время чтения: 138 минут
4020 просмотров
10 ноября 2021

Важна ли фасция?

Важна ли фасция?

Подробный анализ клинической значимости научных знаний о фасции и ее свойствах

Автор - Пол Ингрэм, 19 июля 2021 года.

Важна ли фасция с медицинской точки зрения? Обладают ли фасции (пластины и волокна соединительной ткани) свойствами, важными для заживления и лечения? Существуют ли объективные причины для мануальной терапии, направленной на работу с фасциями?

Сегодня в кабинетах врачей и на научных конференциях ведется много дискуссий, посвященных фасции. Возможно, что именно она станет ключом к разгадке ряда терапевтических головоломок. В настоящее время работа с фасциями постоянно используется как составляющая разного рода альтернативных лечебных практик, таких как массаж и хиропрактика, и в физиотерапии[1]. Обсуждать фасцию модно, однако имеет ли это смысл в вопросах лечения?

В данной статье с научной точки зрения подробно рассматривается и изучается всеобщее увлечение фасцией[2].

Сноски. В данном документе присутствует несколько десятков сносок. Представленная в них информация следует в тексте ниже. Мы использовали два вида сносок: интересные (там представлена дополнительная информация, как в сноске 1, и скучные (отсылки к научной литературе, как в сноске 2)). Почитайте!

[1] Специалисты по физической реабилитации с меньшим энтузиазмом относятся к фасции по сравнению с их коллегами из альтернативной медицины, но они и не игнорируют ее или другие неоднозначные терапевтические подходы. Одна из крупнейших ориентированных на фасцию империй терапевтических подходов была основана именно специалистом по физической реабилитации.
[2] Эта статья достаточно «негативная» по своей сути — в том смысле, что критический анализ всегда сопряжен с негативной коннотацией. Но я получаю удовольствие от своего серьезного отношения к терапии. Критика и недоверие к идеям — это нормальный и здоровый подход, и это необходимо для роста и развития специалистов-терапевтов. См. Why So “Negative”? («Почему же все так негативно?»)

Зеленые ссылки. Обычные черные ссылки ведут на другие страницы сайта PainScience.com или на другие сайты. Зеленые ссылки ведут к другим секциям на этой странице, как эта ссылка, возвращающая вас к ее началу. Также эти ссылки могут вести к таблице с содержанием статьи.

рис.1.jpg

Грудопоясничная фасция.

Пластинки фасции способны сокращаться, подобно мышцам… Насколько сильно? Становятся ли они от этого разными?

Фасцитительно!
Энтузиасты изучения фасции не до конца уверены, чем именно так важна фасция или как «работа с фасцией» поможет людям убрать боль в наиболее распространенных местах. Они в основном говорят о ее расположении в организме, о том, какая она сложная по строению и большая по объему (будто бы то же самое нельзя было сказать о костях, мышцах, нервах и крови), считая, видимо, что этой единственной причины достаточно, чтобы обратить все свое внимание на фасции. Обычно такие восторженные попытки обратиться к науке оказываются весьма небрежными. Сомнительная клиническая аргументация о фасции, или самая обычная околотерапевтическая болтовня, стала повсеместной. Ею страдают даже самые образованные из ее обожателей[3]. Это очень мощно пропагандируемая тема среди странных и безграмотных «баек тупых массажистов»[4].
[3] Я получил занятное сообщение от человека с впечатляющим научным опытом, принимавшего участие в большой конференции Fascia Research Congress (Исследовательский конгресс по фасции) в 2018 году. Она описывает эту конференцию как абсолютно дилетантскую, на которой происходило передергивание фактов, и вообще как самую неудачную научную конференцию в ее жизни: место фундаментальной науки заняли раздутые и ничем не подтвержденные маркетинговые и клинические заявления. Вы можете легко почувствовать эту атмосферу, посмотрев in this promotional video (данное рекламное видео).
[4] Ingraham Massage Therapists Say: A compilation of more than 50 examples of the bizarre nonsense spoken by massage therapists with delusions of medical knowledge. (Массажисты говорят: более 50 примеров абсолютной чуши, произнесенной массажистами, находящимися в плену медицинских заблуждений. PainScience.com. 11683 слов).
Примеры терапевтической болтовни

На сорокалетие я пришел на массаж (потому что очень люблю массаж). И массажист, конечно же, работал с фасцией. Сегодня в Ванкувере вообще нельзя прийти на массаж и не «проработать фасцию». Массажист использовала неприятные техники по вытягиванию и скручиваниям, пытаясь «высвободить» мою фасцию, вместо того чтобы применять более приятные и расслабляющие шведские техники, ради которых я пришел. Она пустилась в странные объяснения своей техники, но по-настоящему подвела массажиста не техника, а произнесенные слова: «Ваша проблема — это фасция. Вот с ней вам надо что-то делать. Если исправить фасцию, все станет… В общем, работа с фасцией все улучшает».

Сегодня в Ванкувере вообще нельзя прийти на массаж и не «проработать фасцию»

У меня проблем не было[5]. Но исправление фасции должно было мне помочь! Каким-то неведомым образом. И я был бы рад сказать, что такое невнятное объяснение фасции было необычным, но за долгие годы я слышал подобное много раз даже от очень высококлассных массажистов[6] и физиотерапевтов…

[5] Я не сообщил ей о каких-либо своих проблемах с опорно-двигательным аппаратом. Она пыталась действовать наугад. Предполагалось, что это должен был быть расслабляющий массаж в спа-комплексе. При этом она была дипломированным терапевтом по массажу, неожиданно хорошо обученным для такой глуши. И, вероятно, по этой причине она и считала себя обязанной задействовать весь свой потенциал, «выявлять проблемные места» в моем случае и рассказывать о фасции. Фасция всегда вдохновляет на подвиги таких исполненных благими намерениями специалистов.
[6] Обучение приемам массажа в канадской провинции Британская Колумбия проходит по необычайно жесткой программе по сравнению с большинством других мест в мире. Когда я обучался там в конце 1990-х, требования включали в себя 3000 часов обучения, стажировку и несколько очень сложных сертификационных экзаменов.
Апологеты фасции бесконечно пытаются убедить меня, что теории о предмете их обожания научно обоснованы, клинически важны и интеллектуально зрелы. При этом я продолжаю слышать подобные истории (приведенный пример — перифраз истории моего напуганного читателя): «Я чуть не сломал руку и сейчас восстанавливаюсь после травмы. Физиотерапевт назначил мне массаж. Она назвала технику “миофасциальным релизом” и сказала, что могут быть побочные эффекты — что мне может быть грустно и я даже могу начать плакать».

Любое лечение может навести тоску и вызвать слезы, но «фасциальный релиз» к эмоциям отношения не имеет, в то время как лечение, прикосновения и манипуляции с телом — имеют. Иногда. Однако для 99 процентов людей, пришедших на реабилитацию после растяжения запястья, МФР — точно не про эмоции. Грусть как «побочный эффект» МФР можно назвать только причудливым провалом в коммуникации между врачом и пациентом. Врач сказал это не потому, что такой побочный эффект мог быть важен пациенту, а потому, что что это своего рода маркетинговый ход, цель которого — показать, что МФР — это нечто особенное и полезное.

Причудливые поверья о фасции сегодня очень широко распространены.


Содержание

Введение

Науке неизвестно (почти)

Сегодня проводится много исследований фасций, и ни одно из них не имеет прямого отношения к лечению. Некоторые исследования, впрочем, могли бы иметь к нему косвенное отношение, но это по-прежнему спорно. Здесь нет слэм-данков. Вместо крепких теорий, основывающихся на твердых доказательствах, в этих исследованиях разводятся размышления о том, почему фасция важна. На основе них выдвигаются утверждения о том, что ее (научно важные) характеристики и функции по-прежнему науке почти неизвестны. Например, фасция, возможно, обладает способностью к сжатию, образуя корсет вокруг мышц; возможно, она представляет собой жидкокристаллическую систему коммуникации, а возможно, тает, как масло, при ходьбе. Кто знает! Возможно все!

История науки и медицины показывает, что пробелы в знаниях часто заполняются догадками, которые потом оказываются заблуждениями [7]. Экзотическая биология редко оказывается полезной. Она интересна, но пользы от нее — ноль. Нельзя составить безопасный, эффективный, надежный протокол лечения на невнятном альтернативном понимании биологии. Если вы на это способны, то наши пробелы в знаниях скоро перестанут быть таковыми, вы прославитесь и раздвинете границы знаний человека и сократите человеческие страдания.

[7] Ребята с плохим послужным списком могут выдавать разные догадки о том, как все работает на самом деле — это хорошо известный принцип. Это прописано в научной концепции: «нулевая гипотеза», допущение о том, что идеи, вероятно, неверны, пока не будет доказано обратное.

Экзотическая биология редко оказывается полезной

Некоторые исследования фасции вызывают интерес, и данные, полученные многими учеными, вполне разумны. Многие не пытаются выйти за пределы полученных данных. К сожалению, многие врачи, увлеченные фасциями, пытаются это делать и выходят совсем очень далеко. Они делают утверждения, с которыми сегодня сложно согласиться с научной точки зрения. Вряд ли это когда-то произойдет в будущем. По ряду вопросов мы уже знаем, что интересные особенности фасции действительно интересны, но ценности при работе с пациентами не представляют.

Просим вас скептически относиться к терапевтической ценности, которая основывается на урывках базовых знаний о биологии. Легко казаться крутым, говоря о новой биологии, ведь биология — это круто. Трудно сделать биологию полезной. Сами по себе биологические факты редко ложатся в основу какого бы то ни было лечения. Конечно, многое из науки о фасциях верно, однако я задаюсь вопросом, насколько это «верно» для нас важно.

Однажды один очень педантичный психолог-экспериментатор рассказывал доктору Крику о долгом и сложном эксперименте, в который были включены все требования по управлению и в котором ученый применил все свое мастерство. Когда он заметил, что Крик раздражен, он сказал: «Доктор Крик, мы все сделали правильно, мы в этом уверены». На что Крик ответил: «Дело не в том, правильно ли это. Вопрос в том: имеет ли вообще значение, правильно это или неправильно?» (В. С. Рамачадран, рассказ о Фрэнсисе Крике).

En garde! Фасция как научный вызов

Фасция интересна с точки зрения биологии — как и вся биология. Однако главный вопрос, который мы задаем в этой статье, это ее клиническая значимость. Фасция не может улучшить лечение, а значит, смысла очаровываться ею в клиническом контексте нет. С таким же успехом вы могли бы увлечься биологией иммунной системы, или обонянием, или эпигенетикой, поскольку они относятся к практическому лечению ровно в той же степени.

Буду рад мыслям и обратной связи от читателей, будь они критическими или поддерживающими. Как бы то ни было, письма, выражающие ненависть, я проигнорирую. Я получаю довольно много агрессивных писем по этой тематике, что отнюдь не говорит в пользу сообщества «фасция-терапевтов» и их убеждений. Если идея хорошая, то ее не придется защищать при помощи грубости. Пожалуйста, подумайте дважды, прежде чем отправлять такое письмо.

Обожатели фасции постоянно поносят эту статью, обвиняют меня в невежестве относительно нынешнего состояния научного знания о фасции. Как бы то ни было, я довольно хорошо разбираюсь в исследованиях, посвященных массажу, это моя работа. По этой причине я уверенно прошу критиков привести цитату из хотя бы одного исследования фасции, в котором бы ясно, четко объяснялось, что происходит с ней во время лечения. Если такое исследование существует, я буду рад открыто обсудить его и признать свою неправоту. Я могу ошибаться по поводу фасции. Я надеюсь, что ошибаюсь. Может быть, и правда нужно как-то особенно с ней обращаться. В данной статье рассматривается:

— Введение в контекст. Некоторые базовые медицинские факты о фасции. Это скучно, но местами пугает (и здесь мы поговорим об ампутации).

— Погружение в контекст. Приведем несколько странных и сомнительных примеров «изучения» фасции: пьезоэлектричество, ворс, тиксотропию, акупунктуру.

— И самое главное: несколько важнейших примеров якобы клинически значимых исследований фасции. Мы не смогли выбрать лучшее из них.

Трещины есть во всем. Иногда через них проникает свет.

Леонард Коэн

Определение: что называют фасцией (а что — нет)

Термин «фасция» не имеет точного определения. Традиционно она определяется как «массы соединительной ткани, достаточно большие, чтобы быть видимыми невооруженным глазом» (учебник «Анатомия Грея»), в основном состоящие из оболочек вокруг анатомических структур, таких как мышцы и органы. Другими словами, хрящ в вашем стейке — это фасция. Другие места, где фасции что-либо обертывают, включают относительно тонкие оболочки вокруг оболочек нервов и сосудов, а также гораздо более жесткие и волокнистые капсулы суставов.

За последние двадцать пять лет было выведено более широкое определение. Оно служит интересам людей, которые считают фасцию медицински значимой. Оно часто неточно используется для обозначения важной с медицинской точки зрения волокнистой соединительной ткани, микроскопической и макроскопической. Медицинское значение фасции часто объясняется ее повсеместным распространением в организме человека. Таким образом, более всеобъемлющее определение подтверждает предполагаемую терапевтическую важность фасции и значимость людей, которые поставили на нее свою репутацию.

рис.2.jpg

Вот что остается от свиного сердца, если оставить только хрящ и обнажить фасциальный каркас. На этом фото ясно продемонстрировано, что фасция располагается везде, что и служит явным примером подлинного применения науки о фасции: когда-нибудь мы сможем вырастить новые человеческие сердца, используя их в качестве шаблонов. Конечно, все это не имеет ни малейшего отношения к массажу. Фото любезно предоставлено Дорис Тейлор.

В 1980-е любому врачу — как и многим врачам сегодня — показалось бы странным наклеивать ярлык «фасция» на такое количество соединительнотканных структур. Соединительная ткань является одним из четырех основных типов тканей в организме наряду с эпителиальной (кожей), мышечной и нервной тканями. Эксперты определяют их на основании эмбрионального происхождения. Соединительная ткань возникает из мезодермы, одного из трех зародышевых слоев ткани у эмбрионов на ранних сроках развития. В дополнение к хрящевидным тканям она также включает сухожилия и связки, которые наиболее очевидно объединяют соединительные ткани. А еще есть кости, хрящи, жир, кровь и лимфа.

Вы правильно поняли: жир — это соединительная ткань. Но не фасция!

Суть в следующем: вся фасция — это соединительная ткань, но не вся соединительная ткань — фасция! Фасция редко считается важным типом соединительной ткани; это всего лишь один из ее подтипов, который даже не заслуживает упоминания в некоторых определениях соединительной ткани. По иронии судьбы, многие люди, которые с энтузиазмом называют любую соединительную ткань, о существовании которой они знают, «фасцией», на самом деле не знают о многих менее очевидных ее видах, таких как кости, кровь и жир.

Происхождение и виды фасциальной терапии

Мысль о том, что фасция медицински важна, происходит из единственного источника: Модели фасциальных дисторсий (FDM) врача Стивена Типальдоса, которую он сформулировал в 1991 году. Тогда он предположил, что большая часть мышечно-скелетных болей вызвана деформациями фасции.

Типальдос думал, что деформации фасции можно исправить при помощи правильно направленных силовых приемов (наподобие того, как выбивают вмятины из корпуса машины).

Большинство современных представлений о медицинском значении фасции вдохновлены FDM, но основаны на различных представлениях о том, как именно лучше всего исправлять фасцию: как сильно, за что тянуть, применять ли при этом инструменты или нет, и так далее. Некоторые из этих детищ других ученых, основанных на его модели, стали настолько коммерчески успешными, что теперь известны больше, чем оригинал. Известные бренды обещают «расплавить» фасцию[8], «взорвать»[9] и «быстро устранить боль»[10]. Некоторые методы работы с фасцией включают соскабливание инструментами с жесткими краями[11], другие, «нежные», методы представляют противоположную крайность и предлагают избавиться от деформации фасции за счет любовных поглаживаний[12].

Все это лишь вариации на тему, которая так и не была научно подтверждена[13]. Прежде всего, никто никогда не доказал, что фасциальные дисторсии существуют или что кому-либо действительно помогают методы мануальной терапии, направленные на исправление этих предполагаемых дисторсий, как, впрочем, любая направленная на это техника. Эта изначально простая мысль распространилась по всему миру. И сейчас вместо исследований, которые помогли бы разобраться в этой теории, расплодилась куча работ по характеристикам фасции. Ни одна из них не имеет реального практического значения[14].

[8] The MELT Method® (MELT®) (метод MELT) — это простой способ самостоятельного лечения, позволяющий снизить проявления хронической боли и помогающий оставаться здоровым, молодым и активным в течение всей жизни. Вы можете прочитать громкие заявления на about page (на странице «Подробно о методе») — вам гарантировано более высокое качество сна, больше энергии, улучшение осанки и снижение веса!).
[9] FasciaBlaster™ — инструмент массажа, который предположительно «уменьшает проявления целлюлита, улучшает кровоток, помогает уменьшить боль и ускоряет восстановление мышц».
[10] Airrosti громко обещает «быстрое избавление от боли». Заявляется о том, что «большинство пациентов сообщают о полном восстановлении после травм в среднем всего за 3,2 сеанса». Хотя метод Airrosti напрямую и не связан с моделью фасциальной дисторсии (FDM), и фасция почти не упоминается на их веб-сайте, этот метод явно принадлежит к семейству миофасциальных релизов и, возможно, даже был directly “inspired” by FDM (непосредственно вдохновлен FDM) и копирует другие методики — я не хвалю этот метод, но и не ругаю. См. Can Airrosti Really Resolve Most Chronic Pain in Just Three Visits? («Может ли метод Airrosti избавить вас от хронической боли за три сеанса?»).
[11] Это — инструментальная мобилизация мягких тканей (IASTM), широко известная под названием Graston Technique (техника Грэстона), и ассоциируется с брендом Astym. Они утверждают, что разрушают «рубцовую» ткань (другое название — «фасциальная дисторсия») и стимулируют заживление, вызывая воспалительный ответ. Я сравниваю это с тем, что надо «разбить несколько яиц, чтобы приготовить омлет» в статье Tissue Provocation Therapies («Терапия, провоцирующая ответ в тканях»).
[12] Главный пример данного стиля — John Barnes’ Myofascial Release («Избавление от миофасциальной боли» Джона Барнса).
[13] С. Thalhamer. A fundamental critique of the fascial distortion model and its application in clinical practice. («Фундаментальная критика модели фасциальной дисторсии и ее применение в клинической практике»). Журнал телесно-ориентированной и двигательной терапии. 2017 2017/10/30. PainSci #52740 «В литобзоре не приводится ни клинических испытаний, ни фундаментальных исследований, которые могли бы подтвердить эмпирические основы FDM».
[14] И снова Thalhamer: «В случае фасциальной терапии результаты теории и фундаментальных исследований часто переносятся в клиническую практику. Такой перенос недопустим, так как данная стратегия часто приводит к ложным выводам. (Ioannidis 2005; Guyatt 2008). Первым правильным шагом для исправления подобной ситуации было бы проведение рандомизированных контролируемых клинических испытаний с долгосрочным наблюдением пациентов, чтобы убедиться, действительно ли FDM (модель фасциальной дисторсии) оказывает определенный лечебный эффект. И только после этого будет возможным обоснованно обсуждать механизмы, лежащие в основе FDМ-терапии».

Тем временем «хрупкая» тонкая фасция считается патологией

Фасция-тераписты создают настоящие пугала, спекулируя на научных данных о соединительной ткани, поскольку заболевания соединительной ткани широко распространены. И последнее, что нужно при таких заболеваниях фасции — ее высвобождение. Гораздо более важно, что существует ряд сопутствующих заболеваний, влияющих на прочность соединительной ткани[15]. У них имеется общий симптом — определенная степень гипермобильности. Она и ассоциируется с необъяснимыми причинами хронических болей[16], и имеет именно те симптомы, для которых полезной кажется фасциальная терапия.

