут ходить, и ужасные снимки у собак, которые не выказывают никаких признаков боли. Так что иногда рентгеновские снимки рассказывают историю жизни, а иногда они являются лишь мелким примечанием к ней. Ветеринары быстро осознают, что лечить нужно животное, а не рентгенограмму».

«Лечить животное, а не рентгенограмму». Красиво сказано, и справедливо не только для собак, но и для людей — мы ведь тоже животные! Подробнее см. статью Венди Брукса «Дисплазия тазобедренного сустава у собак».

А как насчет «клыка в глотке»? Шиловидный отросток височной кости похож на клык саблезубой белки. Он может быть слишком длинным и раздражать расположенные рядом анатомические структуры (шилоподъязычный синдром, он же синдром Игла). Но как ни удивительно, большинство людей с удлиненным шиловидным отростком чувствуют себя в полном порядке. Очевидно, что длина отростка сама по себе не представляет опасности — должно быть что-то еще [53].

Если бы нестабильность позвоночника вызывала боль, то его стабилизация, конечно же, помогла бы? Однако исследование 2009 года показало, что стабилизация сломанных позвонков путем введения специального полимера, так называемого «костного цемента», не помогает в восстановлении — вообще не помогает [54]! И если даже прямая стабилизация не дает эффекта, сложно утверждать, что нестабильность может быть первоочередной проблемой.

Исследования причин спортивных травм предполагали редукционистский подход, при котором целостное явление упрощалось до отдельных ключевых блоков и анализировалось как их сумма, а причинно-следственная связь рассматривалась как линейная и однонаправленная; этот подход опирался на корреляционный и регрессионный анализ. Несмотря на колоссальные усилия, направленные на прогнозирование спортивных травм, способность такого подхода успешно выявлять прогностические факторы является ограниченной.

Биттенкурт с соавт., 

British Journal of Sports Medicine, 2016 [55]

[53] «Отростки I типа (удлиненные) обычно присутствовали с обеих сторон черепа (42 отростка из 59); наиболее частыми вариантами кальцификации были частичная кальцификация с левой стороны (18/59) и полная кальцификация с правой (16/59). Но только у двух пациентов имелись симптомы». Ilgüy 2005

[54] Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557–568. Это одна из двух работ 2009 года (см. также работу Калмеса с соавторами), которые убедительно показывают, что стабилизация переломов позвоночника с помощью инъекций костного цемента (вертебропластики) — распространенной и при этом явно сомнительной процедуры — «не дает положительного эффекта». Этот вывод подтверждают и опубликованные с тех пор крупные обзоры (Бучбиндер, 2015; Стивенсон, 2014). Правда, был опубликован и ряд работ с противоположными данными (Ши, 2012; Клазен, 2010); возможно, вертебропластика все же работает, но лишь у некоторых групп пациентов.
В любом случае это серьезный аргумент против вроде бы очевидного хирургического решения, которое давно следовало тщательно проверить. Ведь если устранение нестабильности позвонков не убирает симптомы, это убедительно показывает, что проблема не в нестабильности. Обоснование вертебропластики всегда было по-троглодитски простым: «Ооо, позвонок сломан. Боль. Тхаг, укрепить кости. Впрыснуть клей. Ффух, все». Предполагается, что переломы позвонков болезненны потому, что позвоночник нестабилен (звучит вроде бы логично), а потому стабилизация поможет. Но этого не происходит! Подробнее см. здесь.

[55] Bittencourt NF, Meeuwisse WH, Mendonça LD, et al. Complex systems approach for sports injuries: moving from risk factor identification to injury pattern recognition-narrative review and new concept. Br J Sports Med. 2016 Jul.

Возьмем многочисленные факторы риска при беге. Пронация стопы — лишь один из целой кучи биомеханических вывертов, которые считают настоящей напастью для бегунов. Однако большинство попыток подтвердить это не увенчалось успехом. В 2004 году Деван с соавторами сообщили в Journal of Athletic Training, что они не смогли найти никакой связи между проблемами колена, такими как синдром подвздошно-большеберцового тракта и пателлофеморальный болевой синдром, и какими-либо «механическими причинами», которые обычно обвиняют в этих состояния [56] . В другой статье того же года говорилось: «Нет доказательств, что статическая биомеханическая оценка соосности нижних конечностей что-то говорит о риске травм нижних конечностей, за исключением пателлофеморального болевого синдрома» [57]. В 2009 году Фербер с соавторами пришли к выводу, что «нет четкой связи между атипичной механикой стопы и механизмами развития травм при беге». Исследование, опубликованное в 2016 году в European Journal of Sport Science, тоже «не выявило значимых взаимосвязей» [58] . Это не означает, что при беге вообще нет биомеханических факторов риска травм — некоторые научные данные указывают на такие факторы. Но какие бы взаимосвязи ни имелись, пока что они не очень понятны.

Силу мышц кора по-прежнему считают важной почти все профессионалы и пациенты [59], но вот уже 20 лет один эксперимент за другим полностью опровергает ее важность. Гипотеза «мышечного корсета», популярное оправдание упражнений на кор, является бессмыслицей [60]. Ни одно из таких упражнений не имеет какой-то особой эффективности при болях в спине. Их результаты не лучше, чем у любых других лечебных упражнений, и они не снижают уровень травматизма. Более подробно все это описано в моей книге о болях в пояснице.

[56]  Devan MR, Pescatello LS, Faghri P, Anderson J. A Prospective Study of Overuse Knee Injuries Among Female Athletes With Muscle Imbalances and Structural Abnormalities. J Athl Train. 2004;39:263–267.

[57] Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med. 2004 Oct;38(5):576–80.

[58Hespanhol Junior LC, De Carvalho AC, Costa LO, Lopes AD. Lower limb alignment characteristics are not associated with running injuries in runners: Prospective cohort study. Eur J Sport Sci. 2016 Jun:1–8.

[59] Liddle SD, David Baxter G, Gracey JH. Physiotherapists' use of advice and exercise for the management of chronic low back pain: a national survey. Man Ther. 2009 Apr;14(2):189–96. Опрос 600 ирландских физиотерапевтов показал, что при лечении хронических болей в пояснице чаще всего использовались консультирование пациентов и физические упражнения. Консультации обычно являлись частью программы тренировок, а из всех видов тренировок чаще всего назначались упражнения на силу мышц кора (в том числе на стабилизацию кора).

[60] Morris SL, Lay B, Allison GT. Corset hypothesis rebutted — Transversus abdominis does not co-contract in unison prior to rapid arm movements. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Oct. «Результаты показывают, что обучение предварительной двусторонней активации поперечной мышцы живота перед выполнением быстрых движений не обосновано, и потенциально может создавать проблемы с точки зрения выработки нормальных моделей движений». Это значительно подрывает классическую идею (см. работу Ходжеса с соавторами), которая используется для оправдания «продвинутого» подхода к тренировке силы мышц кора.

«Индустрия укрепления кора»

Когда речь идет об увеличении силы мышц кора, структурализм особенно коварен. Сегодня построена целая индустрия, старающаяся убедить нас, что жизненно важно не просто «укреплять кор», но делать это технически особенным, «правильным» способом, который индивидуально подбирает специалист. Идея о «правильном способе» объясняет клиентам, почему они должны расставаться с деньгами: ведь должна же быть какая-то причина платить физиотерапевту 80 долларов в час вместо того, чтобы дома просто делать подъемы туловища из положения лежа на спине! Но Чайлдс с соавторами развенчивают эту идею, показывая, что вообще не имеет значения, насколько «технично» вы тренируете мышцы кора.

Одним из моих любимых примеров является исследование 2010 года с участием более 1100 солдат. Оно показало, что специализированное, «правильное» укрепление кора очень мало улучшило ситуацию с болями в пояснице (и с любыми другими травмами) по сравнению со старым добрым подъемом туловища из положения лежа [61]. При этом многие другие исследования показывают, что не важны вообще никакие упражнения на кор [62].

