Новые рекомендации по предварительному скринингу здоровья

Недавно ACSM провёл научный круглый стол для оценки и уточнения процедуры скрининга здоровья. Эксперты в области оценки рисков, профилактической и общей кардиологии, общественного здравоохранения, спортивной физиологии и гериатрии, а также практики в области медицины, клинической спортивной физиологии и оздоровительной тренировки/профилактики рассмотрели и обсудили научные публикации, связанные с риском негативных сердечно-сосудистых событий при физических нагрузках. Группой экспертов предложены обновлённые на основе новых данных рекомендации по процедуре предварительного скрининга, которые будут здесь представлены.

Несмотря на то, что цели предварительного скрининга здоровья не изменились, в новые процедуры существенно отличаются от последнего издания Руководства по нагрузочному тестированию и предписаниям ACSM (15). В данной статье обобщаются изменения в процедурах предварительного скрининга, предлагаются объяснения для изменений и предоставляются рекомендации по применению для специалистов по тренировкам. Новые рекомендации ACSM не заменяют клиническую оценку, и решение о направлении к поставщикам оздоровительных услуг для медицинского обследования перед началом тренировочной программы по-прежнему необходимо принимать индивидуально (9).

Почему изменили существующий процесс предварительного скрининга здоровья?

Физические упражнения безопасны для большинства людей. Хорошо известно, что преходящие риски ВСС и ОИМ существенно выше при срочном физическом напряжении, чем в покое, особенно у обычно малоподвижных людей с известными или скрытыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые выполняют непривычно тяжёлые для себя физические нагрузки. Тем не менее, абсолютный риск этих событий крайне низок. Перспективные и ретроспективные исследования показывают, что сердечно-сосудистые события при выполнении физических упражнений – редкое явление (см. таблицу).

Факторы риска ССЗ не предсказывают негативные сердечно-сосудистые события. Распространённость факторов риска ССЗ среди взрослых высока, а ВСС и ОИМ случаются крайне редко. Например, у 65 миллионов взрослых в США гипертония и у 71 миллиона высокие уровни липопротеинов низкой плотности (3, 12), но только 600 тысяч людей умирают от болезней сердца ежегодно и лишь у небольшой части смерть наступает от ОИМ и ВСС при физических нагрузках (4). Таким образом, использование факторов риска ССЗ для выявления предрасположенности к ВСС и ОИМ при выполнении упражнений с этой целью вряд ли эффективно. Важно отметить, что выявление и контроль факторов риска ССЗ по-прежнему необходимо для профилактики и лечения сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Поэтому специалистам по тренировкам рекомендуется оценивать факторы риска ССЗ, несмотря на то, что они больше не входят в процесс предварительного скрининга здоровья, в качестве медицинского допуска к физическим упражнениям.

Таблица "Риск негативных сердечно-сосудистых событий при выполнении упражнений".

Современные рекомендации, возможно, слишком консервативны. Существующий предварительный скрининг здоровья перед тренировками, вероятно, чрезмерно консервативен из-за того, что преимущественно основан на распространённости факторов риска ССЗ. Недавнее исследование показало, что для 95% мужчин и женщин старше 40 лет можно рекомендовать консультацию врача перед тренировками, при использовании прежнего процесса предварительного скрининга здоровья на основе факторов риска (19).

Предварительный скрининг может препятствовать физической активности. Направление к врачу для выявления возможной ишемической болезни сердца без необходимости может стать барьером для начала физической активности (15). Проведение диагностических тестов в некоторых популяциях способно привести к высокому количеству ложноположительных результатов, что потребует медицинского наблюдения и дополнительных инвазивных/неинвазивных исследований, когда в них нет необходимости. Подобные исследования приведут к нежелательным финансовым и другим проблемам для человека и системы здравоохранения (6).

Предупреждающие признаки и симптомы. Вызванным физическими нагрузками сердечно-сосудистые событиям зачастую предшествуют предупреждающие признаки и симптомы (16).

Возможны более эффективные способы предотвращения связанных с тренировкой сердечно-сосудистых событий. Сердечно-сосудистые события, связанные с физическими нагрузками, можно уменьшить за счёт повышенного внимания к назначению упражнений. Запланированные тренировки должны включать этап постепенного перехода (2 – 3 месяца), в течение которого интенсивность и продолжительность нагрузок постепенно повышается наряду с соответствующей разминкой и заминкой. Клиентов необходимо ознакомить с предупреждающими признаками/симптомами ССЗ и рекомендовать «начинать легко и продвигаться медленно», для исключения непривычно интенсивной-близкой к максимальной физической активности.