Эти сопутствующие состояния диагностируют очень редко, и большинство пациентов, у которых они есть, даже не подозревают, что с ними что-то не так[17]. Но что произойдет, если вы попробуете «высвободить» их фасции? Или, пардон, «взорвать» их? Да ничего хорошего! Я содрогаюсь от мысли, сколько пациентов отправили на интенсивную фасциальную терапию, когда им было нужно в точности обратное!

[15] Прежде всего Ehlers-Danlos syndrome (синдром Элерса-Данлоса) (EDS), и еще существует несколько подтипов EDS, а также несколько не до конца понятных проявлений заболеваний под общим названием hypermobility spectrum disorders (расстройства спектра гипермобильности) (HSD).«Существенная разница между HSD и EDS заключается в более строгих критериях для EDS по сравнению с HSD». Но это очень сложная задача, и все эти критерии абсолютно новые. См. 2017 EDS International Classification (Международная классификация EDS 2017).
[16] Scheper MC, de Vries JE, Verbunt J, Engelbert RH. Chronic pain in hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type): it is a challenge («Хроническая боль при синдроме гипермобильности и синдроме Элерса-Данлоса») J Pain Res. 2015; 8:591601. PubMed #26316810 PainSci #52758 Синдром гипермобильности «широко распространен среди пациентов с хронической болью».
[17] Rodgers KR, Gui J, Dinulos MB, Chou RC. Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type is associated with rheumatic diseases («Тип синдрома гипермобильности Элерса-Данлоса связан с ревматоидными заболеваниями») Sci Rep. 2017 Jan; 7:39636. PubMed #28051109 PainSci #52757.
Пациенты с EDS могут обращаться к разным узким специалистам, не осознавая, что между всеми их симптомами и мультисистемными проявлениями существует связь. От них часто отмахиваются как от ипохондриков, и они сообщают о чувстве изоляции, потому что им не ставят диагноз.
Возможно, из-за недостатка серьезности, придаваемой диагнозу EDS, среди практикующих врачей отсутствует единый подход, и клиническое обследование редко выходит за рамки обследования суставов и кожи.

Шептание фасции: мягкий фасциальный релиз

Корни мягкой фасциальной терапии не очень ясны и, что примечательно, их обоснование обычно имеет еще более сомнительный характер, чем «традиционная» терапия, основанная на FDM. Несмотря на то, что этот метод в целом разделяет фундаментальные цели исправления «деформированной» фасции, он в корне отличается от наследия метода Типальдоса и предполагает, что фасциальные деформации можно восстановить лишь правильными мягкими манипуляциями. Согласно этому методу работать нужно «умно», а не прибегать к силовым практикам. В этом методе чувствуются отсылки к витализму, и многие врачи перестают проводить границу между мягкими фасциальными манипуляции и «энергопрактиками» (т. е. меридианами и акупунктурой, которые мы рассмотрим ниже). В этой идее нет ничего такого, что нельзя было бы списать на свойственное всем людям чрезмерное проявление смирения.

Заявление о том, что вы можете изменить фасцию при помощи мягких техник, подразумевает сильную интуицию и мастерские навыки. Этот метод относится к культуре верований в полумистическое и в целительство.

Эти заявления не имеют под собой ничего, кроме убеждений и обещаний практикующих. Они просят поверить им на слово, и работа с ними начинается и заканчивается со слов «верьте мне, я знаю, я чувствую». Очень похоже на экстрасенса-лозоходца в новом (но очень уж тоненьком) пальто из научной достоверности, пошитом из медицинского жаргона (вроде «фасции»).

Нет научных доказательств и причин предположить, что состояние фасции можно изменить за счет силовых практик мануальной терапии, не говоря уже о более мягких манипуляциях. Поэтому без веры мягкие практики работать точно не будут.

Нельзя уверенно сказать, что от мягких, но грамотных манипуляций не будет никакого эффекта; однако это не означает, что нужно верить в их действенность или терапевтическую пользу только по той причине, что так считает ваш массажист.

Почему фасция и правда важна с медицинской точки зрения (приготовьтесь, будет страшно)

Давайте оставим в стороне теории и противоречия и подумаем, в чем состоит клиническая значимость с точки зрения обычной медицины? Зачем семейному врачу или хирургу вообще задумываться о фасции? Конечно, бывают заболевания соединительной ткани, например — расстройства гипермобильности, о которых мы говорили (синдром Энлерса-Данлоса) и более очевидные синдромы, например — болезнь Марфана. В чем состоит биологическая роль фасции здоровых людей?

У здоровых людей роль фасции скучная, но важная: она работает как барьер от инфекций. Точно так же как кожа защищает организм от проникновения патогенов, слои фасции ограничивают их распространение[18].

Однако у этой важной функции есть и обратная сторона, представляющая одно из самых неприятных явлений, известных медицине (а это о чем-то да говорит). Если фасция останавливает распространение заболевания, то что происходит за барьером? Вот здесь и таится опасность: блокированная инфекция — это инфекция, загнанная в ловушку. Она способна разрушить целое «помещение» с катастрофическими последствиями.

Журналист Майлз О’Брайен потерял предплечье из-за синдрома сдавливания[19], агрессивной инфекции, явившейся из ниоткуда. Его предплечье раздулось, подобно сосиске под высоким давлением

[18] Анатомия Грея для студентов: Клиническое значение фасции очень велико, потому что фасции ограничивают распространение инфекций и злокачественных заболеваний. Когда инфекция или злокачественные заболевания пересекают фасциальную плоскость, тогда хирургическое удаление может потребовать гораздо более обширного рассечения, чтобы очистить затронутую область от опухоли или инфекции.
Типичным примером фасциального слоя может быть слой над поясничной мышцей. Инфекция в межпозвоночном пространстве, вторичная по отношению к туберкулезу, может латерально передаваться в поясничную мышцу. Гной может заполнить поясничную мышцу, но его дальнейшее распространение ограничивается поясничной фасцией, которая окружает мышцу и уходит в пах, простираясь ниже паховой связки.
[19] Milesobrien.com [Internet]. O’Brien M. Just a Flesh Wound («Всего лишь свежая рана»; 22 января 2014 [цитирование 14 ноября 27].

Поскольку фасция жесткая и не поддается внешним факторам, циркуляция крови нарушается, и вся плоть в пораженном месте начинает отмирать. В пораженном месте необходимо сбросить нарастающее давление — провести обширное иссечение пораженной области. Рана в таких случаях получается огромная, ужасная. Восстановление протекает тяжело даже при благоприятном стечении обстоятельств. В случае О’Брайена дела пошли неважно.

«Когда я оказался на столе, стало совсем плохо. Во время операции из-за компартмент-синдрома у меня упало кровяное давление, и врач сделал звонок прямо во время операции и затем ампутировал мне руку ниже локтя. Позже он сказал мне, что это был выбор… между конечностью и жизнью» (О’Брайен. Просто свежая рана (Milesobrien.com)).

Вот это клинически важно. Такие особенности фасции имеют медицинское значение, и прежде всего ее прочность как покрывающего материала.

Из этого некоторые люди делают вывод о том, что у пациентов с компартмент-синдромом было что-то не так с фасцией. Некоторым такое объяснение может показаться очень разумным. На первый взгляд так и кажется! Но если проверить факты, как это сделали некоторые, то становится понятно, что такое суждение ошибочно[20]. А если уж это ошибочно по отношению к синдрому сдавливания, то для проблем меньшего масштаба все теории о фасциях уж точно не имеют медицинского подтверждения.

[20] Dahl M, Hansen P, Stål P, Edmundsson D, Magnusson SP. Stiffness and thickness of fascia do not explain chronic exertional compartment syndrome. («Жесткость и толщина фасции не способны объяснить компартмент-синдром») (Clin Orthop Relat Res. Декабрь 2011; 469(12):3495–500. PubMed #21948310
PainSci #53566.
Были взяты биопсии фасциального футляра передней большеберцовой мышцы у нескольких пациентов с компартмент-синдромом, у пациентов с компартмент-синдромом на фоне диабета, а также у здоровых людей для сравнения в качестве контрольной группы. Хотя между всеми этими людьми было много индивидуальных различий, в среднем был получен примерно одинаковый результат. Оказалось, что жесткость была на 70% выше у здоровых субъектов — противоположно тому, что можно было бы ожидать, если бы компартмент-синдром был вызван жесткой и толстой фасцией. Авторы пришли к выводу, что «структурные и механические свойства не могут объяснить хронический компартмент-синдром. Чтобы его предотвратить, следует воздействовать на другие факторы, отличные от мышечной фасции».

Вероятно, у фасций имеются важные и не очень заметные характеристики. А теперь я попрошу вас запомнить описанный нами случай, когда речь шла о жизни и смерти. Держите его в уме, когда мы будем обсуждать причины, по которым хиропрактика и массажисты считают фасцию медицински важной и обосновывают это крайне сомнительными идеями…

Сомнительное научное обоснование

рис.3.jpgВ следующих нескольких разделах анализируются предположения о фасции, которые либо слабы с научной точки зрения, либо основаны на не соответствующих научным критериям знаниям, либо вообще не имеют под собой никакого основания. Мы рассмотрим материал, который не выдерживает никакой критики. Несмотря на это, многие из этих идей чрезвычайно популярны. Именно поэтому так важно разбираться в них, пусть даже они не отражают реальных научных знаний о фасции. После короткого анализа этих материалов перейдем к достоверным сведениям о фасции.

Начнем с небольшого опровержения: я не воюю с соломенными пугалами. Можно ли считать их легкими целями, обманками, которые не раскрывают реально имеющихся сведений о фасциях? Нет: соломенное пугало — это идея, в которую никто не верит и всерьез не воспринимает. Борьба с такими пугалами лишена смысла. Конечно, не все, кто интересуется фасциями, считают, что фасциальные пьезоэлектрические процедуры или фасциальный «ворс» правда помогают. Однако многие все равно верят! И, возможно, это не лучшие мыслители области, но они определенно имеют силу. Шутка с картинки была бы смешной, не будь она такой грустной…

«Верите ли вы в силу фасции?»
Шутка от Ken Leong

Электризация пьезоэлектричеством

Эффект от пьезоэлектричества достигается за счет электрического заряда, генерируемого механическим напряжением кристаллов. Пьезоэлектрический эффект — это электрический заряд, генерируемый изгибом кристаллов. Распространено мнение, что это удивительное свойство кристаллов действует на фасции и может использоваться как механизм для «высвобождения фасции». Такие идеи всегда оставались не более чем предположением. Такой эффект возможен, но ничем не доказан. Кроме того, такое предположение очень далеко от современных исследований и явно противоречит им, в том числе и работам известного исследователя фасции Роберта Шляйпа (подробнее об этом ниже).

Свойства кристаллов обязательны для получения пьезоэлектричества. Чтобы получить пьезоэлектрическую вспышку, нужны кристаллы. В известной книге 1987 года Job’s Body (а тогда я прочитал ее трижды) Дин Хан предположил, что соединительная ткань способна вести себя как «жидкий кристалл»[21]. Ключевое слово здесь — «способна». Реально эта способность доказана не была. Это было лишь предположением Юхана. Это не означает, что пьезоэлектричество не влияет на фасцию; однако теория полна нерешенных проблем, и не все они легко разрешимы. Мы знаем, что пьезоэлектрические вспышки возникают, когда кость гнется и испытывает давление. Так происходит ремоделирование кости[22] (и это очень здорово). Система невероятно умная!

Это также отличный пример биологического свойства, которое никак не относится к лечению. Ни один мануальный терапевт не способен с его помощью работать с костями. Это очень изящный метод чрезвычайно медленного изменения кости в ответ на очень специфический стимул, который даже отдаленно невозможно воспроизвести при помощи мануальной терапии. Попытки как-то повлиять на эту систему силой рук обречены на провал. Это относится к подавляющему большинству физиологических систем, известных и не известных. Даже если вы понимаете, как что-то работает, вы не обязательно можете этим пользоваться или влиять на что-то при помощи рук. Возможно, что фасция имеет какое-то подобное влияние на кость при применении пьезоэлектричества. Меня это нисколько не удивит. Но пока никому не удалось доказать, что она и в самом деле обладает такой способностью. Никто и не пытался выявить такую функцию фасции (насколько мне известно).

Однако некоторым показалось, что это доказанный факт. Например, Джон Ошман с огромной уверенностью и безапелляционностью заявил, что соединительная ткань — пьезоэлектрическая. И уже этот факт может стать крепким основанием для дальнейших домыслов относительно фасциальных релизов[23].

Данное предположение несовместимо с научными знаниями о пластичности фасции, которыми мы обладаем. Нет смысла предполагать, насколько быстро фасция реагирует на манипуляции, потому что она к этому не способна и никак на них не реагирует: она для этого слишком жесткая, изменения в ней происходят очень медленно[24]. Исследований по фасциальному пьезоэлектричеству пока нет, а вот исследования по параметрам фасциальной пластичности есть, и они показывают, что кратковременных изменений в фасции нет, и потому объяснять — нечего. Фасция, как и кость, не способна меняться в ответ на давление во время массажа. Чтобы доказать этот факт, мы приведем и другие доказательства помимо указанной в абзаце сноски.

Может ли пьезоэлектричество каким-то другим образом воздействовать на фасцию? Все возможно. Однако это заявление относится к области чистых выдумок. Есть ли у нас реальные знания об этом явлении и о его физиологических нюансах? Знаем ли мы, почему оно возникает? Что оно может, а чего — нет? Как мы можем на него повлиять? Если мы не знаем перечисленного, то можем ли использовать такой метод и называть его надежной терапией? Разумеется, нет.

[21] Juhan D. Job’s body: a handbook for bodywork («Job’s body: руководство по работе с телом»). Юхан Д., расширенная редакция, Бэрритаун; 1998.Если вы разбираетесь в плотности текста, то книга Job’s Body просто напичкана творческими открытиями в области физиологии и терапии. Возможно, этих открытий слишком много и, возможно, уровень их креативности зашкаливает, но они реально вдохновляют. Юхан пытается объяснить, почему физические терапевты часто кажутся такими сверхъестественно эффективными в своей области, что, безусловно, от них и требуется. В деле объяснения особенностей работы с телом Job’s Body представляет собой философское введение в научные основы человеческого тела — это учебник по физиологии, у которого есть душа. Многие главы посвящены чисто научным аспектам. Они не слишком доступны для непрофессионалов и в основном предназначены для медицинских работников. Еще несколько глав посвящено исключительно философии. Юхан часто осмеливается задавать неудобные вопросы в области науки о здоровье: почему? и что из этого? и сам отвечает на них. Это комбинация искренней вдумчивости и глубины, которая сегодня свела бы меня с ума. (Глубина — это расплывчатая идея, которая звучит «глубоко», но на самом деле либо глубока-но-ложна, либо истинна-но-тривиальна.) Я посетил воркшоп Юхана через много лет после того, как впервые прочитал его книгу. Мне жаль, но он выглядел чванливым и опустошенным. У меня сложилось впечатление, что он слишком много выпил своего Kool-Aid и ему все это уже надоело.
[22]Mechanostat model (Механо-статическая модель) д-ра Гарольда Фроста подробным образом описывает то, каким образом костная ткань реагирует на надавливание. Дополнительную информацию можно получить, прочитав статью Tissue Provocation Therapies («Терапия, провоцирующая ответ в тканях»).
[23]Подобные (сумасбродные) предположения — вполне обычное дело для Ошмана: в его сочинениях можно найти и гораздо более неожиданные идеи.
[24] Д-р Роберт Шляйп (Robert Schleip), из статьи, написанной в 2003 году, Fascial plasticity: a new neurobiological explanation («Фасциальная пластичность: новое нейробиологическое объяснение»).
Период полураспада нетравмированного коллагена составляет 300–500 дней, а период полураспада основного вещества — 1,7–7 дней (Cantu и Grodin, 1992). При этом можно предположить, что пьезоэлектричество оказывает влияние на выработку того и другого. Жизненный цикл обоих материалов слишком медленный, что не позволяет фиксировать непосредственные изменения, происходящие в тканях. Однако эти изменения вполне ощутимы, и их может пальпировать специалист.

Запутанная логика: «ворсистая» речь Гила Хедли

В качестве еще одного примера ученого-энтузиаста, грешащего в точности своих изысканий, можно привести крайне популярную «ворсистую речь» Гила Хедли. В этом видео с миллионами просмотров Хедли не задумываясь свободно комментирует процесс вскрытия: между толстыми пластинами фасции располагаются более тонкие, рыхлые, напоминающие паутину слои фасции. Анатомия интересна, она всегда такой была, но интерпретация анатомии Гилом Хедли очень сомнительна. Он весьма харизматичен в представлении своих логических выводов — масштабных, но ни на чем не основанных.

«Ощущение, будто вы отвердеваете — ничто иное как затвердевание ворса», — уверенно объясняет Хедли. Он подробно доказывает, почему именно ворс отвечает за чувство скованности. В лучшем случае это не самая безопасная гипотеза! Хедли полностью игнорирует многие достоверно установленные причины чувства скованности и не принимает в расчет некоторые другие крайне важные факторы. В частности, что в данном случае мы изучаем мертвого человека. Нам неизвестно, что происходило с этими тканями, пока человек был жив! Согласно мнению доктора Стивена Левина[25], специалиста в области биотенсегрити, ворсистая структура проявляется только посмертно. Это очень интересный отрывок, заслуживающий вашего внимания. Давайте особенно внимательно прочтем вот эту выделенную фразу.

[25] Цитата взята из моей личной переписки с доктором Ст. Левин (St. Levin) и приводится с его разрешения и согласия. Для получения информации о работах доктора Ст. Левин см. статью Biotensegrity: A new way of modeling biologic forms («Биотенсегрити: новый способ моделирования биологических форм»).

В видео Гимберто «Strolling Under The Skin» можно заметить, что «ворс» — это динамическая ткань, которая претерпевает постоянные изменения. Ткани никуда не скользят, сдвига не происходит; они перестраиваются с каждым движением. Динамика клетки завершается смертью. Ca++ [ионы кальция] проникают в клетку, и она застывает — это трупное окоченение. Оно начинается в течение нескольких минут после смерти, как только заканчивается циркуляция АТФ [молекулы энергии]. «Ворс» — это соединительная ткань, которая застывает во время трупного окоченения, и этого не произойдет, пока вы живы. Оно происходит в течение нескольких минут после смерти, и вы можете понаблюдать, как это происходит. Это напоминает затвердение соплей. Мукоза соплей, которые выходят из вашего носа, быстро затвердевает и становится довольно жесткой; при смерти слизь, которая соединяет все наши ткани, делает то же самое.

Все это «плавление ворса» — гипотеза, основанная на неверно истолкованных наблюдениях за мертвой тканью. Даже так называемые «свежие» трупы — так себе игроки на поле жизни. Чтобы поддерживать нормальную амплитуду движения, вполне достаточно почти любого объема нормальных движений. «Затвердевание ворса» — также часто называемое «спайками» — либо не происходит, либо не имеет значения, потому что его очень просто преодолеть. Кроме того, существуют и другие объяснения ощущения скованности: лучшие, основанные на научных данных и четких объяснениях. Я обсуждаю их более подробно в статье «Why Do Muscles Feel Stiff and Tight?».

Искажения фасции, а именно стянутость (контрактура) и слипание (спайки)

В основе большинства методов фасциальной терапии лежит крайне смутное представление о том, что с вашей фасцией что-то не так. Эта Идея (с большой буквы) фасциальной модальности зародилась в 1991 году и получила название фасциально-дисторсионной модели. С тех пор теория подверглась существенной переработке. Все тот же Стивен Типальдос предположил, что многие, если не все жалобы на боли в опорно-мышечном аппарате вызваны деформацией фасции. Он предложил восстанавливать нарушения при помощи мануальных техник; большая часть современных разновидностей его теории берет эту идею за основу. Само его предположение не имеет под собой никакой основы.