Проведенное в 2011 году большое исследование лечебного массажа при болях в пояснице [63] проверило эффективность «структурного» направления массажа, в котором подход к лечению и конкретные техники основаны на общепринятых структуралистских предположениях; массажисты склонны считать, что «правильные движения» дают более выраженный терапевтический эффект. В ходе эксперимента высококвалифицированные специалисты, имеющие опыт работы 5 и более лет, провели примерно 130-ти пациентам по 10 часов такого массажа. А еще 130 пациентам они провели обычный расслабляющий (шведский) массаж. Влияние этих двух подходов на боль в спине тщательно оценивалось в течение целого года. Результаты были показательными: не обнаружилось «никакой клинически значимой разницы между релаксирующим и структурным массажем»! Это довольно обескураживающий результат для метода, которые обычно рекламируют как «продвинутый». Если бы структурализм был хорошей основой для массажных техник, «структурный» массаж был бы эффективнее расслабляющего.

«Мышечный дисбаланс» — еще одна классическая биомеханическая страшилка. Функциональную асимметрию — сочетание слабо развитых и чрезмерно развитых мышц — почти всегда демонизируют как источник напряжения и стресса, которые по самой своей природе вызывают боль и повышают риск травм. Однако есть множество примеров неравномерного развития мышц у серьезных спортсменов, например, дисбаланс развития мышц спины у профессиональных футболистов [64]. И ни один из таких примеров не является подтвержденной причиной болей или фактором риска травм. Это прямо противоположно тому, что предсказал бы любой структуралист [65].

Одностороннюю атрофию мышц демонизировать еще легче, но есть веские доказательства, что у теннисистов она встречается часто и не причиняет им никакого вреда [66]. Со стороны массажиста было бы ошибкой сравнивать у таких спортсменов мышцы с двух сторон и пытаться «восстановить баланс». Но подозреваю, что большинство массажистов совершают эту ошибку.

[61] Childs JD, Teyhen DS, Casey PR, et al. Effects of Traditional Sit-up Training Versus Core Stabilization Exercises on Short-Term Musculoskeletal Injuries in US Army Soldiers: A Cluster Randomized Trial. Phys Ther. 2010 Jul.

[62] Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen O, Vasseljen O. Motor Control Exercises, Sling Exercises, and General Exercises for Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Phys Ther. 2010 Jul.В этом исследовании сравнили типичную адекватную дозу двух разных видов упражнений на кор, а также общеразвивающих упражнений, и не обнаружили никакой разницы.

[63] Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, et al. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011 Jul;155(1):1–9. Подробный анализ этого исследования здесь.

[64] Hides J, Fan T, Stanton W, et al. Psoas and quadratus lumborum muscle asymmetry among elite Australian Football League players. Br J Sports Med. 2010 Jun;44(8):563–7. У 54-х игроков Австралийской футбольной лиги (AFL) — серьезных спортсменов, занимающихся очень жестким видом спорта, — с помощью МРТ определили размеры большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, задействованных в ударе по мячу. Обнаружилось, что «у элитных игроков AFL наблюдается асимметрия данных мышц». Многие медработники считают подобную асимметрию клинически значимой. Мануальные терапевты почти единодушно назвали бы такую явную асимметрию мышечной массы главным фактором риска получения травм и появления болей. Однако исследование показало, что «асимметрия размеров мышц не была связана с количеством травм».

[65] Поскольку футбол — это жесткий вид спорта, возможно, травмы в нем в большей степени вызваны столкновениями игроков и в меньшей — мышечной асимметрией. Однако футболисты интенсивно тренируются не только на поле. А структуралисты утверждают, что асимметрия мышц создает уязвимость перед травмами, которая должна проявляться при любых нагрузках. Но этого не происходит.

[66] Young SW, Dakic J, Stroia K, et al. High Incidence of Infraspinatus Muscle Atrophy in Elite Professional Female Tennis Players. Am J Sports Med. 2015 Aug;43(8):1989–93. В этом необычном небольшом исследовании показана характерность атрофии подостной мышцы ведущей руки у элитных теннисисток (подостная — одна из четырех небольших мышц вращательной манжеты плеча, которые контролируют движения плечевого сустава). Атрофия этой мышцы часто встречается у спортсменов, выполняющих движения руками над головой, но, похоже, в этом нет ничего ужасного: у обследованных теннисисток такая атрофия коррелировала с лучшей производительностью, а не с худшей, и не имела никакой связи с какими-либо проблемами с плечом. Ситуация кажется «мышечным дисбалансом», а на самом деле все нормально: что-то в элитном теннисе вызывает такую атрофию или даже требует ее.

Исследование австралийских футболистов нанесло удар по важности «мышечного баланса» — симметрии мышечной массы и силы — еще в 2010 году. Я изучал эту тему несколько лет и нашел только подтверждения, что структурализм — хреновый способ объяснить боль.

Важное уточнение: структурализм не совсем неактуален!

Жалобы пациентов, касающиеся опорно-двигательного аппарата, обычно имеют несколько причин, которые и определяют общую картину.

Доктора Тревелл и Саймонс.

Важный момент: моя критика структурализма не является тотальной. Невозможно утверждать, что структурные факторы никогда не имеют значения, это было бы глупостью. Но можно и нужно утверждать, что они имеют меньшее значение, чем принято считать.

Конечно же, иногда биомеханика важна. Я полностью согласен, и не собираюсь сводить все к крайностям, к выбору между черным и белым. Посмотрите на любого человека с порванным сухожилием, и станет очевидно, что корни некоторых проблем явно уходят в структурные нарушения.

Хорошим научным примером этого являются два исследования 2015 года, проведенные одними и теми же авторами, которые в первой работе отошли от структурализма, а во второй — вернулись к нему. Авторы изучили множество МРТ-снимков позвоночника. В первой статье были представлены доказательства, что признаки дегенеративных изменений позвоночника видны на МРТ у очень большого процента людей, не имеющих каких-либо жалоб на здоровье [67]. Это полезно знать. И именно такого рода доказательства были собраны в последнем разделе их статьи.

Но во второй работе представлены доказательства того, что, однако же, «у взрослых людей 50-ти лет и моложе с болями в спине МРТ-признаки дегенеративных изменений встречаются чаще, чем у людей без болей» [68]. И это тоже полезно знать!

[67] Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811–6.

[68] Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2394–9.

Что нам в итоге делать с этим когнитивным диссонансом? На самом деле главный вывод — это просто разумный компромисс между двумя точками зрения. Дегенеративные изменения менее значимы, чем считают многие пациенты и специалисты, и основанные на них популярные методы лечения не являются адекватными, но эти изменения все же значимы. Ну а как же еще.

Прекрасный пример структурной проблемы: ловушка для ягодичного нерва

А может, возьмем вот этот пример? Он восхитительно неоднозначный, что делает его идеальным.

Ни одна проблема не является полностью структурной, и отсюда все мои претензии к чрезмерному акцентированию внимания на структурных факторах. Но некоторые проблемы «достаточно структурны». Например, ущемление ягодичного нерва — причина боли в спине, которая может быть довольно распространенной, но при этом обычно остается недиагностированной.

Ягодичные нервы — это ветви спинномозговых нервов, которые отходят от пояснично-крестцовой области. Они залегают между ягодичными мышцами, и их могут ущемлять сухожилия и другие соединительнотканные структуры, что потенциально может вызывать очень сильную боль в пояснице. В 2016 году Йоичи Айода сообщил о «случае сильной боли в пояснице, которая была полностью устранена путем высвобождения среднего ягодичного нерва»  [69]. При диагностической операции обнаружился нерв, «сдавленный спайками». Врачи решили освободить его и «вытянули выигрышный билет». Пациентка полностью излечилась, что весьма круто.

Рисунок1.jpgНа рисунке: 1 — ветви верхнего ягодичного нерва, 2 — средний ягодичный нерв.

Это была настолько структурная проблема, насколько только можно представить. Ткань в беде! Физически в беде, как запутавшаяся снасть парусника.

Но даже в этом случае может быть так, что проблема заключалась не в «сдавливании» нерва как таковом, а в биологической уязвимости пациентки перед возникающими ощущениями. Физические проблемы нерва могли быть только «искрой», из которой другой фактор «раздул пламя», «горевшее» затем годами.

Какой фактор? Неизвестные неструктурные проблемы: биохимия, питание, нарушения на клеточном уровне. Возможно, женщина была восприимчива к сдавливанию нерва из-за дефицита витамина D или магния. Или это был побочный эффект одного из ее лекарств. Биологические последствия недосыпа или сонного апноэ (при этом состоянии газовый состав крови становится весьма своеобразным). Или хронический стресс, вызванный социальной изоляцией. Или «инфламэйджинг». Или любая из тысяч других причин — список возможных вариантов практически бесконечен.

