Про тренировки, здоровье, нездоровье и боль

Отдельное направление, которое было и будет актуальным всегда, – практики работы с телом, направленные на выявление и ликвидацию нарушений опорно-двигательного аппарата или хотя бы на их уменьшение. Это не медицинские практики, которые могут выполнять только врачи и медицинские работники, хотя и близкие к ним по направленности – восстановить нормальное функционирование человеческого тела, избавить от дискомфорта и болей.

Если оставить в стороне такие мануальные практики, как остеопатию, хиропрактику, массаж и т.п., а посмотреть на направления, предполагающие двигательную активность самого пациента (клиента), то можно увидеть огромное их количество: от ЛФК как раздела медицины до пилатеса и йоги, от физической реабилитации (часть медицинской реабилитации) до «Анатомических поездов» Майерса, от системы Фельденкрайза до тайчи... Методики МакГилла, Мейтленда,  Бубновского,  Дикуля,  Блюма… Все это так или иначе просачивается в фитнес, становится объектом интереса фитнес-специалистов.

В этой статье я не буду давать дефиницию этих направлений, указывая, к каким видам деятельности они относятся: услугам медицинским, спортивно-оздоровительным и каким-то еще,  – и каким законодательным нормам права должны соответствовать. Я о другом.

Тема улучшения состояния опорно-двигательного аппарата в частности и здоровья вообще интересовала меня очень давно и по разным причинам. Во-первых, это очень актуально, об этом знает каждый специалист, работающий в фитнесе: людей с нарушениями ОДА огромное количество и становится все больше и больше. Во-вторых, вследствие этого тема очень привлекательна с коммерческой точки зрения.  В-третьих, это актуально и для меня самого: годы идут, суставы и позвоночник лучше не становятся.

Короче, решил я углубиться в тему. Понимания не прибавилось. Методов куча, «всякий кулик свое болото хвалит», у некоторых нет не только серьезной доказательной базы, но внятных объяснений механизмов действия их практик. Точнее, объяснения есть, но начнешь проверять эти утверждения, а оснований под ними нет…

Все помогает! (... или не помогает)

Но (внимание)!

У каждого направления действительно есть много хороших результатов. То, что о них сообщают те, кто занимается с клиентами по этим методикам, – это понятно: вне зависимости от объективной эффективности методики, ее адепт может неосознанно считать положительные результаты прямым следствием практики, а отрицательные – исключением, погрешностью или виной самого клиента, который не в точности следовал его рекомендациям.

Но ведь и у многих клиентов прекрасные результаты! Об этом я знаю лично, с их слов. Кто-то стал заниматься йогой и рассказывает о том, как замечательно стал себя чувствовать. Кто-то – пилатесом: боли в спине прошли, мускулатура окрепла. У кого-то знакомый, сорвав поясницу, ходил на ЛФК – отлично. Кто-то – в тренажерный зал, еще лучше!

Помогает даже то, что теоретически может навредить...

Окончательно меня запутали две истории. Я играю в гольф, им увлечены люди разных возрастов, много немолодых, классического, так сказать, возраста. И движения в гольфе такие, узнав о которых, ортопеды и травматологи с возмущением начинают махать руками, призывая немедленно прекратить эти издевательства над спиной и коленями. Травмы действительно нередки. Так вот один мой хороший знакомый, гольфист, несколько старше меня, как-то давно, в конце 90-х, повредил во время игры межпозвонковый диск так, что вылезла грыжа миллиметров 12, стала отниматься нога, боли были совершенно жуткие. Зачем-то терпел, дня три, когда стало совсем невмоготу, обратился к знакомому врачу. Тот, естественно, стал настаивать на немедленной операции. Мой знакомый по какой-то причине отказался. Нога работала все хуже, боли сохранялись. В конце концов пошел в тренажерный зал, обычную качалку, тренером в которой работал легендарный в мире культуризма спортсмен  Николай Ясиновский.

Короче, закачали потихоньку спину, развили мышечный корсет, восстановили мышцы ноги. Сейчас активно играет в гольф, поддерживает себя в форме, регулярно занимаясь в тренажерном зале. Упражнения – обычные, ничего особенного: умеренная нагрузка на все мышечные группы, исключение большой нагрузки на спину и чрезмерных весов.

Но окончательно запутал меня другой приятель по гольфу, срывавший спину не менее драматично, также отказавшийся от операции и поддерживающий сейчас себя в форме регулярной гимнастикой по утрам. «Что за гимнастика?» - поинтересовался я. Товарищ рассказал о комплексе упражнений, выписанный, по-моему, из какого-то старого журнала: то ли «ЗОЖ», то ли «Здоровье». Комплекс, половина движений из которого по современным, новомодным концепциям или абсолютно бесполезны, или даже опасны. Но, по словам приятеля, «только этим и спасаюсь. Делаю каждое утро – хорошо себя чувствую, не делаю – плохо».