Предположение Типальдоса не имеет никакого отношения к научному изучению фасции, а является самой обычной спекуляцией на тему фасции. Под его теорией нет какой бы то ни было биологической базы[26], поэтому она не может стать предметом реального изучения ученых-специалистов по фасции. Не знаю, как еще подчеркнуть, что вся эта теория — лишь предположение, которое когда-то пришло кому-то в голову! Я очень коротко остановлюсь на ней, потому что останавливаться подробно попросту не на чем. Но для тех, кто хочет вникнуть, есть официальная статья с критикой фасциальных деформаций, написанная Кристофом Талхаммером.

[26] Вы можете утверждать, что работа Bishop et al. (Бишоп с соавторами), 2016 являет собой пример биологии фасциальных дисторсий: есть доказательства утолщения фасции у пациентов, испытывающих боли в спине. Ниже приведен целый раздел, посвященный этому вопросу, но материала не так уж много, и даже если бы его было больше, важно отметить, что это происходит спустя двадцать пять лет после создания модели фасциальных дисторций — FDM. Слишком много времени прошло, чтобы продолжать жить догадками!

Как именно можно деформировать фасцию? Предполагается, что фасция некоторых людей похожа на плохо обслуживаемый корабельный такелаж — местами она слишком жесткая или слишком короткая, а местами — слишком растянутая. Бывает, что она слипается и образует спайки; еще она может быть бугристой, потертой, слишком тонкой, слишком толстой.

Практически любая идея, когда-либо услышанная вами о том, что может быть не так с фасцией, может и была включена в теорию «фасциальных деформаций», но основными ее положениями все равно остаются слишком жесткие фасции и/или слипшиеся фасции. Эти неформальные термины в целом соответствуют более специфическим терминам «контрактура» и «спайки».

Нет ни единого доказательства того, что такие процессы протекают без явно выраженной патологии или (если все же протекают) — что они клинически важны и/или что их можно вылечить при помощи чьих-то умелых рук.

Контрактура, безусловно, вполне реальна: это патологическое укорочение тканей. Например, контрактура Дюпюитрена — это малопонятная контрактура фасции кисти, но даже на ранних ее стадиях становится очевидным, что с вами что-то не так: пальцы начинают скрючиваться! И вот что совершенно очевидно, когда речь заходит о деформациях фасции: уж если они есть, их нельзя не заметить, как и любой другой случай патологической контрактуры!

Отметим также, что контрактура Дюпюитрена не является таким уж болезненным состоянием, но она серьезно деформирует кисть и ограничивает амплитуду движений. По сути она имеет ограничительный характер. Именно поэтому мысль о том, что менее очевидные контрактуры вызывают большинство/все мышечно-скелетные боли, далека от истины.

Спайки — вопрос, еще более темный, чем контрактуры. Нет сомнений в том, что они случаются, поскольку существуют понятные механизмы, которые делают соединительную ткань «липкой», из-за чего ее пластины прилипают друг к другу. В любом случае в этом нет ничего особенного или патологического, и такие вопросы выходят далеко за компетенцию мануальных терапевтов. Предположение о том, что спайки влияют на опорно-двигательный аппарат и что их можно лечить путем «высвобождения» фасции, так и не подтвердилось.

Ида и тиксотрапия

Устаревшая идея десятилетней давности по-прежнему довольно часто цитируется в качестве серьезного объяснения того, как работает фасциальная терапия: она якобы смягчает фасцию за счет «тиксотропного эффекта». Идея возникла у Иды Рольф (основательницы «рольфинга»). Исследователь фасции Роберт Шляйп пишет об этом так[27]:

«На многие из нынешних учебных заведений, специализирующихся на лечении миофасциальных заболеваний, оказала глубокое влияние Рольф (1977). В своей работе Рольф применяла серьезное мануальное или локтевое давление на фасциальные пластины с целью изменить их плотность и расположение. Объяснение Иды Рольф состояло в том, что соединительная ткань представляет собой коллоидное вещество, а на основное вещество можно воздействовать с помощью приложения энергии (тепла или механического давления), что позволяет изменить его агрегатную форму из более плотного состояния, «гелевого», на более жидкое состояние «коллоидного раствора».

Беглый взгляд на то, как работает тиксотропия в физиологии человека, показывает, что идея не работает. Тиксотропный эффект — это интересное видение физиологии, но сам по себе он не является ни терапевтическим эффектом, ни механизмом его действия. Идея Иды была неправильной. И, в защиту Иды, она знала, что это так! Она и сама называла ее чепухой!»[28]

[27] Schleip R. Fascial plasticity: a new neurobiological explanation («Фасциальная пластичность: новое нейробиологическое объяснение»). Журнал телесно-ориентированной и двигательной терапии. Январь 2003;7(1):11–19.
[28] Читатель Джефф Линн, что-то вроде ренегата-рольфера и инструктора в одной из основных школ структурной интеграции, предлагает мне отличное разъяснение по этому поводу. Он провел обширные исследования в архивах Института Рольф и Гильдии структурной интеграции и прослушал немало лекций Рольф. У него сохранилась аудиозапись, в которой Рольф сама говорит, что идея раствора/геля — это «полная чушь». Транскрибирование аудиозаписи:

«…под своей рукой вы чувствуете происходящее изменение. Когда-нибудь к этому привлекут умных исследователей. А кто конкретно это будет, я не знаю. Я надеюсь, что неожиданно появится кто-то такой, кто будет создан специально для этой работы. И я даже не знаю, что там на самом деле происходит. Возможно, это общее изменение pH ткани на локальном уровне. Возможно, это означает, что большой объем энергии поступает туда и превращает гель в коллоидный раствор. Возможно… Но на самом деле это бессмысленное учение! Как из всего этого получается коллоидный раствор? Как получить раствор из стенки кровеносного сосуда? Это же бред!»

Г-н Линн: «После того как я прослушал около 100 часов лекций Рольф, у меня сложилось впечатление, что многие из ее идей носят предварительный характер и что она хотела бы, чтобы было проведено исследование (чего на самом деле так и не произошло). Ее предварительные идеи были просто приняты за Библию, возведены в ранг догмы и преподнесены соответствующим образом». Стенограмма A5 1970, сторона 1, доступна членам только на www.rolfguild.org.

Тиксотропия — это не до конца понятое физическое свойство некоторых слизистых жидкостей организма, которые становятся тоньше при возбуждении или стрессе. Вы можете легко наблюдать тиксотропный эффект на пляжном песке, у кромки воды: топните по песку ногой — он начнет разжижаться.

Почему эти вещества становятся слизистыми и липкими? Потому что они относятся к семейству молекул-углеводов, гликозаминогликанов. Они также известны как «молекулы соплей». Вспомните любого монстра из кино в куче вязкой слюны — все это гликозаминогликаны!

Тиксотропные жидкости в организме человека включают синовиальную жидкость в суставах, слизь, сперму и слизь, неудачно называемую «основным веществом» — веществом, в которое встраиваются хрящевые волокна соединительной ткани, как кусочки кокоса в желе. Измельченное вещество является наиболее распространенным тиксотропным веществом в организме.

Однако тиксотропия незначительна, медленна и временна, а фасция — слишком жесткая, чтобы ее можно было изменить подобным образом.

Пластины фасции обладают невероятной прочностью, и потому нельзя «быстро или легко изменить их плотность и расположение». Тиксотропия попросту не протекает достаточно быстро, чтобы иметь относительно быстрое, значительное воздействие на ткани, которого, как утверждают терапевты, они добиваются. Доктор Шляйп: «Для постоянной деформации плотных соединительных тканей требуется либо гораздо больше времени, либо значительно больше усилий»[29]. Тиксотерапия способна постепенно сделать фасцию более гибкой, но не эластичной. Если бы тиксотропия обладала способностью увеличивать растяжимость соединительной ткани, то мы, очевидно, стали бы более гибкими, просто сидя в сауне — я неоднократно проверял это и никогда не наблюдал никакого увеличения гибкости от одной только жары[30]. Даже если бы незначительный эффект от этой терапии и работал, то только временно, и исчезал бы за несколько секунд или минут после того, как мастер уберет от вас руки.

Здесь приводится вся цепочка рассуждений д-ра Шляйпа (Schleip) из его статьи “Fascial plasticity: a new neurobiological explanation” («Фасциальная пластичность: новое нейробиологическое объяснение»).В большинстве систем миофасциальных манипуляций продолжительность одного «захода» или техники на определенном участке ткани составляет от нескольких секунд до полутора минут. Редко бывает, что специалист применяет — или его обучают применять — непрерывное надавливающее воздействие руками в течение более 2 минут. Тем не менее, часто практикующие сообщают об ощущении пальпируемого высвобождения ткани во время определенного «захода». Такое быстрое, т. е. менее чем за 2 минуты, изменение в ткани трудно объяснить с помощью модели тиксотропии. Как будет показано позже, исследования пластичности соединительной ткани на предмет «зависимости от времени и силы» (с точки зрения перемещения и релаксации) показали, что для необратимой деформации плотной соединительной ткани требуются либо гораздо более продолжительные промежутки времени или гораздо большее прилагаемое усилие (Currier и Nelson, 1992).

[30] Некоторые, несомненно, возразят и скажут, что их гибкость в сауне улучшается. Само по себе тепло, без дополнительной растяжки, определенно сделает нас менее жесткими (изменение ощущений), но на самом деле тепло не увеличивает гибкость. Я сам это очень тщательно проверял. См. A Stretching Experiment («Эксперимент по стретчингу»).

Эффект тиксотропии прервется, когда закончится стимуляция, но терапия не подействует, если пораженная ткань немедленно вернется в свое прежнее состояние

Доктор Шляйп называет это «проблемой обратимости», которая «определенно не является привлекательным следствием этой модели для практикующего врача».

И последнее, но не менее важное: тиксотропный эффект — эффект незначительный. Он происходит понемногу и постоянно, с массажем или без него. Массаж, безусловно, несколько стимулирует его, но, несомненно, в гораздо меньшей степени, чем обычная физическая активность — за счет кровообращения. Массажисты очень любят утверждать, что массаж «усиливает кровообращение», но эффект от массажа гораздо меньше, чем от физических упражнений![31]

[31] Ingraham. Does Massage Increase Circulation? Probably not, and definitely not as much as a little exercise. PainScience.com. «Улучшает ли массаж циркуляцию? Скорее всего, нет. И уж точно не настолько, как это делает физическая активность». 11246 слов.

Очень важно понимать, с какой позиции вы смотрите на что-то. Упомянем еще один похожий мыслительный эксперимент: если длительное давление или сдвиги могут значительно изменить соединительную ткань, то работа в кресле в течение всего дня — или любой длительный постуральный стресс — также деформирует вашу фасцию.

Тиксотропию нельзя назвать современным подходом к изучению фасции, но он по-прежнему крайне популярен среди многих практикующих терапевтов и позволяет им объяснить, а чем же таким они занимаются. К сожалению, даже несколько десятилетий назад эту идею было трудно назвать удачной.

Иглоукалывание: творит ли фасция волшебство?

Существует еще один сбивающий с толку фактор, придающий фасции значение: меридианы китайской народной медицины в точности совпадают с анатомией и функциями фасций. Мне кажется, что, проведи вы опрос среди фасция-терапистов, вы бы узнали, что многие из них думают: они делают то же, что и специалисты по акупунктуре, только другими способами. Они уверены, что фасциальная терапия и иглоукалывание работают по одним и тем же принципам.

На протяжении большей части истории иглоукалывание существовало прежде всего как способ кровопускания, очень похожий на донаучную средневековую практику, распространенную на территории Европы

И действительно, многие фасция-тераписты убеждены, что иглоукалывание работает. Проблема кроется именно в этом. К сожалению, иглоукалывание — плохой союзник, поскольку на протяжении долгих лет качественных научных исследований оно неизменно терпело неудачу и оказалось вовсе не тем, чем предполагалось.

Сегодняшняя акупунктура вовсе не такая древняя. Нынешняя акупунктура — это современное (а вовсе не древнее) изобретение педиатра Чэн Дананя (承淡安, 1899–1957), создавшего эту систему в начале 1930-х[32][33]. До этого, на протяжении большей части истории иглоукалывание существовало прежде всего как способ кровопускания, очень похожий на донаучную средневековую практику, распространенную на территории Европы. Позже широко распространился миф о популярности иглоукалывания[34]. Даже мнение о том, что акупунктура популярна в Китае — сущая выдумка! Иглоукалывание не используется в качестве обезболивающего[35], несмотря на то, что вера в это явление широко распространена.

[32] ScienceBasedMedicine.org [Internet]. В. Кавусси (Kavoussi B). The Acupuncture and Fasciae Fallacy («Акупунктура и ложные представления о фасции»), январь 2011.

[33] ScienceBasedMedicine.org [Internet]. Д. Рейми (Ramey D). Acupuncture and history: The “ancient” therapy that’s been around for several decades («Акупунктура и история: древняя терапия, которая с нами уже несколько десятилетий»), 18 октября 2010.

[34] ScienceBasedMedicine.org [Internet]. Б. МакКензи (McKenzie B). How popular is acupuncture? («Насколько популярна акупунктура?»), 28 марта 2011.

[35] ScienceBasedMedicine.org [Internet]. К. С. Атвуд (Atwood KC). Acupuncture Anesthesia: A proclamation from Chairman Mao («Акупунктура и анестезия. Воззвание против председателя Мао»), 15 мая 2009.

Вот такие неловкие факты об акупунктуре. Все это в большей степени обсуждается (с огромной научно-доказательной базой) в моей статье об акупунктуре: «Does Acupuncture Work for Pain?» — Это обзор литературы по современной акупунктуре и мифах, с фокусом на лечении боли в спине и других хронических болях.

Изначально я не был скептиком в отношении иглоукалывания. Я пришел к этому мнению только после долгого, неприятного периода обучения и постепенной потери веры. Но теперь я признаю, что иглоукалывание — устаревшая восточная народная медицина, поддерживаемая западной шумихой и принятием желаемого за действительное.

Поэтому предполагаемая связь между «фасциальными меридианами» и «меридианами ци» традиционной китайской медицины невозможна. Даже если бы меридианы и все другие разделы акупунктуры были реальными, акупунктуристы не смогут ясно продемонстрировать свою силу: их иглы по-прежнему не полезнее плацебо[36]. Даже исследователи, выступающие за акупунктуру, неоднократно признавали, что эффект от игл в лучшем случае невелик. И если акупунктуристы не могут достаточно эффективно манипулировать этими меридианами для достижения четко измеримых эффектов, то почему это может сделать натяжение фасции?

[36] Berman BM, Langevin HH, Witt CM, Dubner R. Acupuncture for Chronic Low Back Pain («Акупунктура при болях в пояснице»). N Engl J Med. 2010 Jul 29; (363):454–461. PubMed #20818865. PainSci #54942.

Странная и уже снискавшая печальную известность статья: она странная, потому что авторы явно признают, что иглоукалывание не лучше плацебо, и вдруг неожиданно приходят к выводу, что его следует рекомендовать, и что самое странное, это то, что статья опубликована в Медицинском журнале Новой Англии. Поистине один из самых трагичных моментов в истории этого уважаемого журнала!

Самую лучшую критику выбора редакторов этого журнала можно найти в Science-Based Medicine со стороны д-ра Крислипа (Crislip) (NEJM and Acupuncture: Even the best can publish nonsense) («Медицинский журнал Новой Англии и акупунктура. Даже самые лучшие могут опубликовать чушь») и в статье (Acupuncture Pseudoscience in the New England Journal of Medicine) («Псевдонаучная акупунктура в медицинском журнале Новой Англии») д-ра Крислипа — это занимательное чтение.

Знания об акупунктуре не имеют никакого отношения к серьезной дискуссии о фасции и ее возможном значении в терапии.

Не такая уж и экзотика

Пьезоэлектричество, ворс, тиксотропия и фасциальные меридианы — четыре хороших примера популярных, но слабых причин, по которым фасция якобы имеет медицинскую важность. Есть и другие, более веские причины. И скоро мы перейдем к обсуждению того, что наука на самом деле знает о фасции. Но сначала я хочу прояснить, что обычные разговоры о фасции часто не доходят до научного уровня. Несмотря на все разговоры об экзотических свойствах фасции, ее клиническая важность обычно выражается только в паре чрезвычайно упрощенных обоснований, которые совсем не кажутся экзотическими:

1. Она есть везде и соединяет все (трудно поспорить).

2. Она становится тверже (не так уж и очевидно, см. ниже).

Важным аргументом в фасциальной терапии является акцент на взаимосвязанности всей анатомии с помощью фасции, при этом всегда подчеркивается, что натяжение какой-либо одной части фасции влияет на все тело, подобно тому, как натяжение уголка свитера влияет на все нити. (Эта аналогия со свитером появляется практически везде в Интернете, где упоминается фасция. На самом деле этот аргумент уже успел порядком надоесть. Я десять лет назад не думал, что он имеет смысл, и не думаю так сейчас.)

Основная идея фасциальной терапии заключается в том, что фасция может стать жесткой и ограничивать ткани, как, например, одежда слишком маленького размера, и ее необходимо «высвободить», и что терапевты могут добиться этого различными способами, натягивая ее. Их рывковые техники также могут быть чрезвычайно интенсивными — некоторые виды фасциальной терапии являются одними из самых болезненных из всех практических техник[37].

[37] Некоторые виды фасциальной терапии носят щадящий характер, но я лично многократно сталкивался с интенсивной фасциальной терапией в дикой природе. Я предпочитаю более мягкую терапию и обычно требую таковой. Несмотря на то, что я уверенно и настойчиво рассказывал о своих предпочтениях, у меня было много неприятного опыта интенсивной фасциальной терапии.

И это то, к чему в большинстве случаев сводится фасциальная терапия. Я и сам не раз слышал такие примитивные суждения о фасции... и даже хуже, слышал пример, который я привел во введении: «Фасция сделает вас лучше!» Конечно, многие терапевты вполне способны обсуждать эту тему более разумно, но рассуждения низкого пошиба о фасции удручающе распространены (и моя выборка довольно обширна из-за большого объема электронной почты, которую я получаю).

Обратимся к жемчужине упрошенной рационализации:

«В сдавленной фасции полно карманов. Когда ткань начинает высвобождаться, эти карманы раскрываются. Когда эти карманы раскрываются, ощущения, которые были заперты в них, высвобождаются».

И таких излишне самоуверенных, клинически не обоснованных заявлений полно. Они слишком распространены в культуре энтузиастов.

А теперь давайте обратимся к настоящим научным знаниям о фасции.

Величайший враг знания — не его отсутствие, а иллюзия его наличия.

Стивен Хокинг.

Помогает ли работа с фасцией при ковиде?

Нет, фасциальная терапия никак и никаким образом не помогает при ковиде. Как бы то ни было, сторонники фасциальной терапии решили ухватиться за ковид — они утверждают, что могут помочь справиться с ним (как и представители других видов альтернативной медицины).

Это самое тупое, что я когда-либо читал (в изначально, казалось бы, медицинском журнале), и это яркий пример того, каким искаженным и предвзятым стало изучение фасции:

«Основываясь на имеющихся доказательствах, авторы данной статьи предполагают, что коронавирус распространяется по магистрали, которая является фасциальной сингулярностью, откуда он проникает в клетки на локальном и глобальном уровнях. Значительное число пациентов после коронавируса испытывают постоянную боль, связанную с фасцией, и широкий спектр других функциональных проблем. Основываясь на текущих исследованиях, авторы данного краткого обзора предполагают, что правильная фасциальная терапия с фокусом на мануальную и двигательную терапию, позволят пациентам восстановиться после ковида».

Эта повернутость на фасции максимально далека от реальности. Наиболее безумным кажется необоснованное, эгоцентричное и преувеличенное заверение, будто фасция патологически важна при лечении коронавируса, за которым следует поразительный вывод, что, таким образом, фасциальная терапия может помочь пациентам с коронавирусом.

Возмутительно и тревожно, что у такой нелогичной чуши могут быть последователи — но очевидно, что они есть.

Что наука знает о фасции и чем это может помочь?

Фасция слишком жесткая для «высвобождения»

Мануальным терапевтам не стоит бояться новостей, что фасцию растянуть нельзя. Если мы не растягиваем фасцию, то чем мы тогда занимаемся?