В этом сценарии сдавливание нерва — просто «топливо», которое может «загореться», а может и нет. Это не значит, что оно не является проблемой: вряд ли кто-то захочет, чтобы «топливо» для хронической боли хранилось в его теле, и было готово «вспыхнуть», как только человек станет достаточно уязвимым. Но топливо само по себе не виновно в пожаре. Ну, как минимум, виновно не только оно.

Конечно, это только предположение: трудно доказать причинно-следственную связь боли и даже одного провоцирующего фактора, не говоря уже о целой куче факторов. Но я думаю, что это одно из правдоподобных объяснений самой непонятной загадки в науке о боли: почему очевидные физические проблемы имеют такие противоречивые последствия (другим возможным объяснением являются, конечно, психосоциальные компоненты боли).

Конечно, даже если бы мы установили, что причиной боли стала какая-то уязвимость, а не ущемление нерва, устранить эту уязвимость, возможно, было бы намного сложнее, чем высвободить нерв. А устранять ее пришлось бы, ведь не должно быть ни «топлива», ни «огня»! Но уязвимости обычно никто не ищет, подобные проблемы по умолчанию считают чисто механическими, как проблему затекших ног, на которых разлегся ваш 15-килограммовый песик.

Еще один интересный пример: прочные суставы поясничного отдела у женщин

Анатомический факт: дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника у женщин крупнее и прочнее, чем у мужчин  [70]. Эта биомеханическая особенность почти наверняка возникла в ходе эволюции, чтобы помочь справиться с комплексом физических изменений во время беременности: увеличенный вес, некомфортное смещение центра тяжести тела вперед и компенсирующий его прогиб в пояснице назад, чтобы не упасть. Строение позвоночных суставов заставляет предположить, что на протяжении веков женщинам со слабым позвоночником часто не удавалось выносить ребенка, потому что нагрузка оказывалась слишком велика. Но каковы шансы, что эта эволюционная адаптация делает беременных женщин невосприимчивыми к нагрузке на поясницу? Они нулевые! Даже спустя тысячи лет, даже при укрепившемся позвоночнике беременные женщины чаще страдают от болей в пояснице, чем не беременные.

Каковы шансы, что эволюционная адаптация делает беременных женщин невосприимчивыми к нагрузке на поясницу? Нулевые!

Из этого можно сделать вывод, что в ходе эволюции значимость поясничного гиперлордоза уменьшилась. Понятно, что гиперлордоз — это фактор риска болей в спине, иначе адаптация, помогающая его компенсировать, никогда бы не развилась. Но и женщины, и мужчины уже достаточно адаптированы к прямохождению, чтобы гиперлордоз не представлял серьезной опасности — в противном случае появились бы адаптации, чтобы с этим справиться.

Другими словами, эволюцию не волнует, болит ли у нас спина: ей главное, чтобы мы могли размножаться. Зато она гарантирует, что уж размножиться-то мы точно сможем. Природе ничего не стоит подпортить нам жизнь с помощью несовершенных и некомфортных биомеханических особенностей, но при этом обычно она избавляет нас от особенностей, которые могут причинить явный вред. Поэтому в большинстве случаев биомеханические факторы гораздо менее важны, чем можно предположить.

Конечно, структуралисты не всегда ошибаются. Некоторые биомеханические пугала действительно пугают, и бывают времена для структурных диагнозов и структурных решений. Некоторые проблемы явно имеют более «механический» характер, чем другие. Скажем, мениски коленного сустава — странные, маленькие, подвижные хрящевые пластинки. Это отличный пример непростого эволюционного компромисса: мениски делают для нас много чего полезного, однако иногда создают проблемы.

Впрочем, даже с этой вроде бы чисто механической проблемой не все ясно. В клинической значимости дегенеративных изменений и разрывов мениска заставляют сомневаться исследования, которые показывают, что устранение этих проблем дает неожиданно малый эффект. Существует научный консенсус относительно того, что для большинства пациентов менискэктомия бесполезна и рискованна  [71]. Ее результаты не лучше, чем у ложной операции [72] или лечебной физкультуры [73]. Возможно, в тяжелых случаях пользы от нее будет больше, но этого еще никто не проверял, а когда проверит, результаты могут оказаться неожиданными.

Механические проблемы с простыми механическими решениями существуют, но встречаются они редко. Иногда структурные факторы имеют значение, но в целом научные исследования показывают, что большинство популярных структуралистских идей о боли и травмах не стоят переживаний.

[71] Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ. 2015;350:h2747.

[72] Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec;369(26):2515–24.«У пациентов без остеоартроза коленного сустава, но с признаками разрыва дегенеративно измененного медиального мениска результаты после артроскопической частичной менискэктомии были не лучше, чем после ложной хирургической процедуры».

[73] Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, et al. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740. Авторы этого крупного исследования сравнили физические упражнения с хирургической операцией при разрыве дегенеративно измененных менисков. «Через 2 года… не было обнаружено клинически значимой разницы между этими двумя группами испытуемых». В исследование не включали людей с тугоподвижностью и травмами коленных суставов, и у большинства пациентов не было остеоартроза.

«Выплескиваем с водой биомеханического ребенка»? Эпичный (и широко цитируемый) ответ Джейсона Сильвернейла

Я пишу, что биомеханике нужно придавать меньше значения, а не что ее нужно игнорировать. Но увидев эту статью или другие, ей подобные, многие структуралисты начинают ожесточенно защищать свои идеи. Они пытаются опровергнуть мою аргументацию, искажая ее, причем обычно одним и тем же способом: говорят, будто я утверждаю, что биомеханика «вообще не имеет значения», что я «вместе с водой выплескиваю ребенка» и т. д. Это откровенная подмена понятий, нападки на мнение, которое я не высказывал. Мне очень надоело такое читать.

И я не единственный, кого это утомило! Доктор Джейсон Сильвернейл, опытный и при этом красноречивый физиотерапевт, тоже пишет, что ему «до смерти надоело это пропахшее нафталином шаблонное возражение». В 2013 году он взял и спонтанно написал эпичный ответ, который с тех пор постоянно цитируют наши единомышленники — почти каждый раз, когда на горизонте появляются любители подменять понятия. Вот гневная тирада д-ра Сильвернейла, приведенная здесь с его разрешения.

Когда обсуждают научные данные о боли, всегда находятся люди, которые с ними спорят. Вернее, почти всегда они спорят с тезисом «биомеханика не имеет значения», который сами же и придумали. Потому что на самом деле никто не говорит, что биомеханика не имеет значения. Боли механического происхождения по самой своей природе являются биомеханическими, биомеханика лежит в основе метода нейродинамики и т. д. Проблема в том, что людей приучили думать, будто такие вещи, как наклон таза, слабость кора и укороченные мышцы — это серьезные биомеханические проблемы, и именно они являются источником ноцицептивной активности. И потому в дискуссиях о боли ноцицептивная боль фактически не обсуждается.

Когда мы думаем о боли, нам не нужно полностью забыть про биомеханику, но нужно поставить ее на место. Нужно начать следить за своими процессами клинического мышления и осознать, что не каждое нарушение движения или функции приводит к возникновению боли: многие из этих нарушений могут быть незначимы. Выяснить, какие из них значимы и требуют коррекции, можно с помощью систематизированных оценок и рассуждений. Два общепринятых метода коррекции, которые лучше всего подтверждены рандомизированными исследованиями — это система Роберта Маккензи MDT (Mechanical Diagnosis and Therapy) и система мануальной терапии Джеффри Мейтленда.

Чего не следует делать, так это думать, будто любые позы, движения, особенности мышц, мобильность нервов или амплитуда суставов могут приводить к возникновению ноцицептивных сигналов. И что все их нужно учитывать. И что научные данные, согласно которым многие из этих «нарушений» являются вариантом нормы и не связанны с болью, каким-то образом «игнорируют биомеханику». Распространенность таких мыслей показывает, насколько люди зомбированы биомедицинской моделью: их концепция боли ограничена их способностью находить и устранять «источник проблем» в теле пациента. 