Советы для тренеров по обеспечению безопасности выполнения упражнений:

• Разработать соответствующую и эффективную программу, применив принципы FITT для планирования тренировки.
• При разработке программы предусмотреть адекватную разминку и заминку, а также проследить, чтобы клиенты/пациенты их не пропускали.
• Включить переходный 2-3-месячный этап с постепенным увеличением интенсивности и продолжительности нагрузки.
• Обучить клиента предупреждающим признакам и симптомам ССЗ.
• Рекомендовать малоподвижным людям «начинать легко и продвигаться медленно». 
• Напоминать о необходимости избегать непривычной интенсивной физической активности.

^*FITT – частота, интенсивность, продолжительность и вид нагрузки.

Что нового?

Согласно текущим рекомендациям по предварительному скринингу здоровья из 9-го издания Руководства по нагрузочному тестированию и предписаниям ACSM, специалисту по тренировкам необходимо: 1) заполнить бланк факторов риска ССЗ; 2) определить, есть ли у клиента/пациента известные сердечно-сосудистые, лёгочные и/или метаболические заболевания; 3) выявить основные признаки или симптомы, подтверждающие наличие сердечно-сосудистых, лёгочных и/или метаболических заболеваний. Эта информация используется для разделения клиентов на людей с высоким, средним или низким риском (13). Исходя из риска по классификации и предполагаемой интенсивности упражнений или нагрузочного теста, принимается решение: 1) требуется медицинское обследование; 2) необходим нагрузочный тест; 3) во время нагрузочного теста требуется присутствие врача (13).

Новый процесс предварительного скрининга здоровья отличается тем, что не включает анализ факторов риска или классификацию уровня рисков, а также рекомендует допуск от врача, а не специфическую медицинскую оценку или нагрузочный тест. Он основывается на: 1) текущем уровне структурированной физической активности человека; 2) наличии основных признаков и симптомов, подтверждающих сердечно-сосудистое, метаболическое или почечное заболевание; 3) желаемой интенсивности упражнений (Рисунок 1). Для скачивания документа в PDF пройдите по ссылке: http://links.lww.com/

В первой части нового процесса скрининга определяется привычных тренировок или программы структурированной физической активности. Решение о включении привычных тренировок или программы структурированной физической активности в рекомендации по предварительному скринингу играет ключевую роль по нескольким причинам. Во-первых, независимо от любых других факторов риска, у физически активных людей ниже риск каких-либо проблем с сердцем, по сравнению с физически неактивными людьми (7). Во-вторых, относительный риск негативных сердечных событий при выполнении упражнений обратно связан с уровнем физической активности человека (5, 11). В-третьих, занятие систематической физической активностью снижает вполовину риск событий, связанных с ССЗ в последующие 24 часа (2, 14). И наконец, проявляется обратная зависимость между количеством тренировок в неделю и риском возникновения сердечно-сосудистых проблем во время занятия (5).

Подтверждение известных сердечно-сосудистых, метаболических или почечных заболеваний, а также наличие основных признаков и симптомов этих заболеваний остаётся важной частью рекомендаций для предварительного скрининга. Тем не менее, людям с болезнями лёгких медицинский допуск не требуется автоматически. Несмотря на то, что ССЗ и лёгочные заболевания имеют общий риск фактор – курение, наличие заболеваний лёгких само по себе не повышает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (15). Фактически, повышенный риск негативных сердечно-сосудистых событий у многих людей с заболеваниями лёгких связан с неактивным и малоподвижным образом жизни (8).

В завершение рекомендация медицинского обследования и/или нагрузочного теста перед началом тренировочной программы заменена на рекомендацию о медицинском допуске (Рисунок 1). Термин «медицинский допуск» был выбран, исходя из предположения, что врач находится в лучшей ситуации для решения о следующем шаге по оценке пациента, прежде чем разрешить ему начать какую-либо тренировочную программу (15). Важно отметить, что несмотря на существенные отличия в рекомендациях, цели процесса остаются теми же, что указаны в текущих руководящих принципах:

1. Выявить людей, которым необходимо разрешение врача для начала новой программы или повышения частоты, интенсивности и/или объёма существующей программы тренировок.
2. Выявить людей с сердечно-сосудистыми, метаболическими и/или почечными заболеваниями, которым показано занятие по тренировочной программе с медицинским контролем.
3. Выявить людей с сердечно-сосудистыми, метаболическими и/или почечными заболеваниями, которым следует дождаться улучшения в течении болезни, прежде чем приступить к программе тренировок.