Элис Санвито, массажист

В первом вызове читателям (осенью 2011 года) я предлагал им обсудить научные данные, которые поддерживали бы фасциальную терапию. И тогда начало было положено очень удачным примером: в этом примере было сделано обратное — медицинская значимость фасции скорее ставилась под вопрос, нежели утверждалась. Несмотря на невероятное количество комментариев, которые я получил на раннюю версию статьи, некоторым читателям удалось прямо ответить на мой вопрос. Из нескольких предложенных мне научных статей наибольший интерес, если можно так сказать, представляла следующая: «Трехмерная математическая модель деформации фасций человека при мануальной терапии» (Chaudhry et al. Journal of the American Osteopathic Association. Volume 108, Number 8, 379–90. Aug 2008).

Статья Чодри с соавторами и правда содержит «клинически важные» сведения о фасциальной терапии… но отнюдь не поддерживает ее. Научные данные о фасции в сущности противоречат постулатам фасциальной терапии.

Главная цель манипуляций с фасцией[38] состоит в попытках достичь физических изменений, которые обычно называются «высвобождением». И пусть сама идея высвобождения фасции может совпадать с рядом других физиологических явлений (эта тема заслуживает отдельного обсуждения), ее никак нельзя объяснить изменением физических характеристик фасции.

Чодри и его коллеги показали, что фасция слишком жесткая, чтобы ее можно было «высвободить» (за счет механической деформации[39]), растянув ее. В конце статьи они делают невнятные выводы о том, что, вероятно, эти изменения можно получить на поверхностной носовой фасции. Тем не менее, основной текст статьи ясно гласит, что даже тонкая фасция является очень жесткой, и ее можно деформировать только при невероятно сильном воздействии. Это согласуется с хорошо известными свойствами фасции, а именно с тем, что это чрезвычайно прочный материал. Как коллаген.

[38] Таково мнение очень многих терапевтов. Не всех, но, вероятно, большинства. Это четко сформулировал выдающийся пионер фасциальной терапии Луиджи, «изобретатель фасциальных манипуляций» Стекко (см. Stecco). Этого человека уважают многие фасциальные терапевты; его размышления о том, как работает фасциальная терапия, можно считать выражением не только общепринятых представлений о фасциальной терапии, но также и самого передового опыта. В своем обзоре обоснования фасциальных манипуляций он повторяет основную идею о заблокированных тканях, нуждающихся в фасциальном релизе, и использует для этого множество причудливых терминов. Всего лишь небольшой пример: «Если выявляется ограничение подвижности или болезненность при движении, вовлекается определенная точка на фасции, и с помощью соответствующих манипуляций… подвижность может быть восстановлена».

[39] «Механическая деформация» — это длительное изменение формы ткани, как происходит у гончара при работе с глиной. Это отличается от эластической деформации, когда ткань возвращается в свое состояние до манипуляции с ней. «Деформация» в данном контексте — это совсем не плохо (это не уродование), но изменение формы — та самая цель, которую обычно преследуют терапевты.

Если бы выводы к той статье писал я, то составил бы что-то подобное:

«Выводы: Структуру фасции изменить нельзя, потому что она прочнее кевлара. Будь она чуть плотнее, человек был бы пуленепробиваемым[40].

Клиническое применение: Если вы надеетесь изменить физические показатели фасции при помощи силовых методов, то вы — из Средневековья. Это напрямую противоречит большинству известных научных данных о фасциальном воздействии».

Эта статья имеет отношение к фасциальной терапии лишь потому, что в ней присутствуют ясные доказательства, подрывающие и разоблачающие существующие в фасциальной терапии практики и убеждения. Мне кажется, что цитировать эту статью в заданном мной контексте было бы не совсем верным.

рис.4.jpgНа самом деле уже давно известно, что фасция — слишком твердая, и ее изменить нельзя. Доктор Роберт Шляйп в 2003 году описал это в статье 2003 года о фасциальной пластичности. Если не верить такому уважаемому исследователю фасции, то кому вообще верить? Он опровергает традиционные объяснения о тиксотропии и пьезоэлектрически обусловленном эффекте адаптации и подробно описывает жесткость фасции. Он приходит к выводу, что пластичность фасции не может меняться в ответ на умеренную нагрузку[41].



[40] Человек не является пуленепробиваемым благодаря фасции, увы — хотя это могло бы нам пригодиться! Тем не менее, это высказывание верно, и фасция в большинстве случаев слишком тонка, чтобы создать защиту от пули. Если бы фасция была такой же толстой, как бронежилет из кевлара, она могла бы быть такой же пуленепробиваемой (более или менее). Это похоже на то, что паутина «прочнее стального троса» — в пересчете на единицу сечения. Загвоздка в сравнении заключается в том, что фасция, скорее всего, не обладает таким же свойством «сопротивления пробою», как кевлар. Есть много разных видов прочности (например, кости очень хорошо сопротивляются сжатию, но довольно уязвимы при скручивании). Идея состоит в том, что исследование достаточно четко показало, что те силы, которые необходимы для пластической деформации фасции, значительно превышают те, которые возможно приложить руками. Что бы ни чувствовали терапевты, утверждая, что ощущают фасциальный «релиз», это совсем не так.

[41] Schleip R. Fascial plasticity: a new neurobiological explanation («Фасциальная пластичность: новое нейробиологическое объяснение») Журнал телесно-ориентированной и двигательной терапии. Январь 2003. Jan;7(1):11–19.

«В то время как нажатия, совершаемые в быстром темпе, могут вызывать воздействие в этом диапазоне сил, очевидно, что медленные манипуляции с мягкими тканями вряд ли достаточны, чтобы произвести необходимый эффект в тканях [пластическая деформация фасции]. Это исследование подталкивает к простому мысленному эксперименту. В обычной жизни тело часто подвергается давлению, аналогичному давлению рук во время сеанса миофасциальной терапии. И хотя тело естественным образом адаптируется к длительному соприкосновению с предметами мебели, тем не менее, невозможно представить себе, чтобы адаптация проходила так быстро, что любое неравномерное распределение нагрузки при сидении (например, во время чтения этой статьи) навсегда изменяло бы форму вашего таза за считанные минуты».

Приведя наиболее убедительные доказательства, перейдем к следующим аргументам. Доктор Шляйп (и кто угодно еще) предполагает, что термин «высвобождение» требует определения. Я лично в этом не уверен…

«Высвобождения» вообще может не быть

Идея «высвобождения» подразумевает, что ткань податлива к внешнему давлению. В этом и состоит цель фасциальной терапии. Впрочем, это больше относится к поэзии, чем реальной биологии. Она никак не описывает реальных, конкретных состояний мягких тканей. Это такой неопределенный вид массажа, который «в чем-то лучше и занимает в лучшем случае больше десяти минут». Подразумевается, что применение силы имеет реальное влияние на ткани… но это предположение проистекает только из размытых, беспорядочных сенсорных сигналов.

Большинство терапевтов говорят — не все, что важно, но большинство, — что они могут чувствовать изменение текстуры тканей во время работы, но это легко может быть неверно истолкованной реакцией мышц и пальпаторной парейдолией. Пациенты тоже говорят о высвобождении: они могут испытывать разнообразные ощущения во время массажа и называть их высвобождением, особенно если они ощущают значительное улучшение (от ощущения «зажатости» до, скажем, «облегчения»). Однако мы не обладаем данными, которые бы позволяли провести связь между субъективным ощущением и реальным состоянием тканей. Люди чувствуют изменения и от того, что им почесали спинку, прочитали молитву или предложили чизкейк!

Давайте дадим «релизу» более четкое определение. В контексте фасциальной терапии это:

— ощутимое, относительно быстрое изменение текстуры ткани;

— клинически значимое (имеет какое-то реальное значение для пациента);

— имеющее определенную продолжительность (если нет продолжительного эффекта, то в чем вообще смысл?);

— предсказуемое (то есть изменения происходят из-за лечения).

И фасциальные терапевты более или менее единодушно предполагают, что именно фасция, в частности, обладает способностью к высвобождению.

Несомненно, первое — быстрое изменение текстуры — происходит в ходе мануальной терапии. Однако мы не можем с уверенностью предполагать остальное. И что останется от концепции высвобождения, если вы уберете клиническую значимость, продолжительность эффекта и предсказуемость результата? Что, если это незначительное изменение текстуры — небольшое движение под кожей?

Да-да, я компетентен в вопросе! Многие читатели обвиняют меня в отсутствии практической работы с клиентами, хотя по большей части я очевидно больше (и лучше) работаю с клиентами, чем они. Мы не соревнуемся, однако есть что-то ироничное и в то же время восхитительное в том, что люди предполагают, что единственное разумное объяснение моему мнению — это отсутствие у меня практики как массажиста. Я занимаюсь массажем уже более десяти лет, и этот факт легко можно отыскать в моем резюме.

За долгие годы работы массажистом я чувствовал различные и разнообразные пульсации, подергивания и сдвиги под кожей пациентов. Но для того чтобы я мог называть их «высвобождением», эти движения должны были сильно совпадать с моими намерениями и с опытом пациента. Иногда так бывало, но чаще — нет. Поэтому я всегда думал, что это происходило совершенно случайно, и вариантов изменений всегда было очень много, независимо от того, что я делал или о чем сообщали пациенты[42]. И пусть я определенно ощущал определенные изменения, я редко воспринимал их как многозначительное «высвобождение».

В статье доктора Шляйпа по пластичности фасции[43] по большей части говорится о том, что фасция слишком жесткая, чтобы ее можно было изменить; однако мышцы обладают способностью реагировать на прикосновение и давление. Возможно, эта способность обусловлена наличием нервных мышечных окончаний во всех мягких тканях. Другими словами, люди реагируют, когда в них тыкают и подталкивают, что не имеет никакого отношения к фасции, в которой, как и во всем остальном, есть какие-то нервы. Мы понятия не имеем, представляет ли что-либо из этого на самом деле значимый для «терапии» механизм. Я также могу вынудить человека потянуть четырехглавую мышцу, надавив на мышцы задней поверхности бедра: что это показывает, помимо наличия рефлекса?

[42] Иногда я чувствовал какие-то моменты, которые казались «явными», но которых пациент, казалось, вообще не замечал. Иногда у пациента были мощные сенсорные ощущения, однако я при этом не замечал никаких изменений в тканях. Я не мог ничего точно определить. Я далеко не тупой парень, но все это казалось мне совершенно непонятным и во многих случаях непредсказуемым. Я уже устал разбираться в своих ощущениях, и за последние три года практики я полностью отказался от всякого самомнения, перестал считать, что могу вызвать определенные изменения в тканях, и сосредоточился исключительно на ощущениях моих пациентов, а вовсе не на своих собственных.

[43] Шляйп (Schleip) 2003, op. cit. — работа уже цитировалась.

Как показывает опыт, большинство релизов, вероятно, являются самым обычным «шумовым эффектом» в тканях, а не ключевым фактором терапии. Если же изменение имеет более серьезный характер, то объяснить его крайне трудно. Дело не в том, что не происходит ничего, а в том, что не происходит ничего конкретного, познаваемого и полезного. Однако нам свойственно сводить это к чему-то более конкретному, определенному и значимому, нам свойственно чрезмерно упрощать, что скорее относится к области поэзии, нежели к биологии. Я не против слова «высвобождение» для описания этого опыта, но я думаю, что было бы заблуждением считать, что оно описывает конкретное биологическое событие с клинической важностью и ценностью — а именно так это представляют себе большинство терапевтов. Почему? Это дремучая смесь благих намерений, эго и человеческой привычки к избирательному восприятию и навязыванию упрощенных объяснений хаотическим системам.

Повтори «высвобождение» еще раз… Ну же!

рис.5.jpg

Наверное, найдутся те, кому эту шутку придется объяснить. Если вы не смотрели «Криминальное чтиво», то знайте, что в этом фильме есть легендарная сцена, в которой Самюэль Л. Джексон запугивает панка. Ошеломленный панк постоянно отвечает на его вопросы испуганным «Что?»; Джексон провоцирует его (даже дважды) повторить «что» еще раз, а затем стреляет в панка. Фраза «Повтори ____ еще раз» стала крылатой, в нее можно вставить что угодно из того, что вас раздражает. Она означает, что вам настолько надоело это слышать, что вы готовы пристрелить любого, кто произнесет это еще раз. У шутки есть и еще одна сторона: «высвобождение» — это бессмысленный термин, который при этом вводит в заблуждение. Это слово стало очень модным, когда энтузиазм вокруг фасции набирал обороты, и потому для многих оно стало своего рода раздражающим триггером. Конечно, ряду терапевтов не будет понятно раздражение, вызванное этим словом, но многие профессионалы уже слышать больше не могут о фасции вообще и о ее высвобождении в частности. Отсюда и возникла эта шутка. Нам она кажется уморительной.

Исследования массажа кишечника крысы — не наука о фасциях

Первым серьезным кандидатом на звание реального и серьезного исследования фасции, которое мне предлагали, был «фасциальный релиз»… кишечника крысы. Откровенно говоря, связь с фасцией здесь довольно посредственная.

«Висцеральный массаж уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника крыс» (Chapelle et al. Journal of Bodywork & Movement Therapies. Volume 17, Number 1, 83–8. Jan 2013).

В этом странном исследовании крыс Сьюзан Шапель и Джеффри Бове проверяли влияние «висцерального массажа» на кишечник крыс. Для контекста поясним, что висцеральный массаж часто воспринимается как манипуляция над фасциями. Обычно это происходит с довольно слабым обоснованием или, возможно, вообще без такового. К лучшему или к худшему, многие массажисты считают, что висцеральный массаж необходим для избавления от спаек, и это главная причина, по которой это исследование широко рассматривается как часть «науки о фасциях».

При этом исследовании крысы пострадали: им пришлось пройти через абдоминальную операцию (которая имитировала бы кишечную ишемию для исследования кишечника при аномалии). Смысл был в том, чтобы определить, способен ли массаж предотвратить наиболее распространенное осложнение, а именно — послеоперационную непроходимость кишечника (иными словами — нарушение моторики кишечника, или запоры). Нарушается структура ануса. Именно это происходит и у людей, и у крыс после полостной операции; обычно это явление бывает временным, но иногда осложнения оказываются более серьезными и долговременными.

По всей видимости, массаж помог, потому что лечение «уменьшило экспериментальную послеоперационную непроходимость кишечника». Крысы, прошедшие лечение, показывали «увеличение желудочно-кишечного транзита и сокращение времени до первого выделения фекальных гранул», снизилось число воспалительных клеток в их желудочно-кишечном тракте. Авторы предполагают, что механизмом может быть уменьшение воспаления. Шапель и Бове были настолько уверены в своих выводах, что написали об этих результатах прямо в названии статьи.

Почитатели фасций часто использовали это исследование в качестве основы для предположений о том, что массаж может оказывать измеримое воздействие на соединительную ткань, и особенно — в качестве оправдания для висцеральных манипуляций

Это стало отправной точкой для многих проблем. Например, мы очевидно не можем принимать любые результаты исследований как данность: когда мы говорим: «в одном исследовании», это означает, что исследования необходимо повторять, учитывать риск предвзятости и все остальное! Но еще больше нужно обращать внимание на значение исследования. Если мы принимаем результаты исследований бесспорно, то какое оно имеет значение?

Предполагаемая важность исследования заключается в том, что оно демонстрирует значимое биологическое воздействие на фасциальную ткань. Если это заметно у крыс, стало быть, будет релевантно и для людей? И вполне возможно, что могут быть и другие эффекты с более практическими клиническими последствиями, чем попытки уменьшить послеоперационные спайки[44]. Это вполне можно рассматривать как оптимистическое предположение, но совершенно очевидно, что ничем большим оно быть не может, поскольку основано на результатах одного-единственного исследования массажа кишечника крыс.

[44]Я почти цитирую здесь известного исследователя фасций: именно так он описал значимость результатов в обсуждении в своем Facebook. По моему опыту, это не какая-то необычная интерпретация исследования, но я хочу подчеркнуть, что оно было изложено кем-то, кто пользуется большим доверием у поклонников фасции.

Однако даже при таком стечении обстоятельств это предположение недостаточно обосновано. Могу, не задумываясь, предложить следующие причины:

  • В статье фактически не сообщается о влиянии на ткани фасции или спайки (в ней обсуждается гипотетический потенциал массажа для предотвращения спаек: если он уменьшает послеоперационную кишечную непроходимость, то это, вероятно, может уменьшить спайки). Так что на самом деле непонятно, почему можно предположить, что это свидетельствует о влиянии на спайки / соединительную ткань. Единственная возможная причина, это желание принять желаемое за действительное и попытка игнорировать детали.

  • Вызывает сомнение утверждение о том, что массаж помог этим крысам восстановиться, «уменьшив воспаление». Нет убедительных доказательств того, что массаж уменьшает воспаление в каком бы то ни было случае[45]. И пусть авторы утверждают, что «уменьшилось ... количество внутрибрюшинных воспалительных клеток», это вряд ли является подтверждением того, что массаж уменьшает острое воспаление кишечника. Это исследование не было предназначено для выявления изменений в патологии (этого не могло быть в принципе, потому что патология кишечной непроходимости изучена крайне плохо, и вы не можете замерить значимые изменения в процессе, который никто на самом деле не понимает).
  • Даже если массаж действительно помог крысам, уменьшив воспаление кишечника, маловероятно, что этот эффект повторится где-либо еще. Послеоперационная кишечная непроходимость — уникальное явление, характерное для кишечника, который только что был нарушен хирургическим путем, и вызывает массу вопросов: мы просто не знаем, почему оно возникает (но, конечно, не из-за спаек). Если массаж действительно помогает, то мы понятия не имеем, почему, и на самом деле нет причин связывать эти результаты с пользой от массажа в какой-либо другой области, конечно, никакого отношения к фасции это тоже не имеет!
  • В результатах нет ничего удивительного, поскольку известны и другие способы облегчить непроходимость кишечника. Согласно исследованию 2013 года, опубликованному вскоре после работы Шапель с соавторами, было выявлено, что жевательная резинка также способствует снижению непроходимости кишечника, поскольку стимулирует его сокращение[46]. Это ставит под сомнение выдающуюся особенность и клиническую полезность массажа. Чтобы быть клинически полезной, техника массажа должна достигать результатов, которые без нее получить трудно. Если жевательная резинка работает, то единственная причина добавить массаж — получение значительно лучших результатов. Возможно, массаж и работает лучше, но мы этого просто не знаем.

[45] Ingraham. Massage Does Not Reduce Inflammation: The making of a new massage myth from a high-tech study of muscle samples after intense exercise («Массаж не уменьшает воспаление: создание нового мифа о массаже на основе высокотехнологичного исследования образцов мышц после интенсивной физической нагрузки»). PainScience.com. 5631 слов.

[46] Yin Z, Sun J, Liu T, et al. Gum chewing: another simple potential method for more rapid improvement of postoperative gastrointestinal function («Жевательная резинка: еще один простой метод более быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства»). Пищеварение. 2013; 87(2):67–74. PubMed #23306595.

  • Массаж живота (какими бы ни были причины) вообще редко практикуется — немногие пациенты решаются прибегнуть к нему, терапевты редко предлагают его, и массаж как средство профилактики послеоперационной кишечной непроходимости — это редкость, которую большинство массажистов никогда не практиковали и, вероятно, благоразумно избегали по соображениям безопасности. Нет прямой клинической значимости результатов этого метода, потому что в реальном мире массажисты почти никогда не делают с людьми того, что исследователи делали с крысами... и не стоит и пытаться, потому что нет и, возможно, никогда не будет достаточно доказательств пользы этой практики!

Приятно думать, что массаж может помочь восстановить работу кишечника после операции на брюшной полости, но я не понимаю, как это относится к научному изучению фасции. Не было выявлено какого-либо эффекта, который имеет отношение к фасции. Вы можете возразить, что это клинически относится к массажу как способу терапии, что подразумевает, что массаж может улучшить какие-то показатели... но я не понимаю, как из этого следует, что надо пытаться массировать фасцию. Это интересный виток в исследовании массажа, но никак не фасции. Это определенно не может служить доказательством воздействия манипуляций на соединительную ткань вообще, не говоря уже о том, что такие манипуляции являются надежными и помогают при обычных болях и входят в обычную практику большинства мануальных терапевтов.