Я не собираюсь извиняться за то, что в фитнесе и реабилитации стараюсь уводить людей от такого упрощенного, врачебноориентированного, устаревшего подхода и приводить их к более сложному, пациентоориентированному, современному взгляду на проблемы боли. Если кто-то снова скажет, что это означает игнорирование биомеханики — что ж, придется просто раз за разом указывать на подмену понятий. Но мне уже до смерти надоело это пропахшее нафталином шаблонное возражение.

Джейсон Сильвернейл, физиотерапевт, доктор наук, 

член Американской академии мануальных и физиотерапевтов. 

«Аргумент, доводящий меня до белого каления: «Вы говорите, что биомеханика неважна».

Журнал «Мануальная терапия» больше не хочет писать о мануальной терапии

Этот очень короткий раздел посвящен небольшой новости, но она настолько важна, что заслуживает внимания. Напомню, что термин «мануальная терапия» относится к методам лечения и реабилитации только с использованием рук терапевта. В первую очередь это массаж и хиропрактика, а также значительная часть физиотерапии. Существуют сотни конкретных мануальных методик, и большинство из них по умолчанию предполагает наличие проблем с тканями, которые нужно «устранить». Другими словами, большинство из них являются структуралистскими в той или иной степени, а многие и полностью.

Журнал «Мануальная терапия» был целиком посвящен подобным вещам. Но в 2017 году его название сменилось на «Скелетно-мышечная система: наука и практика». Вот объяснение редакции: «Новое название лучше отражает текущую мировую ситуацию с практикой, обучением и исследованиями в области физиотерапевтического лечения патологий ОДА. Это поможет журналу оставаться ведущим изданием в своей области».

Другими словами, «мануальная терапия» была слишком узкой темой, уделяла слишком много внимания исправлению людей с помощью специальных техник и волшебных рук и пренебрегала другими взглядами и подходами. Эта смена названия — знак массового отступничества от веры в то, что тело и его структуру нужно менять, или даже в то, что их вообще возможно изменить. Это знак, что мануальная терапия должна выйти за рамки «работы руками», потому что в этой области есть гораздо более важные вещи, чем структура.

Кругом одни структуралисты!

Для каждой степени легковерия есть свой вариант структурализма.

Например, хиропрактики «верха шейного отдела» из NUCCA (National Upper Cervical Chiropractic Association) считают, что многие, если не большинство проблем со здоровьем возникают исключительно из-за дисфункции самого верхнего сустава позвоночника, и что все эти проблемы можно гарантированно устранить, просто воздействуя на данный сустав. Многим людям трудно переварить такое незаурядное утверждение. Однако рынок подобных услуг все еще существует: часть пациентов очаровывает это изящное объяснение всех вещей, что когда-либо пошли не так.

Но и более здравомыслящие пациенты часто попадаются на крючок, когда в кабинете массажиста сталкиваются с облагороженной версией этого же подхода. Диагноз «укороченная нога» для многих людей звучит как вполне правдоподобное объяснение боли в спине. Только самые прожженные циники позволяют себе сомневаться в нем. Многие пациенты жаловались мне на этот диагноз, но обычно лишь потому, что не получили никакой пользы от дорогостоящей терапии, а не потому, что знали о проблемах с самой этой идеей.

Даже закоренелые скептики радостно проглатывают сомнительный структурный диагноз, когда его ставит врач, просматривающий результаты МРТ — ведь его ставит врач, просматривающий результаты МРТ! Высокие технологии сразу добавляют убедительности! К сожалению, высокотехнологичный источник не делает информацию более правдивой. Многочисленные современные исследования показали, насколько сильно может вводить в заблуждение МРТ, как часто она выявляет безобидные структурные особенности и как часто раздувают из этой мухи слона неопытные врачи, которые не меньше пациентов заинтересованы в простом объяснении проблемы.

От структурализма не защищают ни образование, ни дипломы, ни даже осознание пропасти между альтернативной и официальной медициной. Болезнь структурализма есть почти у всех.

Структурализм в разных медицинских профессиях

Важно понимать: нет особой надежды, что для проблемы болей и травм удастся легко найти хорошее решение. К сожалению, большинство пациентов, обращающихся к врачам по поводу таких проблем, поначалу не понимают, что получить хорошую помощь может быть на удивление сложно. Если их проблема трудно поддается коррекции, может пройти несколько месяцев и даже лет, прежде чем они станут более критичными и здравомыслящими. Они обязательно будут сталкиваться с большими объемами структурализма, постепенно начнут относиться к нему со все большим подозрением — и все же им долго будет не хватать опыта, чтобы взбунтоваться против него.

В следующем разделе я попытаюсь ответить на вопрос, насколько широко распространен структурализм (спойлер: очень широко!) А в этом разделе рассмотрю конкретные медицинские специальности и их отношение к структурализму.

Однажды у меня был пациент с болью в спине, который за 5 лет посетил минимум две дюжины структуралистов. Буквально все медицинские работники, с которыми он сталкивался, были убежденными структуралистами. В итоге разум этого пациента был сильно засорен их теориями: стоило ему открыть рот, и он что-нибудь говорил о своих предполагаемых биомеханических проблемах. Как и следовало ожидать, разные диагнозы не согласовывались между собой — все специалисты находили разные биомеханические страшилки. Настоящий хаос! Поэтому я был рад услышать, что он начал посещать нового врача, и тот посоветовал ему перестать беспокоиться о биомеханике. Но этому пациенту потребовалось 5 лет поисков, чтобы найти всего двух не-структуралистов! Мы с тем врачом были первыми, с кем он столкнулся.

Семейные врачи в плане структурализма обычно имеют плохую репутацию. Они мало знают о лечении опорно-двигательного аппарата  [74], и потому их легко очаровывает удобство структуралисткой теории — просто потому, что они никогда не размышляли всерьез об этом вопросе.

[74] Семейным врачам не хватает навыков и знаний, необходимых для лечения наиболее распространенных болей и травм, особенно хронических, и даже лучшие семейные врачи являются плохой заменой физиотерапевтам. Это подтвердил ряд исследований. Например, Стокард с соавторами обнаружили, что 82% выпускников медицинских вузов «не смогли продемонстрировать базовые знания в области медицины опорно-двигательного аппарата». Это просто не их специальность, поэтому при боли в суставах или мышцах к советам своего семейного врача стоит относиться с долей скептицизма. См. мою статью «Слепая зона в медицине: большинству врачей не хватает квалификации для лечения многих распространенных болей и травм, особенно стойких и сложных».

Хиропрактики по определению являются структуралистами: эта профессия создана, чтобы «корректировать» мнимые биомеханические проблемы с позвоночником и суставами.

Физиотерапевты (по крайней мере, у нас в Канаде) печально известны своим увлечением биомеханикой. На мой взгляд, они так часто попадают в ее ловушку из-за того, что у них нет четко определенной методологии. Массажисты массируют, хиропратики трещат суставами, хирурги режут... А что делают физиотерапевты? Они являются специалистами широкого профиля, и должны выбирать из огромного перечня терапевтических методов, от силовых упражнений до ультразвуковых процедур. Это одновременно и их сила, и их слабость. У меня часто возникало впечатление, что физиотерапевты потому так концентрируются на структурализме, что он позволяет им сделать конкретный и понятный клинический выбор, начать что-то диагностировать и что-то лечить. К тому же такой подход обеспечивает высокую удовлетворенность пациентов [75], хоть он и не особо эффективен [76].

[75] Cameron K, Mackey M. Patient Satisfaction With Musculoskeletal Physical Therapy Care: A Systematic Review. Phys Ther. 2010 Nov. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21071504/ Исследований эффективности физиотерапии довольно много, и в большинстве случаев их результаты весьма разочаровывают. Но как насчет пациентов? Нравится ли им терапия? Хорошо ли это для них? В данном исследовании попытались оценить уровень удовлетворенности пациентов, получавших физиотерапевтическую помощь. Авторы провели поиск по нескольким базам данных, нашли 3790 работ и подготовили обзор 15-ти из них, соответствовавших критериям отбора. Выводы: «Пациенты в высшей степени удовлетворены физиотерапией опорно-двигательного аппарата», при этом «ключевыми факторами, определяющими удовлетворенность пациентов, являются проявления заботы и способность терапевта к межличностному общению». При таком выводе немного странно, что авторы сочли «неожиданным» тот факт, что эффективность лечения «была редко и противоречиво связана с удовлетворенностью пациентов». Лично я всегда считал очевидным, что отношение пациента к лечению почти не зависит от эффективности последнего, а в этом исследовании я увидел убедительные доказательства своей идеи. «Удовлетворенность — это не то же самое, что эффективность» (хиропратик Престон Лонг).

