Не пора ли прекратить использовать слово "стабильность" при объяснении боли? Часть 2

Продолжение. Первая часть статьи

Чем мы можем помочь пациентам с болью в нижней части спины

• У некоторых пациентов наблюдается задержка в активации поперечной мышцы живота.

• Эта задержка может быть связана с проявлением боли в пояснице.
• Изменения времени включения мышц раздражают позвоночник.
• Уменьшение боли и улучшение функций не имеют ничего общего с изменениями в начале активации (подробнее здесь).
• Возможны изменения в начале активации, и они не имеют ничего общего с двигательным контролем в плане ретренировки (см. недавнюю работу Гэри Элисона здесь, который продвигает эту идею на протяжении более десяти лет, здесь и здесь).
• Некоторые клинические прогностические правила помогают определить, кто лучше всего реагирует на «программы стабилизации позвоночника».
• Много лет назад я опубликовал два литературных обзора, в которых уделил внимание различиям функций позвоночника у людей с болью (здесь и здесь). Исследования показали различия в действии мышц у людей с болью, изменения проприорецепции, различия в кинематике позвоночника и способах движения.

Но если есть изменения функций? Нужны ли нам эти знания, чтобы улучшить ситуацию с болью?

Нет исследований, подтверждающих наличие различий до боли, как и экспериментов, установивших, что для устранения боли нужны изменения дисфункциональных параметров. Вероятно, нам не нужно специально исправлять эти изменения в функции при лечении - и большинство из нас этого не делает. Из приведённого выше перечня работ, как минимум, в 8 подразумевалась «дисфункция» позвоночника, измеренная несколькими передовыми биомеханическими тестами. Никто из нас не проводит подобного тестирования с пациентами, так как мы и без них обычно в состоянии улучшить их самочувствие. Что это говорит нам о передовом тестировании? В нём, вероятно, нет необходимости. Или это тест, который важен только потому, что доступ предоставляется вашей клиникой (я обращаюсь к вам, люди с реабилитационной ультразвуковой визуализацией – я надеюсь вам как-то удастся оправдать затраты J). Вероятно, нам нужно сосредоточиться на боли пациентов, их убеждениях, их отношении, их уровне активности и привычках, и мы получим изменения в этих функциональных результатах оценки или не получим, и нам это не нужно.

При боли действительно происходят изменения в работе мышц. Наша путаница связана с корреляцией и причинно-следственными связями. Когда эти изменения происходят по отношению к началу боли? Нам доступны некоторые данные, что изменения этих переменных двигательного контроля не связаны с улучшениями симптомов (Mannion, 2012). Так значит, эти изменения - просто защита тела, а не какой-то дефект? Их считают суррогатом для стабильности, но так ли это?

Возможно, нам стоит смотреть на них, как на вторичные следствия работы нашего мозга. Мозг меняется с болью. Боль – результат деятельности мозга. Так же как двигательный контроль. Мы также можем наблюдать изменения в задержке воды, температуре, кровотоке. Никто не думает, что воздействие на эти вторичные адаптационные реакции помогут при боли в спине, но мы полагаем, что нужно решать проблемы двигательного контроля или стабильности. Последнее может быть вторичным побочным продуктом при продолжительных болях, а не исходным преступным вдохновителем боли пациента.

Как, по-моему, работают мои тренировочные рекомендации

Разрушают привычки движения, через уменьшение страха и построение самоэффективности.

Направленные предпочтения, нетерпимость к сгибаниям и разгибаниям, активирование нейротэгов и т. д. Движения пациентов вредны для них. Иногда они постоянно выполняют эти движения и продолжают испытывать боль. Возможно, они сказали, что стараются сидеть прямо, держать спину, втягивать живот и всегда активировать свои ленивые ягодицы. И знаете, иногда ваши пациенты расслабляются, двигают позвоночником, иногда сутулятся, иногда задирают ноги, перестают беспокоится о ягодицах и ведут активный образ жизни и, вуаля, их боль уменьшается. Вместо «корректировки» некоторых проблем стабильности мы просто разрешили пациентам двигаться разнообразнее. Мы просто разрушили привычку боли.

Иногда пациенты испытывают боль от сгибаний и по каким-то причинам они продолжают выполнять активность со сгибанием спины, и боль сохраняется. Иногда мы предлагаем им двигаться в противоположном направлении, стараясь найти облегчающее положение и каждый час разгибать спину в течение нескольких недель. Затем мы медленно начинаем сгибать спину обратно (потому что мы хотим избавить их от страха сгибания, и это то, что мы должны делать), и теперь они могут сгибать позвоночник без боли. Стабильность спины у этих пациентов увеличилась или уменьшилась? Их поперечная мышца начала активироваться раньше? Кто знает, их боль уменьшилась. Они начали двигаться не так, как раньше, и это помогло. Мы разрушили привычку, нашли положение для облегчения, укрепили уверенность, что они могут двигаться без боли и распространили эту уверенность на другие виды активности.