Убирает ли стимуляция фасции мышечную боль после упражнений?

Возможно... но клиническая значимость этих данных в лучшем случае незначительна — настолько мала, что при обычных обстоятельствах я бы никогда не заинтересовался такой статьей. На самом деле я бы никогда не стал читать ее сам, потому что не считаю ее в полной мере научной. Я потратил на это некоторое время только в качестве жеста доброй воли по отношению к критику, который представил статью в качестве примера фундаментальной науки в изучении фасции. Вероятно, это был не самый лучший выбор.

«Моделирование in vitro травм от повторяющихся движений и миофасциального высвобождения» (Meltzer et al. Journal of Bodywork & Movement Therapies. Volume 14, Number 2, 162–71. Apr 2010).

Это исследование в пробирке показывает, что «голые» клетки лучше справляются со стрессом (меньше признаков вреда), если их лечить с помощью «имитации миофасциального высвобождения» (MFR). Осмысленное и точное моделирование мануальной терапии на «голых» (лишенных плазмолемы) клетках — забавная идея, и ясно, что то, что произошло с этими клетками, резко отличается от того, что произошло бы в реальном живом организме.

Даже если бы эти данные были верными и воспроизводимыми, они в основном подтвердили бы, что сделанные выводы о пользе MFR по снижению болезненных ощущений после физических упражнений — своего рода тупик клинической значимости, потому что болезненность, вызванная физическими упражнениями, имеет мало общего с основными постулатами терапии фасциального высвобождения, которая в первую очередь касается коррекции асимметрии осанки, устранения предполагаемых ограничений и лечения хронической боли.

Осознанная и точная симуляция мануальной терапии на голых клетках — интересная задумка

Болезненность после физической нагрузки не так уж и велика и обычно не становится причиной для обращения к врачу[47]. Существует множество исследований, показывающих, что болезненность, вызванная физическими упражнениями, в любом случае практически непобедима[48]. Если бы это свойство фасции было клинически значимым, это означало бы, что MFR позволяет лечить хроническую боль, вызываемую другими причинами, а не ограничивается лишь снятием кратковременной болезненности после игры в футбол.

[47] Уже само по себе плохо сознавать, что вам нужна помощь, к тому же вам слишком больно, если кто-то прикоснется к вам (не говоря уже о том, чтобы надавливать). В любом случае болезненность мышц после тренировки обычно проходит до того, как пациенты приходят на прием.

[48] Ingraham. A Deep Dive into Delayed-Onset Muscle Soreness: The biology & treatment of “muscle fever,” the deep muscle soreness that surges 24–48 hours after an unfamiliar workout intensity («Глубокое изучение синдрома отсроченной мышечной болезненности: биология и лечение “мышечной лихорадки”, сильной болезненности мышц, которая усиливается через 24–48 часов после непривычной физической нагрузки»). PainScience.com. 15517 слов.

Это не означает отказа от всей возможной клинической значимости данных. Я хочу сказать, что в научности фасции существует крайне много вопросов, а их актуальность разбавляется довольно тонким соусом — слишком тонким.

Я признаю, что в статье приведены некоторые доказательства того, что фибробласты обладают интересными и, возможно, положительными реакциями на механические воздействия. Это интересные факты из биологии, и, возможно, их стоит исследовать дальше, но до постулирования какой-либо клинической значимости того, что большинство терапевтов делают с фасцией пациентов, еще далеко.

Однако авторов интересует работа с досягаемостью. Я подозреваю, что они глубоко заинтересованы в подтверждении идеи о том, что «фасция клинически важна», потому что они ищут доказательства в поддержку своих предварительных концепций — что типично для исследований, финансируемых Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины, и является признаком низкого качества работы. Вполне вероятно, что, если бы нейтральные исследователи, не интересующиеся фасциальной терапией, провели этот эксперимент, они не получили бы и не сообщили бы о тех же результатах.

Увлекательное этимологическое отступление: связаны ли «фасция» и «фашизм»?

рис.6.jpgРимлянин и его ликторский топорик. А еще у него руках ликторские пучки из вязовых и березовых прутьев, то есть фасции

Слова «фасция» и «фашизм» действительно тесно связаны. Оба они происходят от латинского слова fascis, которое сначала обозначало кожаные ремни, затем — связку прутьев, скрепленных этими ремнями, а затем — связку, в которую входил особый топор. Fascis олицетворял численное превосходство, и это чрезвычайно древний образ: он возник в этрусской цивилизации задолго до того, как древние римляне приняли его в качестве символа политической власти, закона и юрисдикции. Они сделали его физическим символом, который носили с собой некоторые граждане Рима, ликторы, телохранители магистратов.

Fascis вошел в современный мир как абстрактный символ коллективных действий, который, как известно, был возрожден Национальной фашистской партией в Италии в 1921 году: другими словами, «партией, чья национальная сила была в единстве». Но его затмил другой символ фашизма из Древнего мира, свастика, и сегодня вряд ли кто-нибудь признает символом именно fascis, хотя он известен во всех видах политической и военной иконографии и вызывает негативные ассоциации. «Как только символ fascis выжил? Загадка: американцы чувствительны, если не сверхчувствительны, к любому потенциальному одобрению культуры, языка или вероисповедания врага времен войны».

Фасция — это образное изображение пучка мышечных клеток, завернутых в соединительную ткань, и поэтому мы называем его пучком, fascicle, завернутым в фасцию. Это такой канонический пример отображения фасции в человеческом теле. Фасция символизирует численную силу, но в ней-то и состоит задача и функция пучка.

Здесь, конечно, целая связка из лингвистических и идейных совпадений.

Этимологический мусор

Люди, скептически настроенные по отношению к клинической важности фасции, иногда называют ее обожателей «фасцистами»; предполагается, что это каламбур. Правда, не очень смешной. Однако этимологические корни этих названий уходят в глубокую старину, и оскорбление получается гораздо более серьезным, чем изначально планировали шутники: оно намекает на пустой популизм фашизма, намекает, что фасция-тераписты ничем не могут подтвердить свои доводы, кроме как количеством последователей своей теории.

рис. 7.pngЛикторский топорик повсеместно используется как символ власти и силы, но самой сильной эта символика была во времена существования Национальной фашистской партии Италии, основанной в 1921 году.





А как насчет английского слова fascinate, очаровывать?

А вот это уже совпадение. Или нет?

Слово fascination, очарование, имеет сильную связь со словом enchantment, чары, и до сих пор имеет коннотацию волшебного действия. Оно означает, что вы захватили чье-то внимание, будто бы человек находится под действием заклинания. В древности это значение воспринималось буквальнее.

Латинский fascinum был амулетом в форме фаллоса, талисманом в виде пениса, и «очаровать» означало использовать силу фасинума, чтобы очаровать или околдовать. Что может быть очаровательнее пениса, правда? Римляне действительно были увлечены силой пениса, и нет ничего более римского, чем суеверное ношение маленького члена на шее.

Поэтому такое совпадение действительно возможно, но… Трудно не заметить, что fascis — тоже выраженный фаллический символ. Для римлян fascis и fascinum могли выступать в качестве близкородственных понятий и обозначать силу (что в разных контекстах приобретало разные значения).

Предупреждение о возможных неточностях

Представленное выше — это упрощение, и оно может быть ошибочным, но история и этимология запутаны, и в них слишком много деталей, нюансов и неопределенности, которые никогда не позволят определить истину в полной мере. Например, даже не ясно, как говорить правильно — fascis или fasces, потому что оба варианта используются заслуживающими доверия источниками. Если у меня есть читатели с соответствующими познаниями, пожалуйста, объясните мне.

Важно ли, что в фасции есть мышечные клетки?

Следующим примером научного изучения фасции оказалась работа Джила Хедли. Поскольку он явно считал, что я ничего не знаю о фасции и остро нуждаюсь в обучении, я попросил его порекомендовать мне что-нибудь почитать — любимую статью, в которой рассказывается что-то интересное и клинически значимое о фасции. Как и ожидалось, он рекомендовал статью, с которой я уже был знаком, потому что она представляет из себя своеобразную классику: это была диссертация Роберта Шляйпа 2006 года о сократительных свойствах фасции. Этот материал было гораздо интереснее, чем то, что мы разбирали выше. Я расскажу об этой работе гораздо подробнее, чем о первых двух.

«Фасция способна сокращаться подобно гладкой мускулатуре и тем самым влиять на механику опорно-двигательного аппарата» (Schleip et al. Proceedings of the 5th World Congress of Biomechanics, Munich. Volume, Number 51–54. 2006).

Шляйп и его коллеги убедительно доказали, что фасция содержит что-то похожее на мышечные клетки[49], способные медленно и слабо сокращаться. И это очень интересное биологическое исследование! Однако по-прежнему необходимо проанализировать, а так ли уж важно — правы они или нет? Являются ли эти данные клинически значимыми? Влияют ли они на то, как мы лечим пациентов? Как можно применить это знание, чтобы лечить тело мануальными техниками? Вот это уже гораздо более интересные вопросы.

[49] На самом деле это не «мышечные клетки», а миофибробласты. То есть они похожи на нечто среднее между мышечной клеткой и фибробластом, клеткой, производящей волокна, которые образуют соединительную ткань. Миофибробласты — близкие родственники клеток мышечной ткани, и я упрощенно для смешанной аудитории назвал их мышечными клетками, что отражает их самую важную особенность: они умеют сокращаться. Вы также можете упрощенно описать их как определенный тип фибробластов. Тем не менее, они являются отдельным подвидом и этим интересны. Поскольку они «мускулистые», читательница Аннемари Франк (Annemarie Frank), бразильский физиотерапевт, проводящая семинары по этой теме, называет их «фибробластами-громадинами». Еще несколько интересных моментов о них: миофибробласты не всегда присутствуют в фасции; они образуются только в определенных биологических ситуациях, например, при сочетании воспаления с механическим напряжением. И они также являются довольно мощными генераторами коллагена, как и обычные фибробласты.

Подробнее об этих интересных клетках см.“Mysterious Myofibroblast: A Cell with Diverse Origin and Multiple Functions” («Загадочные миофибробласты: клетка с разноплановым происхождением и множеством функций») и обзор Бориса Хинца (Boris Hinz) “Myofibroblasts” («Миофибробласты»).

Именно этими вопросами и задались доктор Шляйп и его коллеги. Их ответы можно прочитать на сайте FasciaResearch.de. Далее я предложу вам свой анализ, который в значительной степени совпадает с анализом этих исследователей. Как бы то ни было, я предлагаю заинтересованным читателям прочитать их материал: он написан понятным языком и охватывает все ключевые вопросы. В статье вы найдете ответы на вопросы типа «Сокращается ли фасция в ответ на эмоциональный стресс?» и «Может ли фасция сокращаться самостоятельно»? (Fascia Contractility FAQ. Robert Schleip, FasciaResearch.de).

Важное обновление: доктор Шляйп прочел мою статью и в очень дружелюбном тоне побеседовал со мной. Он ясно высказал согласие с моей позицией. Он высказал несколько стоящих замечаний, мы сошлись на важных вопросах; он разделяет мое раздражение относительно гиперуверенности в клинической важности фасции. Я попросил его сделать заявление для моих читателей по этому поводу. Вы найдете его в конце дискуссионного раздела.

Фасция сильна, как бык! Или… мышь?

Прежде чем обратиться к клинической значимости, коротко пройдемся по тому, что обнаружили доктор Шляйп и соавторы: едва заметную мышечную клетку в фасции крысы, обнаружить которую, как они пишут, «было очень неожиданно»[50]! Они также испробовали много методов по in vitro-стимуляции (тест в пробирке) и обнаружили, что эти мышечные клетки занимались привычными для них делами — сокращались! Медленно, слабенько, но — сокращались.

[50] Неужели это кого-то удивляет? Я еще вернусь к этому вопросу позднее. Эта фраза на самом деле касается не статьи, и вы не найдете ее в ней, а связана с постером, который они подготовили, чтобы обобщить содержание статьи.

Точка зрения

рис. 8.png

По любым меркам, фасциальные сокращения значительно менее сильны, чем мышечные. Во всяком случае, эта диаграмма слишком высоко оценивает силу фасции, которая вообще едва заметна, если изображать ее точно.

Понять такое исследование совсем не трудно.

Обратим внимание на факты, которые понравятся поклонникам фасции: долгое время фасцию ошибочно считали, и часто до сих пор ошибочно считают, довольно безжизненным инертным веществом, биологической полиэтиленовой пленкой. Некоторые образованные люди до сих пор так считают. Однако массажисты и хиропрактики (в частности) склонны впадать в противоположную крайность и говорить о фасции так, как будто она интереснее, чем пожизненная подписка на журнал National Geographic. Истина где-то посередине[51]. Исследование доктора Шляйпа доказывает это. Фасция не инертна.

[51] Или, возможно, немного смещено в одну из сторон…

Но и не очень-то она активна — по крайней мере с точки зрения сократимости. Мы здесь не говорим о большом количестве мышечных клеток. Если бы вы ели чернику с хлопьями в той же пропорции, вы были бы разочарованы — черники было бы мало! По фасции разбросано крайне незначительное количество мышечных клеток. Их так мало, что они видны только тогда, когда вы смотрите очень внимательно и в нужном направлении.

О сильных сокращениях речь тоже не идет. Фасция не способна силой сокращений разорвать стальную цепь.

Максимальная сила, создаваемая небольшим пучком сократительной фасции крысы, составляла около 35 mN[52]. Это попросту означает «не так уж и много» или, если точнее, «эквивалентно тому, что требуется, чтобы батарейка типа АА катилась по ровной гладкой поверхности». (Мне потребовалось много времени, чтобы понять это. У меня странная работа.) Возможно, это неплохо для пучка крысиных фасций, но не идет ни в какое сравнение с ночными судорогами.

[52] Millinewton (миллиньютон) — тысячная часть Ньютона, единицы меры силы. Один Ньютон — это немного: такая сила возникает, если без трения разогнать массу в один килограмм со скоростью один метр в секунду в квадрате. Представьте, как мало требуется, чтобы небольшой груз немного переместился… в пространстве. Теперь разделите это на тысячу.

По сравнению с силой сокращения мышц сила фасции едва заметна.

Тем не менее, было бы несправедливым приравнивать их к быку или мыши, поскольку дело отнюдь не только в силе и слабости. Даже несмотря на то, что фасциальные сокращения слабее мышечных, они все равно могут быть по-своему мощными. Накопительный эффект может, например, с течением времени вылиться в контрактуры (т. е. сжатость тканей). Именно поэтому сокращения фасций все же стоит рассматривать с точки зрения клинической значимости.

Обращать ли внимание на слабые сокращения фасции?

Открытие Шляйпа и соавторов кажется достаточно достоверным, и я не вижу причин разводить дискуссию о том, может ли фасция сокращаться. Если в их методах исследования и была какая-то ошибка, то я ее не нашел. Но для того, чтобы свойство, которое они описали, имело значение для терапевтов, которые решили сосредоточить свое внимание на фасции — для того, чтобы любое биологическое свойство стало клинически значимым, — оно должно быть достаточно серьезным, чтобы оказывать влияние на здоровье. (Это также должно быть нечто, с чем мы можем что-то сделать, но давайте начнем с того, что это имеет первостепенную значимость.)

Шляйп и соавторы охарактеризовали изначальную силу фасциального сокращения совсем иначе, чем я. Я намеренно сделал так, чтобы мое определение звучало примитивно и определялось через количество клеток[53]. С точки зрения группы исследователей, крупные пластины фасции в области поясницы способны сокращаться «достаточно сильно, чтобы повлиять на стабильность нижней части спины и другие аспекты биомеханики человека».

Стабильность? Даже если завысить полученные ими цифры, то все равно речь пойдет о небольшой доле постуральной мышечной силы, участвующей в динамической стабилизации позвоночника, не говоря уже об общей поразительной структурной прочности и устойчивости человеческого позвоночника. Мысль о том, что на стабильность нижней части спины может каким-либо образом повлиять такая небольшая и медленно действующая сила, кажется мне слишком надуманной, чтобы в нее можно было поверить[54][55].

И это основано на оценке теоретической максимальной силы, создаваемой самыми большими и толстыми пластинами фасции в анатомии человека. В большинстве своем фасция занимает куда меньшее место в теле — при том, что она жесткая для своего веса, она остается тонкой, и многие фасции можно даже назвать микроскопическими[56].Создаваемые силы должны быть ничтожными по сравнению с силой самой мышцы — примерно пропорционально количеству и размеру задействованных сократительных клеток.

[53] Мне хотелось думать, что я все сделал «четко», однако результат оказался тривиальным.

[54] Немного личного: у моей любимой жены в спине есть титановые вставки, установленные для стабилизации после сильного перелома ее 12-го позвонка в 2010 году. Прочность позвоночника такова, что защитные титановые фиксаторы фактически сломались с обеих сторон — оторвались от скоб, ввинченных в ее кости. Точно так же тяжелый сколиоз может перекрутить титановые фиксаторы, как кренделя, по мере развития заболевания. Вот какие силы прикладываются к спине. Фасциальные сокращения — малая часть этих впечатляющих сил.

[55] Также стоит отметить, что описываемые сокращения были сокращениями замедленного движения, на осуществление которых уходят десятки секунд.

[56] Аналогия: в нашей кровеносной системе присутствует всего несколько гигантских кровеносных сосудов, но в ней имеется бесчисленное множество мелких и микроскопических. Фасциальная система аналогична: несколько больших очевидных листов фасции, множество более скромных по размерам и тонких структур, а затем почти бесконечная сеть чрезвычайно тонких и микроскопических структур. Вот почему я говорю, что мы обернуты в фасцию.

То, что фасциальные сокращения могут влиять на «другие аспекты биомеханики человека», звучит довольно неопределенно. Общим примером таких «аспектов» может быть то, что сокращающаяся фасция способна влиять на биомеханическую асимметрию — за счет большей плотности с одной стороны, чем с другой. Обоснованность такого предположения зависит от того, насколько, по вашему мнению, биомеханика человека чувствительна к силам настолько тонким, что никто даже не подозревал об их существовании до этого исследования. Как знают мои постоянные читатели, я считаю, что биомеханика сильно переоценена как источник боли любого вида, и есть многочисленные доказательства того, что люди удивительно легко приспосабливаются и удивительно хорошо справляются даже с грубыми деформациями, не говоря уже о тонких асимметриях и «дисбалансах». Я очень подробно разбираю это в другой статье[57].

Сформулированные Шляйпом с соавторами выводы совпадают с мыслью, что сокращения фасции играют роль только в том случае, если вы считаете структурализм полезным методом терапии. Кроме того, их формулировки придают много значимости фасциям. Кроме того, исследование финансировалось Международным обществом биомеханики, Институтом структурной интеграции Рольф и Европейской ассоциацией рольфинга[58].

[57] Ingraham. Your Back Is Not Out of Alignment: Debunking the obsession with alignment, posture, and other biomechanical bogeymen as major causes of pain («Ваша спина вовсе не перекошена»). Развенчание мифов о том, что неправильное положение тела, дефекты осанки и прочие биомеханические проблемы являются основными причинами болевых ощущений. PainScience.com. 21878 слов.

[58] Несмотря на то, что так может показаться, на самом деле я не обвиняю д-ра Schleip с соавторами в наличии каких-либо явных или серьезных конфликтов интересов. Конфликты интересов в науке происходят чаще и не так резонансны, как люди могли бы подумать. Там, где есть наука, есть и финансирование, такова жизнь. Не секрет, что источники финансирования иногда могут быть мутными в самой разной степени. Мне это кажется пограничным случаем, где-то на грани возникновения проблемы. Можно с уверенностью сказать, что эти организации, вероятно, не будут финансировать — или не будут продолжать финансировать — исследования, которые приходят к противоположным выводам, то есть «недостаточно эффективны, чтобы влиять на стабильность поясницы и другие аспекты биомеханики человека».