[76]Davis CM. More questions than answers. Phys Ther. 2002 Mar;82(3):289–290. Интересное письмо редактору журнала Physical Therapy (плюс ответы на письмо) по поводу номера журнала за октябрь 2001 года, в котором были опубликованы «шокирующие» результаты Филадельфийской экспертной группы, показывающие, что «на самом деле очень мало методов из тех, в которые мы привыкли верить, подтверждают свою эффективность в контролируемых испытаниях». Подробнее см. «Филадельфийская экспертная группа: руководство по клинической практике отдельных реабилитационных вмешательств, основанной на научных доказательствах. Общий обзор и методики». Это лишь одна из многих работ на тему низкой эффективности физиотерапевтических методов. Обзор проблемы дан в моей статье «Скрытое шарлатанство в лечении боли».
Большинство массажистов учат не очень хорошо. И даже там, где стандарты обучения выше, выпускники видят лишь «верхушку айсберга» — научного подхода к лечению боли и к реабилитации. Им не хватает образования, чтобы разобраться с этим «айсбергом», поэтому они уходят в структурализм: для них это самый простой способ почувствовать себя компетентными. «Диагностика» и «лечение» постуральных дисфункций — это простой способ убедить окружающих, что вы делаете «медицинский» массаж. Увы, у большинства массажистов просто нет академической подготовки, позволяющей хотя бы попробовать объяснить сложные проблемы с ОДА.

Лучше всего обстоят дела у врачей спортивной медицины, врачей физической медицины и реабилитации (это более высокий уровень подготовки, чем врач-физиотерапевт), хирургов-ортопедов. В случае обращения к ним больше всего шансов получить квалифицированную помощь при острых и хронических болях и травмах. Они подготовлены лучше всех и нередко идут в ногу с наукой. Но не всегда! Эти специалисты работают в основном с серьезными повреждениями, такими как разрывы менисков и связок колена у футболистов и т. д. В частности, хирурги-ортопеды уделяют тяжелым случаям особое внимание, нарабатывая хирургический опыт, и поэтому в их знаниях совершенно естественно возникает перекос в сторону структурализма. Все эти специалисты оказывают неоценимые услуги тем, кто получил травмы, особенно серьезные. Но перед любой из «маленьких» проблем, с которыми часто сталкиваются люди, они могут оказаться так же беспомощны, как и ваш семейный врач. Могут отмахиваться от таких проблем, как от неважных, или же просто не знать, что с ними делать. Застарелые усталостные травмы, которые никак не проходят; боли в спине, которые появляются и исчезают по непонятным причинам в течение многих лет; сильные боли в шее — это очень частые проблемы, но большинство таких специалистов считают их «сложными». Я нередко встречал пациентов с такими проблемами, которые обращались к двум и даже трем врачам, и те были в тупике: они предлагали несколько структуралистских объяснений — «Нууу, наверное, это как-то связано с силой кора. Давайте-ка отправим вас в спортзал...», — и теряли интерес к пациенту.

Проблемы с хроническими мышечно-скелетными болями в большинстве клиник спортивной медицины считаются «сложными».

И кто же остается? Представители какой профессии готовы искать более сложные объяснения вместо простых, но часто неправильных структуралистских? 

Печальная правда: никакой. Ее не существует. Вам просто нужно найти конкретного профессионала любой специальности, которому небезразличны пациенты. Кого-то решительного, скромного и непредубежденного; кого-то, кто не одержим структурализмом. Да, это непростая задача!

Много ли профессионалов являются «структуралистами»?

Распространенная претензия к этой статье состоит в том, что я придумываю каких-то воображаемых специалистов-структуралистов. Что на самом деле нет абсолютных структуралистов, что ни один грамотный профессионал не преувеличивает значимость биомеханических факторов (по иронии судьбы те, кто меня в этом обвиняет, затем обычно яростно защищает свою любимую структуралистскую терапию от моей критики).

В качестве примера такой претензии можно взять комментарий Леона Чайтоу из дискуссии в Фейсбуке. Это был ответ не конкретно мне, а всем моим единомышленникам [77]: «…на самом деле ни один хоть немного здравомыслящий врач не верит, что вся боль и дисфункция вызваны только структурными факторами, это несбалансированный подход… Поэтому игнорировать биомеханику/осанку/структуру так же нелепо, как считать, что боль в спине или любая другая боль объясняются исключительно биомеханикой».

Действительно, исключительно биомеханикой они не объясняются. Но, к сожалению, я гораздо чаще слышал болтовню о «сбалансированном подходе», чем действительно видел такой подход. Профессор Гордон Уодделл — эксперт по болям в пояснице и один из первых, кто начал разрабатывать альтернативы структурализму, — писал об этой проблеме еще в 80-х [78].

Очень легко утверждать, что мы используем и науку, и основанные на биомеханике терапевтические методы в рамках холистического, целостного подхода. Но в этих утверждениях слишком много идеализма. Все мы вроде бы согласны, что должны лечить людей, а не позвоночники, но в повседневной практике мы занимаемся биомеханикой.

Гордон Уодделл, «Революция в лечении боли в спине», 1998.

[77] Из дискуссии в соцсети F в августе 2010 года.

[78] Waddell G. 1987 Volvo Award in Clinical Sciences: a new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine. 1987;12:632–44. Одна из самых ранних антиструктуралистских работ, о которых я знаю. Отличная сводка медицинских знаний о болях в пояснице, по крайней мере для конца 80-х. Уодделл — хороший писатель и большой авторитет в этой области, и он продолжал публиковаться даже в 2000-е годы.

Та нашумевшая дискуссия в соцсети F вызвала множество бурных обсуждений на самых разных площадках, от соцсетей до научных журналов. И большинство споров в социальных сетях — а их были сотни — касались обоснованности той или иной священной структуралистской идеи. Вряд ли кто-то будет изучать распространенность структурализма, а без исследований точных цифр привести невозможно; но мой опыт показывает, что структурализм не просто очень распространен, но и по-прежнему доминирует в вопросах скелетно-мышечных болей.

Я не одинок в своем мнении. Вот письмо читателя из Великобритании, посвященное доминированию структурализма в этой стране.

Книга Ледермана «Миф о стабильности кора» уже много лет доступна на нашем веб-сайте для физиотерапевтов, и все же я до сих пор ежедневно слышу устаревшую чушь о стабильности кора. Больше всего раздражает, что университеты (во всяком случае, в Англии) продолжают учить по той же старой программе и не обновляют курсы в соответствии с современными данными. По-прежнему большое внимание уделяется пассивным методам лечения и различным способам, с помощью которых мы можем «исправить» тела наших пациентов. Это пугает. Если мы не начнем выпускать физиотерапевтов с другой подготовкой и другим мышлением, нет серьезных шансов изменить парадигму в ближайшем и даже отдаленном будущем.

Пит Грей, физиотерапевт, Ноттингем.

Возможно, в разных странах у представителей разных медицинских специальностей есть какие-то различия взглядов [79]. Но в наших краях господствует структурный биомеханический подход, особенно у мануальных терапевтов, а большинство других терапевтических соображений фактически игнорируется. Хотя, черт возьми, если судить по десятилетиям переписки с пациентами и профессионалами со всего мира, такое почти везде. Я видел нескончаемую череду пациентов с биомеханическими диагнозами, но почти не встречал пациентов, которые говорили бы: «Ну, последний спец рассказал мне все о психосоциальных причинах боли, сенситизации и влиянии дефицита витамина D!» Хотя это должно быть правилом, а не редким исключением.

[79] Подозреваю, что в Северной Америке больше структурализма, чем в Европе. А австралийцы, на мой взгляд, больше всех заинтересованы в лечении, основанном на научных данных, и в целом хорошо осведомлены о последних исследованиях. Так держать, Австралия!