Некоторым пациентам вы можете дать полную программу стабилизации позвоночника, предназначенную для всей спины. Тренировки приносят хорошее самочувствие если их выполнять. Пациент получает большую уверенность. Они чувствуют себя сильнее, даже их боль уменьшается. Может быть, повышается стабильность позвоночника? Возможно. Благодаря этому уменьшилась боль? Вероятно, нет. Вы предложили пациенту двигаться, по-видимому, вы вызвали индуцированное упражнением обезболивание. Вы предлагаете им контроль - и у них улучшается самочувствие. Скорее всего это поможет, если вы не скажете о нестабильности их позвоночника прежде, чем предложить упражнения.

Какова моя точка зрения?

Будьте проще. Адам Микинс написал простое сообщение в Twitter:

«В физиотерапии вы не ошибётесь, если будете исключительно хорошо делать простые вещи и оставите фантастические бредни для шоуменов и трепачей».

Это высказывание полностью описывает и мою философию (пусть и в резковатой форме). Несмотря на чрезвычайную сложность организма и трудный для полного понимания опыт боли, наши вмешательства должны быть довольно простыми. Мы не автомеханики, которые что-то укрепляют или что-то теряют. Мы просто оказываем на тело некоторое воздействие. Затем тело и мозг решают, что с этим делать.

Я продолжаю рекомендовать «охотничью собаку», фронтальную и боковую планку, скручивания, приседания и все упражнения в рамках традиционной североамериканской парадигмы стабильности. Иногда, когда я вижу, что кто-то втягивает живот без включения других мышц и, если эти действия уменьшает их боли в спине, не вмешиваюсь. Считаю ли я, что происходят изменения в стабильности и это вызывает у людей уменьшение боли? НЕТ. Есть другие причины, по которым помогают упражнения.

Считаю ли я, что все, кто делает планки, повышают жёсткость позвоночника? Конечно, нет, это слишком примитивно.

Так что же я делаю и что думаю о своих действиях?

Мой подход и мои основания

Я исключил неприятные вещи из последующего изложения.

1. Рассказывайте о боли. Не драматизируйте. Объясните разницу между повреждением ткани и болью. Объясните, что мы предназначены для движения, и боль – это нормально, а не признак того, что люди разваливаются. Объясните, что их страшные рентгены и МРТ плохо коррелируют с их болью. Объясните, что боль – это гораздо шире, чем ткани в их спине и убедите, что они смогут с этим справиться.

2. Прикасайтесь к ним руками. Двигайте их, толкайте, тяните, трите, шлёпайте, растягивайте, разгружайте, сдавливайте. Без разницы. Мануальная терапия оказывает некоторое регулирующее боль влияние. Пропустите бредовые объяснения о сложности соскальзывания вверх или вниз, сдвига или расхождения подвздошно-крестцовых суставов, или чего-либо ещё. Вы не можете это почувствовать и корректировать. Но использование ваших рук может влиять на восприятие боли и изменить производительность мышц и суставов. Это вынудит ваших пациентов поверить, что изменения возможны.

3. Двигайтесь осознанно. Что важно для ваших пациентов? Найти некоторые важные целевые движения. Найдите способ это сделать. Установите небольшие цели, связанные с этими движениями и достигните их. У них может быть боль при выполнении этих задач, но они знают, что боль не значит повреждение, и они смогут это делать. Не заставляйте их бороться через боль так, чтобы они на следующий день «умирали». Но подталкивайте к преодолению порога боли. Стимулируйте к расширению возможностей.

4. Нагружайте тело. Для этого я использую упражнения. Я нахожу безболезненные движения. Я выясняю, каким образом изменить движение, чтобы оно не вызывало боль (подумал о Миллиган). Тренируйте движения. Начните разрушать привычку к боли. Боль – привычка. Если вы определёнными движениями активируете нейросигналы боли, то измените это движение так, чтобы нейросигналы не активировались. Сделайте это. Здесь могут пригодиться упражнения для «стабилизации позвоночника». Заставьте их работать больной спиной способами, которые не вызывают боль. Это удивительно, они тренируют болезненную область не испытывая боли. Это приводит к уменьшению страха, связанного с движениями, уменьшает кинезиофобию и изменяет их отношение к боли.

5. Тренируйтесь тяжелее: выбирайте движения, связанные с болезненной областью, но абсолютно безболезненные. Тренируйтесь без боли. Это поможет приобрести уверенность в своём теле. Например, у вас болит плечо, но возможно выполнять становую тягу. Какое замечательное упражнение для плечевого пояса. Вы работаете над всем телом, тренируете плечевой пояс без ощущения боли. Усвойте это.

6. Воздействуйте на убеждения: мы должны понимать, что пациенты думают о своём состоянии и как это влияет на их психосоциальный профиль. Если они склонны драматизировать, у них страх избегания, депрессия, ощущение несправедливости и т. д., эти проблемы нужно решать.