Слабые медленные сокращения фасций кажутся мне научно обоснованными и интересными, но клинически незначительными. И снова выходит так, что фасция никак не может повлиять на способы лечения, а научные данные это подтверждают.

И что, никакой клинической значимости? Совсем никакой?

Если это заставит кого-то чувствовать себя лучше, то я рад признать, что сократительная способность фасции может иметь некоторое клиническое значение. Некоторые другие исследования даже могут доказать ее важность (хотя меня это порядком удивит). Эти оговорки не подводят меня к основной мысли. С моей точки зрения, клиническая значимость фасций является очень спорной и в лучшем понимании незначительной. Она гораздо меньше того минимального уровня, который стоил бы по меньшей мере половину того ажиотажа, который существует сегодня в индустрии[59].

[59] Это еще один вариант того, что я называю провалить тест “the impress me test” (тест «Ну-ка впечатли меня!»). Обычно я заявляю о необходимости убедительных доказательств того, что терапия работает, прежде чем ее можно будет считать «доказанной» — небольшие и временные эффекты от лечения не должны никого вводить в заблуждение. В данном случае клиническая значимость сократимости фасции впечатления не производит.

А что насчет триггерных точек?

Шляйп и соавторы не обсуждали триггерные точки, а именно мышечные узлы, как то, бесспорно, делают другие исследователи. Идея состоит в том, что триггерная точка сжимается и поддерживается сжимающейся фасцией, но эта клиническая концепция еще более несостоятельна, чем другие примеры относительной слабости фасциальных сокращений. Я подробно разбираю конкретное утверждение о клинической значимости в своем учебном пособии по триггерным точкам.

В своей диссертации Шляйп ограничил рассуждения о клинических последствиях широким обобщением, что фасция может потенциально «влиять на механику опорно-двигательного аппарата», например, на стабильность позвоночника. В последующей статье для Medical Hypotheses[60] он и несколько его коллег делают общее предположение, что сократительная способность фасций служит фактором жесткости мышц. В этом отрывке изложена следующая оценка потенциальной клинической значимости:

«Это дает возможность по-новому понять многие патологии, связанные с хронически повышенным миофасциальным тонусом. Примеры включают такие состояния, как кривошея, боли в пояснице, связанные с синдромом параспинального отсека, головные боли, повышенный тонус и др. Аналогичным образом снижение фасциального тонуса может быть фактором, способствующим состояниям, которые часто связаны со снижением миофасциального напряжения, например, при болях в спине из-за сегментарной нестабильности позвоночника, тазовой боли в перипартуме или фибромиалгии. Хотя обычно другие факторы также играют важную роль в этих патологиях, возможно, что на их развитие может дополнительно влиять регуляция тонуса фасциальной ткани…»

Преуменьшением будет сказать, что подчеркнутая фраза здесь ключевая. Нельзя сказать, что другие факторы важны, «как правило», потому что они важны всегда. Скорее всего, роль этих факторов не просто большая, но абсолютная по сравнению с предположительно незначительным (и все еще неподтвержденным) фасциальным напряжением. Некоторые из перечисленных пунктов кажутся мне особенно неправдоподобными. Я уже говорил, что считаю сильным преувеличением предположение, что фасция может как-то серьезно влиять на стабильность позвоночника.

Еще одна особенность — фибромиалгия, очень интересное состояние, на которое, возможно, в какой-то степени может повлиять сокращение фасций, но которое в подавляющем большинстве случаев является неприятным заболеванием нервной системы. Предлагать ее в качестве основного примера[61] значительности сокращений фасции имеет для меня примерно такой же смысл, как и утверждение, что у людей с раком может быть сокращенная фасция. Ну и что, собственно, с того?

Наиболее интересным пунктом в списке является компартмент-синдром, который, безусловно, не считается распространенным осложнением или причиной боли в спине, но, безусловно, представляет собой проблему (особенно в районе лодыжек)[62]. Компартмент-синдром — это чрезмерное давление в фасциальном отделе, как у сосиски, раздутой в обертке. Если бы фасция по какой-то причине начала сжимать отсек, то возникли бы серьезные неприятности. Это единственный пункт в списке, где существует четкая, прямая и логическая связь между «сокращениями фасции» и тем, как они могут в значительной степени способствовать возникновению проблем со здоровьем. Вот это уже клинически значимо. И все равно здесь еще остается актуальным ряд вопросов.

[60] Schleip R, Naylor IL, Ursu D, et al. Passive muscle stiffness may be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue («Влияние активной сократительной способности внутримышечной соединительной ткани на пассивную жесткость мышц») Med Hypotheses. 2006; 66(1):66–71. PubMed #16209907.

[61] Если вы не собираетесь приводить здесь хорошие и убедительные примеры, где вы вообще собираетесь это делать?

[62] Я уже довольно много написал о синдроме сдавливания и его роли в развитии периостита (см. Shin Splints Treatment, The Complete Guide («Терапия периостита. Полное руководство»). Синдром сдавливания чаще всего развивается в голени и в икроножных мышцах. Гораздо реже он встречается в других частях тела. Если это и происходит, то крайне редко, и обычно проявления незначительны и имеют ограничения. Если бы фасциальные футляры были склонны к проблемному сокращению, мы бы постоянно встречались с «синдромом сдавливания» во всем теле.

Компартмент-синдром по определению является проблемой только тогда, когда давление значительно превышает максимальную силу, с которой фасция может сжать тот или иной отсек. Представьте нагреватель горячей воды, который не выпускает давление (клапан сломан), и он может взорваться. Давление внутри огромное, и совершенно неважно, будет водонагреватель немного больше или немного меньше. Опять же, сокращение фасции, вероятно, недостаточно сильно, чтобы иметь значение. Тем не менее, так нам легче понять, почему оно вообще важно, и цифры могут свидетельствовать в пользу сокращения фасции как фактора риска.

И здесь стоит вспомнить исследование Даля с соавторами (Dahl et al.), в котором говорится: «структурные и механические свойства не объясняют хронический компартмент-синдром. Чтобы предотвратить хронический компартмент-синдром, необходимо принимать в расчет иные факторы, кроме сокращения фасции».

Сами видите, как развиваются события: каждое новое исследование все больше ставит под сомнение клиническую значимость фасции.

Представляют ли сокращения фасции хоть какой-либо интерес?

Одним из самых неудачных периодов биологии был 1972 год, когда некодирующая ДНК называлась «мусорной». Люди с минимально развитым воображением тогда подумали: «Точно, так и есть». Потом биологи начали понемногу понимать, для чего нужен этот «мусор»[63], и тогда зазвучало уже: «Да, так больше похоже на правду». Наука — дело интересное, и некоторые открытия все еще омрачены тем, что в свое время некоторым открытиям так и не удалось нас поразить.

[63] По сути, только часть генома предназначена для кодирования белков, но эта важная малая часть регулируется и настраивается остальной частью некодирующей ДНК. Так что (весьма грубая) аналогия состоит в том, что кодирующая ДНК является аналогом программного обеспечения, которое делает вас тем, кем вы являетесь, а «мусорная» ДНК — это та самая операционная система, на которой она должна работать. Ну не такая уж мусорная.

Точно так же присутствие мышечных клеток в фасции не стало для нас сюрпризом. Я никогда не верил в абсолютную инертность ДНК, равно как и в «мусорность» ДНК. Если изучать биологию хоть сколько-нибудь долго, то становится ясно, что в ней нет места явным границам или разделению, а человек состоит из невообразимо разных, но взаимосвязанных клеток.

То, что в соединительной ткани содержится небольшая популяция мышечных клеток, кажется мне совершенно неудивительным

Мышца изящно сливается с сухожилием, и между ними нет четкого разграничения на клеточном уровне: на микроскопическом уровне переход похож на зону перекрытия двух сильно интегрированных соседних районов, и чем дальше вы удаляетесь от мышцы, тем меньше мышечных клеток вы видите, и тем больше фибробластов и их волокон. То, что в соединительной ткани содержится небольшая популяция мышечных клеток, кажется мне совершенно неудивительным. Фасция окружает и фрактально обволакивает каждую мышцу изнутри и снаружи, так как же она может не иметь нескольких мышечных клеток и соответствующих им свойств?

Конечно, я не мог знать этого наверняка, пока этот факт не подтвердился научными исследованиями; однако ничего удивительного я в нем не нашел. Мне кажется, что сократительная способность фасции — это лишь один из концов континуума моторных функций человека. Наша мышечная система в подавляющем большинстве случаев является нашим основным средством реагирования на раздражители — основным продуктом нашей нервной системы, и потому небольшая сократительная способность фасции отражает лишь малую долю этой функции, еще одного ее проявления. Вероятно, есть некоторые тонкие различия, но они до того тонкие и непонятные, что в конечном счете являются лишь небольшими вариациями биологического понимания мускулатуры. Я не говорю, что это неинтересно, я лишь хочу сказать, что эта тема совершенно меркнет на фоне общей работы мышечной системы, где фасция — лишь один из немногих аспектов ее работы. А с точки зрения клинической значимости даже мышечная система считается лишь одним из разделов неврологии.

Мнение доктора Р. Шляйпа

Недавно д-р Р. Шляйп (R. Shleip) прочитал мою статью и написал мне о своем принципиальном согласии с моим основным выводом касательно проведенного им исследования. «Ваши комментарии по поводу незначительности сократительных свойств фасции верны. По крайней мере, если наблюдать их в интервале от нескольких секунд до минут, что обычно и происходит при работе с телом». Он также хотел меня проинформировать о том, что полностью разделяет мою досаду по поводу «чрезмерно рьяных заявлений и прогнозов» терапевтов, работающих с фасцией. Он совсем не в восторге от того, что его исследования используют как аргумент в пользу эффективности фасциальной терапии, что явно преждевременно.

Он также выступил с глубокой критикой по некоторым конкретным вопросам (и я уже внес соответствующие изменения, и, вероятно, внесу дополнительную правку). Тем не менее, у него не было каких-либо серьезных возражений, и он в целом остался доволен прочитанным: «Выражаю свое уважение к вашему подробному и критическому анализу текущего состояния дел в работе с фасцией. Большинство ваших критиков невнимательно прочитали ваш материал и, безусловно, могли бы многое почерпнуть для себя в ходе обсуждения, которое вы развернули».

Я предложил ему сделать специальное заявление для моих читателей по этому поводу. Привожу его полный текст, выделяя основные моменты:

«Я разделяю ваше эмоциональное недовольство в связи с сегодняшним трендом у физических терапевтов приписывать фасции чудодейственные и удивительные свойства. Наша Fascia Research Group at Ulm University (группа по исследованию фасции в Университете Ульма) получает громадный поток писем от целителей-энтузиастов (и преподавателей боевых искусств) со всего мира, которые хотят от нас подтверждений того, что контрактильность фасции является объяснением наблюдаемых ими чудодейственных свойств. Хотя я и склонен считать, что фасциальная сеть играет гораздо большую роль в организме человека, чем предполагалось ранее в ортопедической медицине, однако опасаюсь, что столь преувеличенные заявления и прогнозы подрывают серьезность исследования и научную строгость, которая характеризует работы нынешних лидеров в исследованиях фасций, таких как П. Хьюцзин (P. Huijing), Х. Ланжевен (H. Langevin), Т. Финдли (T. Findley), П. Стэндли (P. Standley) и А. Влиминг (A. Vleeming).

Будучи сам физическим терапевтом, я убежден, что нет более опасного отношения к себе в среде терапевтов, чем герой-целитель, который абсолютно уверен в своем диагнозе и предполагаемом эффекте от лечения.

Это утверждение в полной мере относится как к фасциально-ориентированным специалистам, так и к тем, кто занимается нервно-мышечными или другими физиологическими эффектами, большинство из которых пока научно не доказаны. В то время как ученые могут многое почерпнуть из колодца интуитивной и экспериментальной мудрости физических терапевтов, в особенности относительно нефрагментированных и соединительных свойств фасциальной сети, мы, сами физические терапевты, можем поучиться осторожности и здоровому скепсису у настоящих ученых, которые готовы поставить под сомнение собственные предположения и воздержаться от преждевременных выводов и чрезмерно положительной интерпретации полученных результатов».

Опять же, д-р Шляйп и я согласны далеко не по всем пунктам, но это не так важно на фоне наших общих ценностей и стремления не делать скоропалительных выводов. В этой теме для нас обоих ставки велики, но это не лишает нас способности трезво мыслить. Я полностью поддерживаю и одобряю его энтузиазм в изучении биологии, а он поддерживает и одобряет ценность моего критического анализа. Опять же, такое взаимное обучение и междисциплинарное обогащение, на мой взгляд, характеризует лучшие качества текущего состояния дел в исследованиях, которое освещалось в рамках международной серии конгрессов, посвященных фасции, и связанных с ними мероприятий.

Более толстая и жесткая фасция у пациентов с болью в спине: что это значит?

За последние пару лет наиболее распространенный ответ на мои вопросы по поводу фасции был следующим: Langevin, Langevin, Langevin. В частности, в работах Лангвина с соавторами (Langevin et al.) 2009 и 2011 годов представлены доказательства того, что пояснично-грудная фасция оказывается толще и жестче у людей, которые страдают от хронической боли в пояснице[64][65]. Было проведено несколько дополнительных исследований, в результате чего было установлено, что аналогичная жесткость фасции возникает у свиней, если они подвергаются пыткам[66] и их травмируют. Все попытки как-то повлиять на это состояние поясницы в дальнейшем не дают результата[67]. Все это — интересные свидетельства, которые могут стать хорошим ответом на мои научные вопросы о фасции, по сравнению с тем, с чем я когда-либо-имел дело, но тем не менее, я все-таки сомневаюсь, что эти данные могут иметь клиническую значимость.

https://www.painscience.com/imgs/thoracolumbar-fascia-xl.jpg

Пояснично-грудная фасция представляет собой щитообразный слой толстой фасции, который более или менее полностью покрывает поясницу.

Я не собираюсь ставить под сомнение полученные данные — хотя, конечно, это тоже было бы вполне справедливым[68]. Я собираюсь принять эти результаты за чистую монету и писать только о том, что они означают для нас, мыслящих терапевтов и пациентов, интересующихся биологией, но стремящихся избежать ложных надежд.

[64]Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, et al. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain («Ультразвуковое подтверждение изменения структуры соединительной ткани в поясничной области у людей с хронической болью в пояснице»). BMC Musculoskelet Disord. 10 декабря 2009 г., стр. 151. PubMed #19958536 PainSci #53554.

[65] Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, et al. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain («Снижение напряжения сдвига в пояснично-грудной фасции при хронической боли в пояснице у человека»). BMC Musculoskelet Disord. Сентябрь 2011 г., стр. 203. PubMed #21929806 PainSci #53517.

[66] Bishop JH, Fox JR, Maple R, et al. Ultrasound evaluation of the combined effects of thoracolumbar fascia injury and movement restriction in a porcine model («Ультразвуковое исследование комбинированных эффектов повреждения пояснично-грудной фасции и ограничения подвижности на модельных свиньях»). PLoS One. 2016; 11(1):e0147393. PubMed #26820883 PainSci #52796.

[67] Langevin HM, Bishop J, Maple R, Badger GJ, Fox JR. Effect of stretching on thoracolumbar fascia injury and movement restriction in a porcine model («Влияние растяжки на повреждение пояснично-грудной фасции и ограничение подвижности на модельных свиньях»). Американский журнал медицинской реабилитации. 2017, сентябрь. PubMed #28901961.

[68] Боль в спине — чрезвычайно комплексное явление, и, возможно, эти результаты невозможно согласованно измерить: никто из исследователей еще даже не пробовал этого сделать (2017). Это вполне нормально, когда подобные результаты весьма расплывчаты. Как всегда бывает в науке и жизни, то, что вы «видите», зависит от того, как вы сами «выглядите».

Точное совпадение с результатами Langevin et al.

У людей с хронической болью в пояснице:

  • У пациентов с болями в спине пояснично-грудная фасция оказывается примерно на 25 процентов толще, что довольно много и является неожиданным открытием, имеющим потенциально серьезную, но пока неизвестную клиническую значимость. Авторы предполагают, что это могло быть обусловлено «генетическими факторами, паттернами движений и хроническим воспалением»[69].

  • В пояснично-грудной фасции «деформация сдвига» — показатель деформации конструкции снизился примерно на 20 процентов. Другими словами, поясница была на 20 процентов жестче, чем у людей без болей в спине. Опять же, это довольно много[70].

[69] Langevin 2009, op. cit. Они замеряли толщину соединительной ткани в зоне поясницы с помощью ультразвука у 60 пациентов с хронической болью в пояснице и 47 здоровых людей.

[70] Langevin 2011, op. cit. Это ультразвуковое исследование перемещения слоев соединительной ткани в области поясницы у 70 человек с хронической болью в пояснице по сравнению с 50 здоровыми людьми. Субъекты лежали на специальном столе, снабженном приводом, который прогибал поясницу, в то время как зонд, введенный им под кожу, фиксировал ультразвуковое «движущееся изображение» их пояснично-грудной фасции.

А у несчастных свиней...

Этика!

Эти эксперименты со свиньями ужасны до такой степени, что мы почти не встречались с подобным раньше в практике лечения опорно-двигательного аппарата. Я сомневаюсь, что эксперимент 2011 года, проведенный теми же исследователями, выявил явную потребность в продолжении исследований. Не думаю, что важность исследования так высока для медицины, чтобы оправдать пытки столь большого количества свиней.

  • Травмированные и /или стреноженные свиньи демонстрируют такую же повышенную жесткость фасции, что и люди, страдающие от боли в пояснице, и даже немного в большей степени, если рассматривать в совокупности[71]. В некотором роде это является повторением главного открытия Langevin et al.
  • После того как исследователи добились более жесткой фасции поясницы у свиней, она со временем не смягчилась. Если свиней освобождали, они возвращались к нормальному движению, но их фасция оставалась такой же жесткой. Если подвергали их растяжке по 10 минут в день — да, именно так они и делали, — это тоже не помогало[72].

>[71] Bishop 2016, op. cit. (уже процитированная работа Бишопа, 2016). «Сочетание травмы и ограничения подвижности оказало дополнительное влияние на снижение мобильности фасции и привело к снижению деформации сдвига на 52% по сравнению с контрольной группой и на 28% по сравнению с субъектами, у которых имело место только ограничение подвижности».

[72] Langevin 2017, op. cit. (уже процитированная работа Лангевин, 2017).
Как и в эксперименте Bishop 2016, в этом случае свиньям наносили травмы, но затем пытались обратить вспять ту жесткость фасции, которую они сами же вызывали. Они пытались восстановить нормальную подвижность и/или делали растяжку свиньям по несколько минут в день.
Если кратко описать результат, то у них просто ничего не получилось.
Тридцать свиней, которые были разделены на три группы: десять — без каких-либо травм, десять были травмированы, и десять имели травмы и прихрамывали в течение восьми недель. После этого несколько привязанных свиней оставались хромыми, а остальных либо отпускали на свободу и подвергали растяжке по 10 минут в день, либо просто отпускали на свободу. Удаление привязи — понятное дело — увеличило скорость передвижения свиней, но добавление растяжки не дало улучшений. Фасциальная жесткость, вызванная травмами, никуда не делась. Был сделан следующий вывод: снижение мобильности фасции в ответ на травму и ограничение подвижности со временем только нарастает и сохраняется даже после того, как животные получили возможность двигаться. Для устранения аномалий фасции может потребоваться либо более продолжительный, чем 1 месяц, период, либо другая терапевтическая «доза» или иная терапевтическая методика.

Что же все это значит?

Хроническая боль в спине — заведомо необъяснимая и невидимая невооруженным глазом болезнь. То, что можно увидеть на МРТ, казалось бы, может объяснить причины боли, но далеко не всегда имеет смысл. Явный, последовательный, измеримый биологический признак хронической боли в пояснице, такой как утолщенная фасция, был бы очень интересен. Можно сказать, это было бы круто!