Рисунок 1. Алгоритм предварительного скрининга Американского колледжа спортивной медицины (Воспроизводится с разрешения, источник: Riebe D, et al. Updating ACSM's recommendations for exercise preparticipation health screening. Med. Sci. Sports Exerc. 2015;47(11):2473–2479. Copyright© 2015 Lippincott, Williams & Wilkins.)

• * Упражнения низкой интенсивности: 30 -<40% резерва ЧСС или VO₂, 2 -<3 МЕТ, ИВН 9 – 11, интенсивность, вызывающая небольшое повышение ЧСС и частоты дыхания
• ** Упражнения средней интенсивности: 40 -<60% резерва ЧСС или VO₂, 3 -<6 МЕТ, ИВН 12 – 13, интенсивность, вызывающая заметное повышение ЧСС и частоты дыхания
• *** Упражнения высокой интенсивности: 60 -<90% резерва ЧСС или VO₂, 6 -<8 МЕТ, ИВН 14 – 17, интенсивность, приводящая к значительным изменениям ЧСС и частоты дыхания

1. Систематическое выполнение упражнений – выполнение запланированной, структурированной физической активности, не менее 30 минут со средней интенсивностью, по крайней мере, 3 дня в неделю, как минимум, последние 3 месяца.
2. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – патологии сердца, цереброваскулярные и периферических сосудов.
3. Метаболические заболевания – сахарный диабет I и II типа.
4. Признаки и симптомы – в покое и во время активности. Включают боль, дискомфорт в груди, шее, челюстях, руках или других областях, возможно, в результате ишемии; одышку в покое и при незначительных напряжениях; головокружение или обмороки; ортопноэ или пароксизмальное ночное диспноэ (liND, синдром ночного апноэ); отёк лодыжек; пальпитация или тахикардия; перемежающаяся хромота; известные шумы сердца; неожиданное утомление или одышка при обычной активности.
5. Разрешение врача – допуск врача к тренировкам.
6. Руководство ACSM – 9-ое издание, Руководства по нагрузочному тестированию и предписаниям ACSM, 2014.

Как применять обновлённый процесс предварительного скрининга?

Как упоминалось выше, обновлённый процесс предварительного скрининга основан на текущем уровне структурированной физической активности; наличии основных признаков и симптомов, подтверждающих ССЗ, метаболическое или почечное заболевание; желаемой интенсивности тренировки. После уточнения систематически выполняемой активности (запланированная, структурированная физическая активность, не менее 30 минут со средней интенсивностью, по крайней мере, 3 дня в неделю, как минимум, последние 3 месяца), испытуемый попадает в ответвление «нет» (слева) или «да» (справа) (Рисунок 1).

Для людей, активных в настоящее время:

1. Если не проявляются симптомы и неизвестны ССЗ, метаболических или почечных заболеваний, человек может продолжить программу тренировок и постепенно увеличивать нагрузку, согласно опубликованному Руководству ACSM (13).
2. Если не проявляются симптомы, но имеется ССЗ, метаболическое или почечное заболевание, человек может продолжать тренироваться по программе, до тех пор, пока не проявятся симптомы, и в случае получения разрешения от врача в течение последних 12 месяцев.
3. Если проявляются симптомы, но не известны ССЗ, метаболические или почечные заболевания, человеку нужно прекратить тренировки до получения разрешения от врача.

Для людей, не активных в настоящее время:

1. Если не проявляются симптомы и не известны ССЗ, метаболические или почечные заболевания, человек может выполнять программу упражнений низкой-средней интенсивности и постепенно увеличивать нагрузку, согласно опубликованному Руководству ACSM.
2. Если не проявляются симптомы, но имеется ССЗ, метаболическое или почечное заболевание, человеку нужно прервать тренировки и обратиться за разрешением к врачу.
3. Если проявляются симптомы, известно/не известно ССЗ, метаболическое или почечное заболевание, человеку нужно прервать тренировки и обратиться за разрешением к врачу.

Для дальнейшего упрощения процесса предварительного скрининга для специалистов по тренировкам мы включили обновлённый бланк вопросник (см.ниже). Бланк включает три последовательных шага, которые могут подсказать специалисту по тренировкам действия с клиентом (можно начать тренировочную программу или направить к врачу). При помощи вопросника специалисту по тренировкам нужно определить: 1) наличие признаков и симптомов ССЗ, метаболических и почечных заболеваний; 2) физическую активность; 3) известные ССЗ, метаболические и почечные заболевания. Информация, собранная при помощи вопросника, поможет специалисту по тренировкам принять решение о необходимости медицинского обследования.

Источник: http://journals.lww.com/

Обсудить статью в "В контакте"