Вместо этого многим немеханическим причинам хронической боли уделяют некоторое внимание на словах, однако никогда или почти никогда не учитывают их при выборе терапии. Но ведь разговор об этих причинах еще не означает, что научные данные будут использованы для решения проблем пациента. Похоже, мало кто из клиницистов знает об этих данных, и еще меньше тех, кто знает, что с ними делать. Поэтому они продолжают выбирать такие знакомые и простые биомеханические объяснения.

Я и сам виновен в излишнем внимании к структурным факторам, и это несмотря на годы разоблачений структурализма. Я прекрасно знаю, насколько привлекательна эта точка зрения. Изначально меня учили лечить людей руками, и я все еще склонен мыслить как скульптор, работающий с плотью — независимо от того, правильно это или нет. Я стараюсь не позволять такому образу мыслей брать вверх, но регулярно терплю неудачу. Я часто ошибаюсь, зацикливаясь на вещах, которые более конкретны, которые легче понять самому, легче объяснить пациентам и попытаться устранить руками.

А вот всякие тонкие моменты, которые вызывают большую часть якобы «механических» болей — стресс, бессонница, разные зависимости, воспаление, метаболический синдром или небольшая патология соединительной ткани — в принципе нельзя пощупать руками. И поэтому у большинства медицинских работников имеется сильная и вполне понятная интеллектуальная предрасположенность к структурализму.

Да, конечно, это все хорошо и правильно, но не «выплескивайте вместе с водой ребенка»!

Слова большинства мануальных терапевтов мира перед тем, как они вернулись

к своему привычному биомеханическому бизнесу.

Следите за своими словами! Гневная тирада о структуралистских запугиваниях

Вот прекрасная тирада норвежского физиотерапевта Сигурда Миккельсена о типичной (слишком типичной) клинической ситуации с участием спортивного врача-структуралиста. И пожалуйста, имейте в виду, что это не дословная передача разговора с пациенткой: резкие слова просто выражают досаду, испытанную во время этого разговора.

Бесит! Сегодня пришла молодая активная девушка с травмой передней крестообразной связки колена. Выяснилось, что ее врач пару секунд смотрел на МРТ, после чего сказал, что она больше никогда не сможет играть в футбол. Она разом почувствовала себя в полном дерьме, так как все ее мечты о спорте и о карьере в полиции разбились вдребезги.

Она заплакала от облегчения, когда я сказал, что этот врач может идти к черту и что Хьетиль Янсруд через год после травмы ПКС выиграл олимпийское золото в супергигантском слаломе. Затем я прочел воодушевляющую 15-минутную проповедь о фантастических адаптационных возможностях нашего мозга и тела, перемежая биологию историями о великих возвращениях и сумасшедших успехах. Уходя, девушка уже чувствовала себя гораздо лучше.

Следите за своими словами, едрёна мать! Они могут навсегда изменить жизнь человека!

Подобные истории я чуть ли не ежедневно слышу на протяжении всей своей карьеры. Пациентам постоянно говорят об их травмах угнетающие, пугающие, при этом неверные вещи, основанные на поверхностном осмотре и вредном убеждении, что человек похож на хрупкий механизм, хотя на самом деле он — чертовски живучая биологическая диковина. Мой почтовый ящик полон таких историй, они сыплются на меня, как из рога изобилия. Вот почему я так раздражаюсь, когда каждый раз, пытаясь качнуть маятник клинических рассуждений в сторону от структурализма и «хрупкого мышления», слышу в ответ: «Не выплескивайте ребенка вместе с водой». Да этот маятник никогда даже не приближался к точке баланса между биомеханическим и нейро/биоподходом, не говоря уже о том, чтобы качнуться в другом направлении.

Тайное знание о связях биомеханических точек

Один особенно коварный подвид структурализма занимается разработкой теории «связанных точек».

Обычно структурализм предлагает незамысловатые объяснения проблем, например «сужение позвоночного канала вызывает боль в спине» (нет, само по себе сужение не является неизбежной причиной боли, см. статью Хейга с соавторами). Структурализм склонен предлагать такие простые объяснения, даже когда биомеханика явно сложна.

Однако профессионалы, которые глубоко прониклись структурализмом, любят выстраивать системы из влияющих друг на друга биомеханических точек, чтобы посильнее впечатлить пациентов. Например, ортопед может сказать, что ваше плоскостопие (первая точка!) вызывает увеличение нагрузки на колени (следующая точка!); это, в свою очередь, изменяет биомеханику бедра (еще одна точка!), что приводит к слабости бедренных мышц (точка!), а затем к дисбалансу мышц кора (точка!), результатом чего становится боль в спине (точка!). Лучшие спецы по соединению точек могут быть весьма убедительными, рисуя сложные схемы связей и провоцируя вас порассуждать с умудренным видом на тему «в этом мире все взаимосвязано».

Кости стопы действительно соединены с остальными костями ноги и так далее. То, что существуют сложные биомеханические взаимосвязи, не подлежит сомнению. Проблема в том, что они чрезвычайно сложны, их практически невозможно достоверно интерпретировать, они крайне тяжело поддаются коррекции, а главное, они не так уж важны.

Выше я уже писал, что даже вроде бы очевидные биомеханические нарушения слабо коррелируют с болью. Суженный позвоночный канал не означает неизбежных болей в спине. У многих людей с синдромом подвздошно-большеберцового тракта не наблюдается «тугого» ПБ-тракта и т. д. То есть даже самые явные из потенциальных причин работают не так, как нам подсказывает логика. Да, биомеханические взаимосвязи существуют, но они чертовски сложны для понимания.

Каждый раз, когда вы добавляете еще одно звено в цепочку рассуждений, связывающую симптом и его предполагаемую причину, сложность цепочки и вероятность ошибки возрастают в геометрической прогрессии. Если учесть, что разные терапевты часто не могут прийти к согласию относительно существования или клинической значимости даже одного биомеханического фактора, каковы шансы, что они придут к согласию относительно причинно-следственных связей между тремя или более факторами?

Терапевты используют метод соединяющихся точек, чтобы произвести впечатление на пациентов и на самих себя. Выстраивание таких сложных схем неразрывно связано с желанием потешить свое самолюбие. Подробнее тема рассматривается в моей статье «Не такой уж скромный целитель».

Почему нам нравится структурализм?

Почему пациенты так терпимы к структурализму? Почему они упорно верят в то, что настолько легко опровергнуть? В то, что даже не дает результата?

Потому что такова человеческая природа — верить во все, что кажется хорошим и полезным. И пациентам, и профессионалам структурализм кажется хорошим  —  в основном из-за своей простоты. Простота привлекательна и внушает оптимизм, ведь простые проблемы — это проблемы, которые можно решить. Свойственный биологии хаос должен был бы излечить нас от склонности к упрощениям, но нет. Мы все еще склонны воспринимать свое тело как механизм, пусть и очень сложный, и структурализм идеально вписывается в такой подход.

Даже самые замысловатые структуралистские теории, включая сложные взаимосвязи точек, можно свести к фразе из серии «мой таз не в порядке». Все так просто! Можно произвести впечатление на знакомых, рассказывая, как ваш замечательный терапевт проследил причинно-следственную связь через девять промежуточных точек — и при этом проблема все равно сведется к банальному «мой таз не в порядке».

Наше тело — до абсурдности запутанный эволюционный эксперимент в области органической химии, а не просто «сломавшийся механизм». Когда требуется составить адекватное представление о здоровье опорно-двигательного аппарата, аналогии с механикой практически бесполезны.

Когда-то кардиологи выяснили, что закупорка артерии — это гораздо больше, чем просто «механическая закупорка»: она включает огромный массив биохимических процессов, настолько сложный, что сто лет назад его никто даже не мог представить.

Точно так же и физиотерапевты должны отказаться от чисто механических объяснений. Суставы внешне похожи на шарниры, но это не шарниры; они работают совсем не так, как шарниры; выходят из строя не так, как шарниры, и «ремонт» им нужен совсем другой. Однако структурализм продолжает жалкие попытки объяснить боль через механическое повреждение, неимоверно упрощая поразительно сложное устройство живых тканей.