Однако эта утолщенная и жесткая фасция, вероятно, не является причиной боли в спине. В лучшем случае она может быть ключом к разгадке характера боли в спине. Возможно, боль носит воспалительный характер?[73] Но и это маловероятно. Это может быть следствием боли и ограничения подвижности. Это может быть следствием вашей травмы[74]. Именно это и показали эксперименты с пытками свиней!

[73]Langevin et al. Найти возможную причину: «генетические факторы, паттерны движений и хроническое воспаление».

[74] Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. (Пояснично-грудная фасция: анатомия, функция и клинические аспекты). Анатомический журнал, декабрь 2012; 221(6):507–36. PubMed #22630613 ❐ PainSci #52795 ❐ Снижение деформации сдвига может быть связано со спайками в тканях, вызванными предыдущей травмой или воспалением. В этом случае наблюдается соответствие предполагаемой этиологии, предложенной Dittrich (1963) и Bednar et al. (1995). Однако, как отмечают авторы недавнего исследования [Langevin 2011], также возможно, что наблюдаемые изменения в тканях являются простым результатом уменьшения интенсивности ежедневных движений (неподвижности) в поясничной области по причине боли в пояснице. В этом случае фасциальные изменения являются следствием боли в пояснице, а не ее причиной.

Так что наиболее вероятное объяснение весьма скучно: типичный случай «используй или потеряешь» — мы становимся более жесткими, когда долго испытываем боль (взрыв мозга!).

И если это все, то мы имеем дело с большой ерундой.

Кто знает? Исследование не объяснило явление, оно просто выявило его… может быть.

Клиническая значимость

Цель данной статьи — постараться приглушить шум, поднятый вокруг фасции.

Суть проблемы научного исследования фасции заключается в том, что большая часть научных результатов в настоящее время никак не связана с постановкой диагноза или рекомендациями по терапии. Поэтому в настоящее время нет научных оснований для того, чтобы «фасциальная терапия» стала популярным явлением.

Результаты Langevin et al.’s. оказались ближе всех остальных к оказанию влияния на диагноз или рекомендации по лечению, но я думаю, что здесь мы имеем дело с «близким далеко».

Позволяет ли знание о том, что пояснично-грудная фасция более толстая и жесткая, поставить диагноз? Не совсем. Потому что ни один врач не может (а) знать, так ли это на самом деле, и (б) не знает, является это причиной боли в спине или просто ее банальным следствием.

Не то чтобы растяжка в течение 10 минут в день не была эффективной или уместной при лечении боли в спине, но стоит отметить, что результата она не дала.

Помогает ли это знание в выборе терапии? Нет, потому что (а) никто не имеет ни малейшего представления о том, можно ли голыми руками сделать пояснично-грудную фасцию тоньше или податливее (крайне маловероятно), и (б) нет особого смысла даже пытаться это делать, если не уверены в том, причина это или следствие боли в спине. Да, вы можете поиграть в азартную игру, попытаться проделать манипуляции и посмотреть, что произойдет дальше. Однако мануальная терапия стоит недешево, и это будет не более чем эксперимент. Напомню, что растяжка бедным свиньям ничем не помогла[75].

[75] Не то чтобы 10 минут в день могли справиться с этой задачей или каким-либо образом оказались сопоставимы с фасциальной терапией человека, но это ключ к пониманию того, что вы не можете просто потянуть, чтобы высвободить что-то.

Вполне возможно, что последующее исследование могло бы ответить на некоторые из этих вопросов. Однако в таком виде, как есть, результатом данного исследования может быть только удивление. Оно может быть клинически значимым лишь в той степени, что может впоследствии привести к чему-то клинически значимому. Если полученные выводы можно будет воспроизвести. Если их можно будет объяснить. Если объяснение действительно окажется клинически значимым. Как-то слишком много «если».

Настоящая болезнь, связанная с фасциальной контрактильностью: синдром замороженного плеча

Frozen shoulder (замороженное плечо) — одна из немногих распространенных и известных проблем опорно-двигательного аппарата, которую напрямую можно связать с некорректным поведением фасции. Медицинское название этого заболевания — «адгезивный капсулит». Оно указывает, что болезнь связана с «адгезией» суставной капсулы. Тем не менее, самые лучшие имеющиеся на сегодняшний день доказательства позволяют предположить, что здесь мы имеем дело с болезнью усадки — контрактурой соединительной ткани[76]. Возможно, в этой контрактуре есть что-то общее с тем, что Langevin et al. наблюдали в области поясницы. Это вполне возможно.

[76] Nagy MT, Macfarlane RJ, Khan Y, Waseem M. The frozen shoulder: myths and realities («Замороженное плечо. Мифы и реальность»). Ортопедический журнал. 2013; 7:352–5. PubMed #24082974 ❐ PainSci #53682 ❐Подробно особенности синдрома замороженного плеча я рассматриваю в frozen shoulder tutorial (обучающие материалы по синдрому замороженного плеча).

В случае плеча контрактура суставной капсулы, несомненно, является фактором этиологии: плечо становится неподвижным и причиняет много проблем. Фактически это одна из форм болезненного процесса, который также иногда поражает ладони (Dupuytren’s contracture) (контрактура Дюпюитрена), суставы пальцев (Garrod’s pads) (подушечки Гаррода), стопы (Ledderhose disease) (болезнь Леддерхозы) и — весьма тревожно — половой член (Peyronie’s disease) (болезнь Пейрони). Может ли что-то подобное произойти и со спиной?

В целях аргументации представим, что люди действительно испытывают боль в спине, потому что их пояснично-грудную фасцию прихватывает по загадочным биологическим причинам.

В случае со спиной это технически возможно, хотя и крайне маловероятно, что фасциальная контрактура является причиной боли в пояснице. Но, просто для чистоты спора, скажем так: представьте, что люди действительно испытывают боль в спине, потому что у них прихватывает пояснично-грудную фасцию по каким-то загадочным биологическим причинам, подобно замороженному плечу. Это не совсем уж абсурдная идея, но я на самом деле не верю в нее ни на секунду: это было бы величайшим открытием в истории опорно-двигательной медицины. Будем считать, что это лишь мысленный эксперимент!

Ни у кого — во всяком случае, если мы говорим о честных и сдержанных людях — нет ни малейшего понятия, как «расплавить» замерзшее плечо. Суставная капсула очень прочна. Она поддается только сильному травмирующему воздействию. Замороженное плечо игнорирует усилия мануальных терапевтов, несмотря на их дерзкие заявления об обратном. И поэтому, даже если боль в спине и напоминает замороженное плечо и вызвана фасциальной контрактурой, я не думаю, что существует какой-то шанс добиться излечения с помощью какой-либо мануальной терапии. И плечевые капсулы, и пояснично-грудная фасция представляют собой сверхпрочную хрящевую ткань человека и вряд ли могут значительно или надолго измениться — если вообще какие-то изменения возможны — в ответ на некий нетравматический внешний раздражитель. К тому же пояснично-грудная фасция не только намного жестче всего остального — это еще и самый большой и толстый слой фасции в теле. При этом приложить силу к ней намного сложнее, чем к плечевому суставу (у которого есть огромный рычаг).

Получается, что даже при самом впечатляющем гипотетическом сценарии, когда пояснично-грудная фасция действительно является основной причиной боли в спине... даже в этом случае данный подход не будет эффективным вариантом лечения. Итак, данные Langevin et al. не могут и не должны использоваться в качестве обоснования одержимости терапевтов фасцией.

Компрессионная невропатия

Иногда нервы запутываются в соединительной ткани, что вызывает периферическую невропатию. Это может быть хорошим примером научного подхода к фасциям, которые играют важную роль, как минимум, в определенной степени.

Я лично занимался этим вопросом. Никто из создающих шумиху вокруг фасциальной терапии никогда не пытался донести до меня эту информацию. Я рассказываю об этом по собственной инициативе. Я вовсе не вступаю в полемику с фасциальными терапевтами. По-видимому, это явление вообще остается без внимания со стороны энтузиастов фасции, хотя и некоторое защемление нервов может действительно быть вызвано фасциальной дисторсией или спайками, скоплением фасциальной паутины. Иными словами, нервы, которые когда-то чувствовали себя свободно, начинают цепляться друг за друга, переплетаются, и при этом происходит их защемление. Так возникает периферическая невропатия, и очевидно, что все происходящее в этом случае имеет клиническое значение.

В то же время существуют моменты, ограничивающие клиническую значимость данного явления:

  1. Само по себе физическое защемление — это, вероятно, только верхушка айсберга. Истинной причиной боли может быть биологическая уязвимость нерва.

  2. Даже если физическое защемление и является основной проблемой, не до конца понятно, виновата ли в этом фасция.

  3. Как бы то ни было, крайне сомнительно, что нерв можно высвободить из этой ловушки с помощью мануальной терапии.

Хороший пример для изучения: защемление ягодичного нерва

Ягодичные нервы проходят от поясницы и крестца к ягодицам, прямо под кожей, и на своем пути могут попасть в ловушку соединительной ткани.

Защемление ягодичного нерва служит хорошим примером, потому что оно может представлять распространенную и не диагностированную причину возникновения боли в спине, которая по своему характеру не является явно невропатической. То есть в некоторых случаях, вероятно, ощущается не классическая боль в спине, а боль, которая явно связана с нервами (поверхностная, электрическая, с некоторым покалыванием и др.).

рис.8.jpg

1 — место расположения верхних ягодичных нервов, где первая хирургическая операция позволила освободить нервы от «спаек»; 2 — средний ягодичный нерв, где вторая хирургическая операция высвободила его от защемления с стороны связок

В 2016 году Аота (Aota) сообщил о «случае сильнейшей боли в пояснице, которую полностью излечили хирургическим высвобождением среднего ягодичного нерва»[77]. Пациентка страдала от «боли в спине и ягодицах, иррадиирующей в обе ноги», которая была «сильной и непрекращающейся». Такая картина постепенно складывалась в течение десяти лет. Ей уже сделали одну операцию, которая оказалась неудачной. Это была бессмысленная дискэктомия.


[77] Aota Y. Entrapment of middle cluneal nerves as an unknown cause of low back pain («Ущемление среднего ягодичного нерва как неизвестная причина боли в пояснице»). Всемирный ортопедический журнал, март 2016; 7(3):167–70. PubMed #27004164 PainSci #53097.

Этой пациентке посчастливилось встретить врача, который разобрался в ситуации и уговорил ее сделать еще одну операцию. Я лично сомневаюсь, что согласился бы на ее месте. Это была научно-исследовательская операция по выявлению нервов, «застрявших в спайках». Высвобождение нервов определенно помогло бы частично решить проблему, но отнюдь не полностью. Возможно, потребовалась бы вторая попытка найти основную проблему. Лично я не хотел бы пробовать это на себе. Но как здорово, что эта пациентка согласилась!

Во время хирургического вмешательства хирург обнаружил крошечный участок, где нерв проходил насквозь через связку, высвободил его, и это оказалось счастливым билетом: пациентка была окончательно излечена. Это само по себе круто.

На первый взгляд, это похоже на случай «открыл-закрыл» в отношении неприятной проблемы с болью, вызванной аномальным состоянием соединительной ткани, и, следовательно, хороший пример того, что фасция очень важна. (Кстати, ни один фасциальный терапевт никогда не упоминал мне это в качестве причины, по которой они проводят фасциальную терапию.)

Но теперь давайте-ка немного охладим наш пыл.

Источником проблемы может быть и не само защемление (в любом случае защемление может быть не единственным источником проблемы)

Возможно, проблема этой пациентки заключалась не столько в защемлении нервов, а в биологической восприимчивости к тому, чтобы это ощущать. Физическое затруднение, возникшее для нерва, можно сравнить с лучиной для растапливания костра. То есть это был — огонек, который затем разгорался и поддерживался уже чем-то другим (и такое горение продолжалось в течение многих лет)[78].

[78] Вероятно, по причине различных биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Деятельность клеток. Возможно, пациент X особо чувствителен к ущемлению ягодичного нерва из-за недостатка vitamin D (витамина D) or magnesium deficiency (дефицита магния). Или из-за medication side effect (побочного действия принимаемых лекарств). Биологические последствия sleep deprivation (депривации сна), или апноэ сна (при этом нарушается нормальное состояние газов в крови). Или хронический стресс, или социальная изоляция. Или “inflammaging” (инфламейджинг). Или любая из десяти тысяч других возможностей. Список может оказаться бесконечным.

По общему мнению, даже если бы это было и так — а это было бы интересно, — диагностировать такую восприимчивость и устранить ее было бы практически невозможно. Возможно, было бы гораздо более прагматично просто высвободить больной нерв, чем пытаться возиться с биологическими ручками регулирования восприятия остроты боли, чтобы нерв перестал беспокоить. Нет лучины, не будет и огня. А возможно, пациенте просто следовало попробовать отказаться от приема каких-то лекарств или начать прием витамина D. Все возможно.

А вообще принимала ли здесь участие фасция?

Авторы статьи, рассказавшие об этом клиническом случае, описывают защемление верхнего ягодичного нерва как запутывание в спайках. И это являлось частью проблемы. Однако в конечном итоге вопрос был решен путем высвобождения среднего ягодичного нерва из того места, где он застрял, при проходе внутри связки. Этот нерв был «зажат под более глубоким слоем длинной задней крестцово-подвздошной связки, в месте своего проникновения в связку». Нервы часто прокалывают насквозь связки и слои фасции — и это обычная анатомия или обычный вариант.

Чаще всего проблем при этом не возникает.

Здесь много вопросов, требующих ответа. Было ли что-то аномальное в нервном пути среднего ягодичного нерва этой пациентки? Возможно, присутствовала какая-либо патология ткани или проход через связку был слишком узким? Всегда ли он был таким узким или сузился только с течением времени и стал проблемой по какой-то определенной причине? Сам путь сузился или он стал более липким? Столкнулся ли нерв с препятствием или, скорее, застрял — не мог свободно скользить?

Не имея ответов на эти вопросы, мы не сможем сказать, была ли фасция источником проблемы как таковой или нет. Но очевидно, что вовсе не обязательно, что виновата именно фасция.

Мануальный релиз нервов, защемленных в фасции

В большинстве случаев это сделать невозможно. Представьте себе, что чьи-то волосы прилипли к деревянному полу, на котором разлит жидкий мед, и их покрыли сверху персидским ковром. Теперь попробуйте «высвободить» волосы через этот коврик. Удачи вам!

Этой пациентке, вероятно, действительно была нужна операция. Мне кажется, что сколь угодно большое количество попыток манипулировать этой тканью извне — через толстый слой кожи, независимо от того, насколько умно и мощно это делается — неспособно когда-либо высвободить этот нерв…

Тематическое исследование: Фрэнк — машина по сцеплению

Фрэнк был «спаечной машиной» — без видимой причины у него быстро образовывались аномальные спайки в брюшной полости, и плотная паутина соединительной ткани стягивала его кишки. Его хирург описывал его брюшную полость как дом с привидениями.

Фрэнк пережил кошмар хронического панкреатита. От этой болезни страдают многие в его семье. Его поджелудочная железа, селезенка, двенадцатиперстная кишка и часть желудка были удалены в 2016 году, после нескольких лет ужасных попыток что-то предпринять со стороны медицины, которые ничего не принесли Фрэнку, кроме страданий. Вероятно, он уже умирал, и радикальная хирургическая операция спасла ему жизнь.

Но спайки продолжали образовываться, вероятно, все из-за той же патологии, которая почти убила его. В медицине до сих пор полно белых пятен.

Через полтора года после операции Фрэнк страдал от сильной хронической боли и непроходимости кишечника. Нужна была еще одна операция по спасению его жизни! Хирург обнаружил новые обширные спайки в кишечнике. Их убрали, и снова на какое-то время с Фрэнком все было в порядке. Это то, что мы называем «фасциальный релиз».

Шесть месяцев спустя потребовалась третья операция. Хирург сообщил, что обнаружил «намного больше спаек, чем он ожидал». Фрэнк снова был приведен в порядок, но надолго ли?

В следующий раз он решил попробовать миофасциальный релиз по Барнсу… и этот следующий раз наступил уже очень скоро.

Часто данный подход считают мягкой терапией, но здесь мы имеем дело с превосходным примером суровой реальности: недели жестких сеансов.

Цель состояла в том, чтобы буквально разорвать спайки в животе, растягивая содержимое брюшной полости руками. Специалист действовал настолько жестко, что несколько раз Фрэнка отправляли в реанимацию.

Стоит поаплодировать смелости Фрэнка!

Как он объяснил, это был обоснованный риск, о котором прекрасно были осведомлены его врачи. Но я все время задаюсь вопросом: «А что могло пойти не так?». Я бы никогда на такое не подписался, особенно исходя из того, что знаю о фасциальном релизе. Я не могу поддержать его в этом решении. Я не думаю, что терапевт понимал, что он делает. Принимая во внимание историю болезни Фрэнка, этот врач мог запросто потерять лицензию после всех этих интенсивных манипуляций с его брюшной полостью. Я думаю, что такая терапия могла запросто убить его.

Конечно, Фрэнк был поистине отчаянным парнем, и у него была серьезная и не поддающаяся лечению патология. И единственный альтернативный вариант — следующая операция — также был потенциально опасен, и его следовало бы всеми силами избегать. Но операция — это зло, которое ему уже было знакомо, а вот мануальный фасциальный релиз — это зло, с которым он знаком еще не был, просто не мог его знать. При этом не было ни малейшего основания считать, что такая терапия «растопит» его спайки. Это была просто грубая и жестокая сила, и точка. Получается, что цель состояла в том, чтобы просто разорвать их на части.

И… похоже, это сработало. Фрэнку снова стало лучше, без операции, несмотря на жестокие процедуры. Примерно в тот период времени Фрэнк и наткнулся на эту статью и впервые написал мне: спокойный, рассудительный, непредубежденный, любопытный пациент. Ему было интересно, могу ли я прокомментировать то, что с ним произошло.

Суть была в том, что, по его словам, фасциальный релиз оказался для него эффективным.

Прошел год…

В лучшем случае я отвечаю на обычные электронные письма через несколько недель, а часто и спустя несколько месяцев. Но в этом случае задержка была связана с другой причиной. В этом случае я ждал: будут ли результаты долгосрочными? Очень часто, когда я получаю сообщения: «терапия X сработала для меня», вся уверенность в эффективности испаряется в течение последующих нескольких месяцев (или люди продолжают цепляться за нее как за нечто «единственное, что им помогло», даже если у них по-прежнему сохраняется исходная проблема со здоровьем).

Всего несколько недель спустя Фрэнк снова попал в больницу, где ему сделали еще одну операцию, в ходе которой была выявлена и рассечена новая спайка, на этот раз душившая его печень. Его состояние было слишком серьезным, чтобы обращаться к мануальному фасциальному релизу. Эта ситуация возникла почти сразу после проведения мануальной терапии, и я задаюсь вопросом: возможно, эта терапия частично ее спровоцировала, вызвав сильное дополнительное воспаление при разрыве спаек.

Фрэнк захотел узнать, почему он почувствовал себя лучше на какое-то время после фасциального релиза. Я могу привести несколько причин:

Во-первых, модуляция боли сверху вниз — это известное и распространенное явление[79].

[79] Современная наука о боли свидетельствует о том, что боль настолько же трудно предсказать и контролировать, как и погоду. Боль зависит от бесчисленных хаотических переменных, подчас совершенно не связанных с, казалось бы, «явными» причинами боли. Боль может подавляться многими системными факторами, особенно фильтрами мозга, которые тщательно «настраивают» боль и зачастую даже чрезмерно ее преувеличивают. Такая сенсибилизация боли может стать более серьезной и хронической проблемой, по сравнению с исходной. Это добавляет сложности утверждению, что «все — у тебя в голове». Ведь если мозг полностью контролирует боль, означает ли это, что мы с его помощью можем избавиться от боли? Скорее всего, этого не случится, но, тем не менее, у нас имеются некоторые неврологические рычаги, и, возможно, мы сможем научиться влиять на боль, если разберемся во всем этом. См. Pain is Weird: Pain science reveals a volatile, misleading sensation that comes entirely from an overprotective brain, not our tissues («Боль — загадочное явление: наука о боли принесла нам знание о том, что существуют ощущения, исходящие из мозга, склонного к избыточной защите, а вовсе не из тканей нашего тела).