Мнение о моделях движения

Я наблюдал «искажённые» модели движения, и я также видел их «коррекции» путём выполнения упражнений, которые никак не относятся к ретренировке предположительно неправильно работающих мышц. Если модель движения нарушается, то это вероятнее всего происходит на уровне мозга. Если я тренирую какие-то движения, регулируя боль с некоторым обучением или повышением подвижности, мы часто наблюдаем изменения в этих двигательных моделях. Но я не изменяю это, подобно механику. Здесь нет никаких тонких настроек «дисбаланса мышц» на локальном уровне. Мы не кукловоды. Дисбалансы «исправляются» другими способами. Или не корректируются, и боль у моего пациента исчезает, а я знаю, что «мышечный дисбаланс» на самом деле был нормальной вариацией вашей сложной системы.

Действуйте проще!

Будущие статьи и вопросы для исследований

Коррекционные упражнения: этот подход, кроме неэтичного зарабатывания денег за КУ некоторыми сомнительными организациями путём внушения персональным тренерам и физиотерапевтам чувства неуверенности, делают ряд предположений, которые мы все должны подвергнуть сомнению. Я также хочу это исследовать, потому что подобный подход применяю ежедневно (смотрите здесь мою защиту упражнений), хотя пытаюсь его упростить и внести немного неврологии. И помимо прочего, неужели хороший тренер или физиотерапевт не делает «коррекционные упражнения» автоматически? Найти недостаточность и улучшить? В любом случае у коррекционных упражнений есть несколько интересных особенностей, на которые мы можем обратить внимание, и я не хочу их полностью обесценивать. Вот некоторые области, которые я хочу обсудить:

1. Предполагают, что есть идеальный способ функционирования организма. Я думаю, что этим занимаются большинство физиотерапевтов и тренеров, пока наши исследования настолько жалкие. И мне хотелось бы каталогизировать статьи, которые пытаются выделить лучший способ движений. Нам нужно решить эти споры раз и навсегда. Каталог просто может показать исключения и огромное разнообразие допустимых способов. Это может показать, в каких случаях лучше двигаться одним из способов. Я знаю, что это гораздо сложнее, чем просто избегать сведения коленей, не позволять «глобальным движителям» подавлять «локальные» и предполагать, что любая асимметрия – зло.
2. Предполагают, что отдельные тесты (приседание на одной ноге, поднимание ног лёжа на животе, полумостик с опором на одну ногу) укажут нам на изменения функций. После чего предполагают, что изменения функций в отдельных тестах, фактически коррелируют с изменением функций при выполнении более значимых двигательных задач (например, бег, становые тяги, приседания). Моя кандидатская диссертация посвящалась предложениям в этой области, и вы удивитесь, насколько плохо эти тесты действительно оценивают то, что мы предположительно тестируем, а также коррелируют с функциональной активностью. Угадаете? А вы знаете, что приседания на четвереньках в сочетании с вращением позвоночника не «блокируют» поясничный отдел, а лишь приводят к вращению в грудном отделе? Сумасшествие. Или, что в грудном отделе позвоночника практически столько же способности вращаться, как и в поясничном.
3. Активация мышц? Такая изящная, простая и распространённая идея. Тренировка некоторых небольших движений (например, сокращение ягодичных мышц полумостиком) чтобы «включить» какие-то мышцы при другой активности. Я бы хотел посмотреть на эту идею, воплощённую в простом эксперименте. И вновь организм легкомысленно рассматривается, как что-то очень глупое. Конечно же, нужно несколько хороших исследований.
4. Мне хотелось бы увидеть серию статей в Интернете о нарушениях кинематики суставов (предположений, что исправляют коррекции) и о том, &nbsli;как эти изменения коррелируют с изменениями боли или улучшениями функций. Мои наибольшие сомнения в подходе с коррекционными упражнениями в том, что это усложняет ситуацию и, по-видимому, не учитывает неопределённость функций человека. Кроме того, коррекционные упражнения предполагают существование ограниченных способов «исправления» дисфункции: вам нужны «правильные» коррекционные упражнения. Я полагаю, есть множество упражнений и подходов, способных влиять на восприятие боли, приходящей от суставов и приводящей к нарушениям кинематики. Кто-нибудь хочет заняться этой темой?
6. Конечно, мы могли бы также поговорить о пенном ролике. Интересно узнать, что на самом деле там происходит, чтобы прокатывающий мир ушёл от идеи удаления узлов и спаек и сосредоточил внимание на возможных неврологических аспектах в механизмах воздействий. Но фасции всё ещё правят в некоторых кругах, и мне непонятно, почему.

Я предполагаю, что если мы обратимся к литературе по двигательному контролю и биомеханике, то обнаружим, что наше лечение может быть намного проще, мы обнаружим большое разнообразие и множество успешных подходов. У нас не должно быть невероятно сложный решений для простых проблем (при выборе упражнений избегайте ловушки Руби Голдберга).

Источник: http://www.greglehman.ca/