Привлекательность веры в то, что кажется хорошим и полезным, чрезвычайно сильна, ее нельзя недооценивать. Решая, во что верить — во что-то неправильное, но комфортное, или в правильное, но вызывающее беспокойство, — человек почти всегда выбирает первый вариант. Это приводит к распространению всех мыслимых продуктов и услуг, в том числе откровенно шарлатанских, которые удовлетворяют наше желание верить в хорошее. В итоге мы постоянно тратим время и энергию на вещи, которые не работают, будь то кухонные гаджеты, советы по покупке акций или физиотерапия. Зная эту особенность человеческой природы, не стоит удивляться, что все мы склонны к чрезмерному оптимизму в отношении медицинских теорий.

Популяризатор науки Карл Саган в свой классической книге «Мир, полный демонов» подробно и гениально разбирает эту психическую особенность. И приводит бесчисленные примеры того, насколько сильно наша легковерность обусловлена стремлением оставаться в свой зоне комфорта.

Если мы во что-то уверовали, то можем потратить годы на упорный поиск подтверждений своей правоты (см. ранее про предвзятость подтверждения). Расплата за предвзятое толкование фактов может наступить нескоро или даже вообще не наступить. Но как человек, который уже давно изучает структурализм и прочитал по теме множество научных работ (гораздо больше, чем позволяет среднестатистическому медработнику его свободное время), я могу сказать следующее. Интеллектуально честный профессионал не найдет никаких подтверждений того, что структурализм хотя бы в первом приближении объясняет механизмы травм, боли и реабилитации. За несколько десятилетий ученым так и не удалось обнаружить явления, без которых невозможно объяснить боль структурными причинами. Но несмотря на это, клиницисты продолжают использовать структурные объяснения.

Осанка, а также другие структурные и биомеханические факторы, очень давно находятся в фокусе внимания, и у исследователей было время прояснить ситуацию. В плане объяснительной силы и клинической значимости из этой концепции выжали практически все, что можно. Отдача от исследований начала снижаться уже давно, и сейчас мы выскребаем остатки. Между тем усталостные травмы и хроническая боль никуда не делись и по-прежнему причиняют человечеству уйму проблем. Значит, пришло время перейти к новым способам объяснения и лечения боли.

Чем заменить? Альтернативы структурализму для мануальных терапевтов

За время, прошедшее с первой публикации этой статьи, я получил множество жалоб на нее. Самые частые — что у меня слишком много негатива, и что я не способен предложить альтернативы структурализму.

Указывать профессионалам, на что именно они должны заменить неработающую теорию — это не моя зона ответственности. Даже чтобы просто показать, что «король голый», мне уже пришлось проделать очень большую работу. И даже если бы я мог выбрать «для короля наряд» на завтра, это не сделало бы его менее «голым» сегодня. А что если «наряда» вообще нет, если пока что нет никакой конкретной замены структурализму? Что ж, голая правда важна сама по себе, какой бы неутешительной она ни была. В такой ситуации «королю» лучше остаться «нудистом».

Однако думаю, что несколько хороших альтернатив структурализму все же есть.

Я 10 лет был массажистом, причем последние годы практики — весьма загруженным массажистом. Принципами структурализма я руководствовался лишь изредка, а людям помогал каждый день, и это было несложно. Во всяком случае, это было намного проще и честнее, чем постоянно сочинять сложные биомеханические объяснения моих действий и отсутствия эффекта.

Советы профессионалам: как отойти от структурализма

Вот мои основные рекомендации по неструктуралистскому подходу к восстановлению после травм и лечению хронической боли:

  • избегайте причинения боли и эффекта ноцебо;

  • старайтесь дать клиентам новые и приятные ощущения;

  • относитесь к хронической боли так же, как к другим хроническим заболеваниям;

  • будьте опытным и поддерживающим коучем.

Пункт «избегать причинения боли» кажется очевидным, но его стоило озвучить. Большинство методов физической и мануальной терапии уже как минимум четверть века преследуют одну главную цель: изменить состояние периферических тканей, поскольку с ними якобы что-то неправильно. В большинстве случаев такие попытки бесполезны, потому что редко встречается «что-то неправильное», которое действительно можно исправить. Несмотря на это, часто предпринимаются попытки «починить» тело за счет силовых методов, вызывающих неприятные ощущения. Это многочисленные методики интенсивного массажа, включая радикальные техники с использованием металлических и керамических скребков; высокоскоростные «корректировки» суставов; прокалывание больных мест иглами (метод «сухой иглы») и т. д., и т. п. К счастью для пациентов, их мозг обычно интерпретирует такие ощущения как «это полезно для меня», «нет боли — нет роста» и т. д. Люди верят или хотя бы надеются, что это не опасно, и поэтому вред на удивление мал. А иногда даже бывает какая-то польза, хотя обычно случайная.

Однако бывает и по-другому. Некоторым людям жесткие методы терапии причиняют явный вред  [80]. Это встречается не часто, но такого не должно быть вообще.

Основная проблема подхода, нацеленного на коррекцию тканей, обычно состоит в потере возможности заняться другими, более эффективными вещами. Поэтому вот развернутый вариант моих рекомендаций:

  • Любой ценой избегайте причинения вреда во имя терапии. В частности, избегайте жестких сенсорных ощущений. А также эффекта ноцебо — давайте людям повод для надежды, а не тревогу из-за биомеханических страшилок!

  • Старайтесь не корректировать тело, а воздействовать на нервную систему. Творчески подходя к процессу, дарите клиентам приятный, интересный и/или полезный сенсорный опыт.

  • Относитесь к хронической боли так же, как к другим хроническим заболеваниям — работайте над формированием прочных отношений с пациентами, тренируйте и обучайте их, поощряйте физические нагрузки, устраняйте критические факторы образа жизни, такие как бессонница, курение, тревожность и т. д.

  • При любых проблемах — недавно появившейся беспричинной боли, хронической боли, необходимости реабилитации после травмы — станьте для клиентов опытным проводников в лабиринте научных теорий и практических возможностей. Узнайте как можно больше о неврологии и физиологии боли, и передайте знания пациентам. Дайте людям возможность спасти себя, потому что вы их на самом деле спасти не можете, но можете научить. Научить, как минимизировать и устранять провоцирующие факторы и другие препятствия на пути к выздоровлению (а именно это и есть исцеление). Но прежде всего, объясните им боль, потому что боль — загадочная штука и очень нуждается в объяснении!

[80] Например, через механизм центральной сенситизации. См. «Сенситизация при хронической боли».

[81] Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun. Эта редакционная статья представляет собой хорошее краткое объяснение принципов лечения хронической боли и других хронических заболеваний: «Чтоб повысить самоэффективность человека, помочь ему взять свое здоровье под контроль и нести за него ответственность, необходимы плотное сотрудничество медицинских специалистов, обучение пациентов, физические нагрузки и изменение образа жизни (гигиена сна, отказ от курения, управление стрессом и т. д.)». Но «клинических доказательств недостаточно».

Ни одна из этих рекомендаций не основана в достаточной мере на научных данных. Я не могу привести исследования, согласно которым работающие таким образом терапевты добиваются лучших результатов. Существует уйма косвенных доказательств того, что такой подход стоит попробовать, но однозначных подтверждений его эффективности нет. Это позор, но это совершенно неудивительно. Поэтому помните: я просто озвучиваю свои идеи об альтернативах нынешней доминирующей парадигме.

С другой стороны, хотя исследования и не подтверждают однозначно этот подход, они и не ставят его под сомнение, как это происходит со структурализмом. Кроме того, у данного подхода есть то, чего у структурализма никогда не было: правдоподобность, основанная на глубоком современном понимании механизмов хронической боли. Наконец, в нем громко звучит мотив «не навреди!», что является отличной характеристикой.

В поисках «практических решений»

Многие профессионалы недовольны отсутствием практических советов — как выразился один читатель, отсутствием «чего-то, что можно было бы взять и сделать». Такое желание вполне понятно, но выполнить его почти невозможно.

Самая большая проблема мануальной терапии — чрезмерная зависимость от «практических инструментов»: методов, методик, техник. Но большинство из них существует только потому, что являются хорошо продаваемыми способами решения раздутых или даже полностью выдуманных проблем. Более тонкие, сложные, мудрые идеи о том, как помочь людям с хронической болью (это единственный мотив, имеющий значение), всегда остаются в тени «практических» подходов, которые изначально разрабатываются так, чтобы выглядеть перспективными. Эти «практичные» варианты так долго и в таком количестве поступали на рынок, что по сравнению с ними все более реалистичные подходы неизбежно будут казаться раздражающе трудными.