Практически любой сильный сенсорный опыт в сочетании с небольшой долей обоснованной надежды может притупить даже сильную боль на долгое время.

Боль невероятно чувствительна к «мнению» мозга о текущей ситуации, и повышение уверенности в успехе может на время ее существенно «одомашнить» и приручить. Это хорошо понимают многие эксперты и исследователи боли, но, увы, этот факт почти неизвестен большинству клиницистов, одержимых своими заявлениями о способности «исправить» ткань. Эти люди не склонны воспринимать свою работу как мощное театральное плацебо. Хотя надо признать, что все медицинские вмешательства содержат определенное количество этого ингредиента (включая хирургическое вмешательство).

Второй и более очевидный вывод: вероятно, терапевту все-таки удалось разрушить несколько спаек! При таком жестком подходе и такой явно аномальной цели это совсем неудивительно. Нет, это не значит, что так и надо было действовать. Это также не значит, что Фрэнку улыбнулась удача, и терапевт не причинил ему серьезного вреда. Напротив, терапия могла усугубить его проблемы из-за множества посттравматических воспалений, которые и привели к кризису с печенью.

Даже если терапия и помогла разрушить несколько спаек, ясно, что она никак не воздействовала на ту ураганную патологию, которая сделала из Фрэнка «спаечную машину». Даже если этот подход и работает, улучшение будет только временным.

Я не считаю, что это — история успеха. Это больше похоже на отчаянную и рискованную попытку, которая на самом деле провалилась. И тот факт, что терапевт был готов пойти на такое, ужасает меня в профессиональном плане. Но даже этому не стоит удивляться. Примерно такая же фасциальная самоуверенность ожидаемо исходит от всех массажистов.

Заключение. Результаты научного подхода к фасции на текущий момент

  • В фасции может возникать пьезоэлектричество, но его клиническое значение равно нулю. О пьезоэлектричестве известно слишком мало, чтобы строить какие-то предположения о его возможном применении в мануальной терапии.

  • Теория Джила Хедли (Gil Hedley) о том, что застывший «пучок» фасции вызывает скованность, является упрощенной и ошибочной. Она представляет собой не соответствующее действительности объяснение ощущения скованности или механизма действия для фасциальной терапии или растяжки.

  • Фасциальные «меридианы» — это отсылка фасциальной терапии к «меридианам» акупунктуры, которых не существует или — даже если они все-таки существуют — фактически не могут быть использованы для получения какого-либо терапевтического эффекта даже самими специалистами по иглоукалыванию.

  • Chaudhry et al. показали, что фасция слишком прочна, чтобы можно было добиться ее высвобождения. Действительно, даже тонкая фасция настолько прочна, что практически невозможно представить, чтобы ее можно было физически изменить (растянуть, ослабить) без применения тисков. Это противоречит основным известным доводам в пользу фасциальных манипуляций. Клиническая значимость фасциальной терапии существует только с той точки зрения, что предоставляет доказательства, которые препятствуют применению сложившихся практик и убеждений и свидетельствуют против них.

  • Meltzer et al. пришли к выводу, что простимулированные фибробласты могут быть более удачливыми фибробластами — в частности, они могут быть более резистентными к возникновению болезненности после тренировок. Результаты этого исследования, проведенного в пробирке, сомнительны, но даже если принять эти данные и их интерпретацию за чистую монету, от исследования в пробирке до клинической практики очень далеко. Лечение мышечной болезненности после упражнений — не есть основная цель мануальной терапии.

  • Schleip et al. установили, что фасция контрактильна, но это совершенно не удивительно с биологической точки зрения, а с клинической точки зрения вообще звучит банально. Это определенно не является источником распространенных проблем, с которыми имеют дело большинство мануальных терапевтов. Может быть, вообще не имеет к ним отношения — и даже если бы это свойство фасции и отвечало за возникновение проблем, крайне маловероятно, что практическая терапия может что-то изменить в этом случае.

  • Chapelle et al. подвергали страданиям несколько крыс, чтобы показать, что массаж живота предотвращает развитие запоров после операции, но тот же самый эффект дает и жевательная резинка. Хотя эта работа и получила известность как важное исследование «фасции», оправдывающая проведение висцеральных манипуляций, на самом деле в статье не сообщается о каком-либо влиянии на состояние фасциальной ткани или спаек. Даже если бы такое влияние и имело место, его клиническое применение было бы ограниченным. Это в некоторой степени интересная информация о массаже, а не о фасциях.

  • Langevin et al. и последующие исследования показали, что пояснично-грудная фасция толще и прочнее у людей, испытывающих боли в спине. Они нанесли травмы нескольким свиньям, чтобы вызвать аналогичное состояние и установить, что растяжка его не облегчает. Из всех оцениваемых здесь научных исследований фасции данное наиболее близко к клинической значимости. К сожалению, здесь мы имеем дело с феноменом «далекое-близкое». Даже если исследователи и выявили реальный феномен, до сих пор неясно, является ли изменение фасции причиной или все же симптомом боли в спине. То есть, эти результаты не помогают ни поставить диагноз, ни назначить лечение.

Существуют и другие научные исследования фасции, и в будущем я внесу их в качестве дополнения в эту статью. Я искренне надеюсь отыскать имеющие клиническую значимость работы, посвященные фасции. Это было бы потрясающе. Однако до сих пор я не вижу веских причин для того, чтобы терапевты увлекались фасцией и делали из нее для себя ткань-мишень.

Ниже представлены другие предполагаемые характеристики фасции и аспекты, имеющие клиническую значимость, с которыми я намерен разобраться (далеко не полный список):

  • Утверждение, что фасция в некотором смысле обладает памятью. Я, скорее всего, буду оспаривать как само это свойство, так и его применимость.

  • Утверждение, что фасция обладает большой структурной значимостью, и концепция тенсегрити интересна (я согласен). Но по поводу того, что это имеет клиническое значение, я не согласен. Большая часть моих опровержений на этот счет уже содержится в моей статье, посвященной structuralism (структурализму). Также можно ознакомиться с забавно расплывчатым junk science about “tensegrity-based” massage (сообщением от мусорной науки о массаже на основе тенсегрити).

  • Утверждение, что феномен «передачи усилия» означает, что сильная «мышечная» напряженность на самом деле связана с фасциальными ограничениями. Нет никаких серьезных сомнений в том, что фасция передает и распределяет передаваемые усилия весьма интересным и неожиданным образом, но клиническую значимость этого явления я готов оспаривать. Дело в том, что я сомневаюсь в том, что это представляет из себя аномалию и излечимо.

  • Идея о том, что фасцию можно размягчить с лучшим терапевтическим эффектом, чем прилагая усилия к ткани.

  • Утверждение, что «фасциотомы» существуют и вполне могут объяснить болевые ощущения и паттерны, которые иначе не поддаются объяснению со стороны неврологии. Это не столь важная подтема, но тематически она идеально вписывается в канву данной статьи, и поэтому в какой-то момент я донесу ее до читателя должным образом. А пока вам предлагается сноска для проведения простого анализа[80].

[80] Stecco C, Pirri C, Fede C, et al. Dermatome and fasciatome («Дерматом и нож для широкой фасции»). Clin Anat. 2019 Oct.; 32(7):896–902. PubMed #31087420.

В данной статье авторы изо всех сил пытаются использовать фасцию как способ объяснить недостаток определенности в дерматомных узорах (области ощущений на коже, исходящих от нервных корешков). Это хорошо изученное явление, которое имеет множество более простых объяснений, и еще одно будет лишним. Причем в статье в точности воспроизводится уже ранее озвученная идея (склеротомы).

Хотя статья и достаточно интересна, и не полностью ошибочна, однако в целом она низкого качества. Статья слишком далеко выходит за рамки как доказательств, так и правдоподобия. По сути это не более чем предвзятое мнение о том, почему фасция так важна. Это завлекалка для фасциотерапевтов, которые жаждут научного подтверждения своих идей и часто цитируют эту статью, как будто она действительно программная. На самом деле это не так.

Какова цена? Экстремальная терапия «фасциального релиза» травмирует пациента, и, возможно, навсегда

Шумиха вокруг фасции отнюдь не безопасна, и поэтому я придаю данной статье чрезвычайно важное значение.

Здесь будет приведена одна из самых ярких историй о некомпетентности и вреде мануальной терапии, которую я когда-либо слышал от своего читателя. (Я получаю очень много писем от читателей.) Данная история примечательна не только серьезностью результата, но и крайне избыточным объемом терапии: (столько всего лишнего!). Если вы скажете, что здесь неуместны осуждение и негатив, то где тогда они вообще уместны?! Степень фасциально-центричной некомпетентности и некорректности клинических назначений просто ужасает.

То, что случилось с этим пациентом, следует предать гласности и обсуждать открыто. Да, это отнюдь не рядовой пример, но подобные исходы — не редкость. Как это ни странно, подобные результаты почти никогда не сообщаются терапевту, действия которого к ним привели. В случае если это произошло, терапевт оправдывает произошедшее как «кризис исцеления» или прибегает к помощи какого-нибудь объяснения из списка интеллектуально нечестных уловок.

рис.10.jpgСмешной рисунок к самому несмешному рассказу. Автор рисунка Claude Serre





Рассказ

Я немного переделал историю, убрал из нее имена и сократил, но в остальном она представлена ​​в том виде, в котором я ее получил.

«Месяц назад я пришел на сеанс к массажисту, чтобы справиться с болезненными ощущениями в подушечках обеих стоп и в пальцах ног. Заявив, что напряженные мышцы голени и задней поверхности бедра заставляют мою пятку слишком высоко подниматься (и таким образом оказывать давление на подушечки моих стоп), массажист провела получасовую терапию фасциального релиза моих икр, налегая всем своим весом и используя локти.

Это было жутко больно, но я стиснул зубы, думая, что надо “размять забитые мышцы”. Она дважды прошлась от точки к точке вверх и вниз по моим икрам. Через неделю у меня состоялся еще один сеанс, и она также уговорила меня купить себе резиновый валик, чтобы я мог проводить “терапию” самостоятельно у себя дома. Она сказала, что я должен попытаться самостоятельно воспроизвести тот же уровень боли в икрах и мышцах задней поверхности бедра. Я проделывал это каждый день по часу в течение пяти дней. Я делал то же самое и с деревянным валиком под ногами, используя свой собственный вес.

За это время у меня появились колющие и жгучие боли в ступнях, тыльной стороне ног, а затем в руках и подмышках. Колющие боли варьировались по силе от ощущения укола булавкой до удара током/копьем, и они варьировались по частоте. Жжение было либо покалывающим, либо ощущалось как сильный солнечный ожог. Боль нарастала при ходьбе и всегда усиливалась днем/вечером. У меня начались проблемы со сном, потому что я не мог без боли укрыть ноги тяжелым одеялом или поставить одну ногу на другую.

Я сходил к своему участковому терапевту, сделал анализы крови, рентген, компьютерную томографию. Поскольку мои симптомы создавали впечатление невропатии, меня направили к неврологу. После исключения ряда других диагнозов невролог посчитал, что проблема является биомеханической или связана с мышцами и что терапия миофасциальным релизом (МФР), возможно, вызвала у меня чрезмерную чувствительность к боли.

Затем я нашел в Интернете информацию о том, что миофасциальный релиз может навредить или усилить боль. Найти такую информацию было очень непросто из-за всей этой восторженной шумихи вокруг МФР. К счастью, мне попался на глаза ваш сайт...

Последствия

С чем мы имеем дело в этом случае? Агрессивная и интенсивная мануальная терапия без учета состояния нервной системы пациента или возможной сенсорной травматизации (из-за central sensitization (центральной сенсибилизации) — патологического усиления боли). Невозможно дать прогноз по этому пациенту: проблема может продлиться еще неделю, или, возможно, человек будет сильно страдать до конца своих дней.

За десять лет работы массажистом я снискал репутацию мягкого терапевта, и многие из моих пациентов сбежали ко мне от чрезмерно интенсивного лечения у других. Более того, многие с возмущением рассказывали мне о жестоком обращении с ними со стороны других терапевтов.

Ванкувер — это настоящая Мекка фасциального релиза. Там многие специалисты считают, что без боли невозможно достичь улучшения и что многие, если не все проблемы с болезненностью вызваны фасциальными «ограничениями». Избавиться от этих ограничений можно через боль. Как терапевту, который поставил себя в оппозицию к этому подходу, мне пришлось выслушать много клинических случаев от пациентов, рассказывавших о жестокости других терапевтов.

Я сам много раз на себе испытывал интенсивный стиль фасциального релиза, поэтому слишком хорошо знал, что имеют в виду все эти пациенты. Почти никто из пациентов не нашел в себе смелости обсудить свои проблемы с самоуверенными (самовластными?) терапевтами, которые жестоко с ними обращались. Поначалу почти все даже искренне пытались получать удовольствие от этого процесса. Иногда, к сожалению, они все еще пытались оправдать его как нечто положительное, например: «Я уверен, что это было как раз то, что мне нужно, но я уже просто не мог больше этого выносить!»

Конечно, некоторым людям нравится интенсивная терапия. Если ваша нервная система в полном порядке, в добрый час. У большинства этих терапевтов много приверженных пациентов, которые по разным биологическим и психологическим причинам более склонны к экстремальной терапии и готовы ее терпеть. Однако существует и целый ряд рассерженных, травмированных пациентов… пациентов, которые ни разу не возразили ни слова.

Поэтому подобные истории очень важны. Обязательно найдутся терапевты, читающие данную статью, которые действительно проделывали такое с пациентами и продолжают делать это каждый день. Многие займут оборонительную позицию. Многие обманывают себя, полагая, что они являются оправданным исключением из правил. Но найдутся и те, кто уже ставит под сомнение свои собственные методы, вероятно, продвинутся дальше в этом направлении. Во всяком случае, я надеюсь. Еще лучше будет, если пациенты почувствуют в себе дерзновение и быстрее откажутся от такого лечения.

Концептуальные «раковые опухоли», которые привели к возникновению данного случая — structuralism (структурализм) и маркетинговая упаковка методов лечения, то, что я называю modality empires (империи терапевтических подходов). При этом «фасция» — определяющий, центральный элемент нескольких самых известных империй терапевтических подходов. Фасция хорошо продается. Однако ее распространенность на рынке больше связана с маркетингом, а не со здравыми клиническими рассуждениями.

А теперь вернемся к науке.

«Отец фасции» переборщил

Невозможно придумать лучшей концовки для этой статьи, чем поучительная новость о том, что Том Майерс (Tom Myers) «отказывается от своего модного словечка «фасция»… но клетки должны быть в порядке, поэтому нужна терапия!

Я был искренне рад увидеть Myers write this (написанное Майерсом) (и он, должно быть, предвидел, когда писал, что это будет с энтузиазмом подхвачено и процитировано его критиками):

«Я слишком переборщил с этим словечком “фасция”. Я продвигал это дело целых 40 лет — на днях в Нью-Йорке меня даже назвали “отцом фасции” (это было сказано по-доброму, но…) — сегодня “фасция” стала расхожим термином, и им называют все подряд. Я хочу дать задний ход и с максимальной скоростью уехать от него подальше. Фасция, конечно, важна, и народ должен понимать ее роль в биомеханике, но это отнюдь не панацея. И она не дает ответа на все вопросы. Она не способна и на половину того, о чем заявляют даже некоторые из моих друзей»

Я не думаю, что она серьезно влияет на биомеханику. По-моему, она не дает и десятой части того, о чем говорят. Но и это достижение!

Клетки должны быть в порядке, поэтому нужна терапия!

После отказа от этого модного словечка «фасция» и желания удалиться от него с максимальной скоростью, Майерс продолжает излагать некоторые научные данные. В частности, он рассказывает о том, how cells sense the texture of their surroundings (как клетки воспринимают текстуру своего окружения):

«Естественные движения и растяжка — йога, пилатес, тренировки, мануальная терапия — помогают клеткам вернуться к нормальной среде, снимая давление или напряжение, и это приводит к лучшему функционированию всех систем. Почему йога помогает при проблемах с пищеварением, или некоторые из моих клиентов, с телом которых я работаю, сообщают о том, что месячные становятся регулярными? Это указывает правильное направление.

Нет, не поймите меня неправильно. Никаких дорожных указателей нет: это всего лишь изящная клеточная биология, но она примерно так же важна для нашей макроскопической деятельности, как и знание особенностей процесса связывания кислорода с гемоглобином. Мы говорим о структурах молекулярного масштаба, которые являются функциональным эквивалентом нервных окончаний, своеобразными «щупальцами», которые информируют клетки о том, whether they are on a rigid or a soft surface (находятся ли они на жесткой или мягкой поверхности), т. е. proprioception (проприоцепция) клеток. Я рад за клетки, и я рад, что кто-то, возможно, смог определить, как они это делают. Это просто здорово, правда, вперед, исследователи!»

Но в принципе это не более удивительно, чем обнаружить дерево в лесу. Такой механизм более или менее должен был иметь место. Клетки — чудесные маленькие создания, поэтому, конечно, они должны знать все о том, что происходит вокруг них, и, несомненно, они получают эту информацию множеством хитроумных способов.

Связать это с йогой и мануальной терапией — неожиданный, но неизбежный поворот. Прочитаем это еще раз: он переходит от клеток, у которых есть холодные молекулы, которые чувствуют напряжение, к воздействиям на тело, улучшающим регулярность месячных. Это настоящий прорыв — без учета тысяч других переменных и механизмов поддержания жизнеспособности!

И это прекрасный пример того, что всегда было проблемой, связанной с шумихой вокруг фасции: подвергать пыткам основы биологии до тех пор, пока она не признается, что имеет отношение к мануальной терапии стоимостью более 1 доллара в минуту. И это та самая тема, которой посвящена эта статья.

Помогла ли вам данная статья? Была ли она интересна? Может быть, заметили, что в Интернете не так много подобного контента? Это все потому, что заставить платить кого-то за такой контент безумно сложно. Поддержите (очень) независимую научную журналистику одноразовым или периодическим пожертвованием.

См. дополнительную информацию donation page (страница пожертвований). Эксклюзивный контент для спонсоров будет опубликован в середине 2021.

Paul Ingraham (Пол Ингрэхэм)

Я научный журналист из Ванкувера, Канада. Я был сертифицированным массажистом в течение десяти лет и помощником редактора ScienceBasedMedicine.org в течение нескольких лет. У меня самого случалось много травм как у бегуна и спортсмена.

Я сам страдаю от chronic pain patient myself (хронической боли с 2015 года). Full bio (Полная биография). Увидимся в Facebook или Twitter, или Subscribe (Подписывайтесь)

Получайте обновления PainSci на электронную, 1–3 раза в неделю, в зависимости от того, какую дозу кофе я выпью. More info (Больше информации).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Дополнительные материалы по теме:

  • Your Back Is Not Out of Alignment («Ваша спина вовсе не перекошена»)

  • Развенчание мифов о том, что неправильное положение тела, дефекты осанки и прочие биомеханические проблемы являются основными причинами болевых ощущений.

  • Pain is Weird («Боль — загадочное явление») Наука о боли принесла нам знание о том, что существуют некие ощущения, исходящие из мозга, склонного к избыточной защите, а вовсе не из тканей нашего тела. Функция нервной системы в случае хронической боли — это основная альтернатива сосредоточению внимания на фасции. Клинически это гораздо более оправданно.

  • The Complete Guide to Trigger Points & Myofascial Pain («Полное руководство по триггерным точкам и миофасциальной боли») Чрезвычайно подробное руководство по незавершенным исследованиям о мышечной боли. Приводятся обзоры всех существующих теорий и вариантов терапии. Включает раздел: связь фасции с триггерными точками (доступно тольк