Основы терапии от Грега Лемана

Еще одним примером неструктуралистской модели являются «Основы терапии» Грега Лемана, также известные как «Аксиомы функциональности» (подробнее см. здесь). Все аксиомы замечательны, но четвертая для нас особенно актуальна:

  1. Убедитесь в отсутствии «красных флажков» (симптомов, указывающих, что причиной боли является серьезная патология, например, рак). 

  2. Убедитесь в отсутствии серьезных структурных патологий (усталостных переломов, разрывов сухожилий и пр.).

  3. Запомните сами и убедите пациентов, что человеческое тело — сильное и хорошо адаптируется.

  4. Боль больше связана с нервной чувствительностью, чем с повреждением тканей.

  5. Главное в лечении — поиск оптимального терапевтического стресса (мануального воздействия, физической нагрузки и пр.).

  6. Пациент должен быть активным участником терапии.

  7. Дополнительные аксиомы (не фундаментальные, но полезные):

  • чтобы оценить эффективность выбранного лечения, отслеживайте изменение болевой чувствительности пациента;

  • мануальная терапия должна быть только дополнением к базовой;

  • адекватная оценка состояния пациентов (с развенчиванием биомеханических мифов) укрепляет их веру в свои силы;

  • работа над комплексным улучшением функциональности более эффективна, чем коррекция локальной проблемы или «дефекта». Качественная реабилитация — это когда вы стремитесь не просто устранить боль в конкретном суставе, а увеличить силу, скорость, ловкость, разнообразие доступных движений, контроль во всем диапазоне движений;

  • оценка осанки и движений позволяет выявить двигательные привычки, но не дефекты, однозначно являющиеся причиной боли.

Думаю, эта модель отлично помогает побороть излишнюю склонность к структурализму, не отбрасывая его полностью. Леман традиционно придерживается такого подхода, у него даже есть целый курс под названием «Примирение биомеханики с наукой о боли».

Приложения

«Я скромен 20 лет» — классический случай структурализма и терапевтической гордыни

Я получил письмо от читателя, якобы коллеги и единомышленника. Он поблагодарил меня за статьи, а затем спросил: «Хотели бы вы узнать, что на самом деле приводит к появлению триггерных точек? Я занимаюсь этим уже 20 лет и нашел ответы, которые все мы ищем».

Оу. Сразу ясно, что человек считает себя «целителем, владеющим тайными знаниями» — почти наверняка структуралистскими. Манию величия выдает не только вера в то, что он нашел «ответы, которые ищут все», но и разжигающее интерес отсутствие подробностей. Если у него действительно есть ответы, зачем спрашивать меня, хочу ли я их знать? Почему бы я мог не хотеть? К чему эта осторожность и неопределенность — если готов сказать, так просто скажи! Можете ли вы представить себе ученого, который пишет другому ученому и спрашивает: «Хотели бы вы узнать, как все работает на самом деле?»

Я решил заглотить наживку, просто чтобы посмотреть, что он скажет. Его ответ был самодовольным, расплывчатым и содержал кучу многозначительных упоминаний «потрясающего» терапевтического протокола, который творит чудеса при болях и в основе которого лежит что-то — он так и не сказал, что именно, — связанное со стопами. Это классический пример хреновой структуралистской теории, пытающейся объяснить всю боль сразу.

Можете ли вы представить себе ученого, который пишет другому ученому и спрашивает: «Хотели бы вы узнать, как все работает на самом деле?»

Я написал ему, что отсутствие скромности, подробностей и научных доказательств выглядит довольно отталкивающим. Вот его ответ, идеально подходящий для «сумасшедшего целителя». Привожу его здесь слово в слово, потому что это восхитительно раздражающий пример того типа мышления, которое повсеместно распространено в альтернативной медицине.

Я ценю ваше мнение. На самом деле я скромен все 20 лет своего служения людям. Как я уже сказал у меня нет ответов абсолютно на все вопросы, нет панацеи и я не могу вылечить все что угодно. Но я практиковал многие альтернативные виды медицины и использовал их методы чтобы справиться со своей онкологией. 

Мой метод работает благодаря регулировке проводимой в направлении сверху вниз. Главный момент регулировки — удерживать в нужном положении кубовидную кость стопы. Если у вас есть опыт уменьшения или устранения сколиоза вы согласитесь что в некоторых зонах тела за хороший результат терапии приходится побороться. Я виноват лишь в том что я старый воин который наконец-то победил в этой борьбе. Мне больше не нужно ничего доказывать, я могу просто показать. У меня нет стремления изменить существующие взгляды, я хочу просто спасти как можно больше людей. Технические объяснения хороши для общения с врачами но моя миссия состоит в том чтобы общаться с обычными «Джо» которые попали в жернова боли и потеряли надежду, вот моя паства. Подтверждение моих «неординарных заявлений» вы можете найти в книге доктора Уоррена Хаммерса «Обследование мягких тканей и лечение мануальными методами» на стр. 425.

Рисунок2.png Рисунок: Является ли стабильность кубовидной кости причиной любых болей? Не советую ставить деньги на эту идею! 

В этом потоке мыслей столько возмутительных вещей, что я даже не знаю, с чего начать. Вот основные моменты:

  • Ну, во-первых, «я скромен 20 лет» — это не проявление скромности. Скромность не подразумевает права ею хвастаться.

  • Вполне ожидаемо, что он приписывает свои чудесные способности к исцелению единственному биомеханическому фактору, причем очень не большому — косточке размером с кусок сахара, который он якобы может «удерживать в нужном положении». Это подразумевает, что до терапии данная кость может быть значительно смещена (не может), и что он каким-то магическим образом способен сделать так, что после терапии кость будет оставаться на месте (не способен). Черт, это структурализм в его самом возмутительном проявлении!

  • Пытаясь казаться скромным, этот парень говорит, что не имеет ответов на все вопросы и не может вылечить все, что угодно. Но тут же заявляет, что его метод базируется на единственном биомеханическом факторе (а это подразумевает, что устранение одной первопричины позволяет лечить разные патологии), что он «наконец победил», хочет «спасать» людей, может уменьшить и даже устранить сколиоз — хотя я видел очень многих, кто это утверждал, но никого, кому бы это удалось.

  • Как всякий интеллектуально ленивый шарлатан, он отвергает важность «технических объяснений». Якобы они хороши только «для общения с врачами». Могу поспорить, на самом деле он никому не дает таких объяснений.

  • В качестве «подтверждения» своих экстравагантных и безумно оптимистичных заявлений он приводит ссылку на единственный источник. Эй, здесь должна быть куча ссылок! Иначе это пробивает дно в вопросе упрощения сложных тем!

  • Последний укол, от которого я не могу удержаться. Фактически он специалист по комплементарной медицине, но почему-то избегает этого слова. Кроме того, он не умеет расставлять знаки препинания. Как говорил мой отец: «Плохая грамотность не всегда означает, что ты глуп, но она всегда заставляет тебя выглядеть глупо [82]».

[82] Оставляю за собой право критиковать других, даже если иногда ошибаюсь сам. Не все люди являются писателями, но множество явных ошибок — это гораздо хуже, чем нехватка мастерства, это говорит о незрелости и об отсутствии интеллектуальной дисциплины. Чтобы чьи-то идеи воспринимались всерьез, необходима хотя бы минимальная грамотность.

Вот почему так много врачей обоснованно возражает против альтернативной медицины: потому что она, к сожалению, часто движима тщеславием.

«Я скромен 20 лет» — это не проявление скромности.

Что почитать

Оригинал



 




 





связаться с редакцией
У вас есть пожелания и вопросы по блогу, напишите их нам, мы постараемся учесть.
стать автором
Вам интересна тема, умеете работать с текстом — у нас есть для вас предложение.
предложить тему
Поделитесь с нами, о чем бы вы хотели почитать в нашем блоге.
Спасибо за подписку!
Мы рады, что вы с нами
Подпишитесь на новости!
Отправляя форму, я даю согласие на обработку персональных данных