Получается, что помогает все! Справедливости ради стоит сказать, что и не помогает, а иногда и вредит почти каждый из этих методов и средств. Но такие отрицательные примеры не выпячиваются, на них стараются не обращать внимания, считается, что их причина – неправильное следование методике, работа методиста или инструктора, исключение, обусловленное индивидуальными неучтенными особенностями пациента и т.п.

Появилось уверенность, что 1) методики не имеют преимуществ друг перед другом и 2) обладают некими универсальными механизмами, объясняющими их положительное воздействие.

Обратимся к экспертным мнениям и результатам исследований за подтверждением этого

Вот, например, Санер и др. (2015) сравнивали эффективность индивидуально подобранных  специальных упражнений (Movement control treatment, MC) и универсального комплекса обычных упражнений  (General exercise treatment, GE) для мышц живота, мышц, поддерживающих осанку, ягодичных, четырехглавых и мышц задней поверхности бедра в соответствии с рекомендациями ACSM. Так вот, пациентам обеих групп стало значительно легче, причем особой разницы между ними не было. «…Исследователи полагают, что главное для пациентов с нарушением управления движением из-за боли в спине — регулярная физическая активность и систематический контроль. Набор упражнений не так важен…»  Подробнее об этом исследовании можете прочитать на ресурсе в статье «Упражнения для больной спины».

Другой систематический обзор и мета-анализ не показал преимуществ метода Пилатес в улучшении болей в спине и функциональности.

Еще в одном исследовании сравнивали специально подобранные упражнения для развития моторных навыков, упражнения на специальных подвесных петлях и обычные упражнения. Как описывает это исследование у себя в блоге Пол Ингрэм: «…Боль и работоспособность измерялись до и после, а также спустя год после окончания исследования. К сожалению, не выявлено никаких различий. В эксперименте не получено никаких доказательств, что в случае хронической боли в нижней части спины, восемь недель выполнения упражнений с индивидуальным контролем движения или упражнений на подвесных системах превосходят обычные упражнения...».

В другом исследовании сравнивали два протокола: специально подобранные стабилизационные упражнения вместе с обычными стандартными упражнениями для укрепления сгибателей и разгибателей позвоночника (скручивания, «ласточка» лёжа, планки и т.п.) сравнивались с использованием только обычных упражнений. Результат – улучшение состояния пациентов, однако преимуществ у специальных упражнений по сравнению с обычными не обнаружено.

Резюмирует перечисленные факты рекомендация из 2014 ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, со ссылкой на обзор Quality of low back pain guidelines, improved (Bouwmeester et al): "…На основе имеющихся данных нельзя рекомендовать ни один из видов упражнений в качестве наиболее подходящего для людей с болью в нижней части спины или способа, как регулировать переменные программы тренировок наилучшим образом. Предоставляя рекомендации, необходимо предельно осторожно следовать руководству для основной популяции, сочетая упражнения с отягощением, аэробные и упражнения на гибкость…".

Я не хочу сказать, что никакая из методик не имеет преимуществ перед другими в решении проблем с позвоночником, в частности с болью в нижней части спины, просто на сегодняшний день, насколько я знаю, научное сообщество не может выделить практику, очевидно превосходящую другие так, чтобы рекомендовать ее как некий «золотой стандарт».

Кроме этого, ситуацию осложняет, во-первых, то, что нет эффективного взаимодействия с медициной (в том числе и потому, что врачи зачастую не являются экспертами в практиках двигательной активности, кинезиологии и биомеханике) и, во-вторых, то, что нет чёткого понимания компетенций специалиста по двигательным практикам.

Все это затрудняет тиражирование таких практик, организацию обучения и их внедрение в программу обучения фитнес-тренеров (в отличие от других средств общеразвивающей и общеоздоровительной тренировки - тренировки выносливости, силовой тренировки, где методика, эффекты и дозировка хорошо исследованы, доказаны и прописаны. Давай студентам, обязывай выучить и проверяй, чтобы придерживались этих правил в работе).

Тем не менее, учитывая то, что практикующим фитнес-тренерам приходится работать с клиентами, жалующимися на проблемы со спиной очень часто, мне при организации обучения фитнес-тренеров необходимо составить представление и рекомендации о роли физических упражнений для таких клиентов.

Повторю мысль, вынесенную в начало статьи: методики для работы с проблемами ОДА зачастую не имеют строгой доказательной базы, иногда предлагают прямо противоположные и противоречащие друг другу рекомендации, тем не менее, их применение во многих случаях дает хорошие результаты: хронические боли снижаются или проходят, рецидивы острых состояний становятся реже или исчезают почти насовсем.

Почему же все они могут помочь?

Так что же в этих многочисленных практиках является теми универсальными для любой методики компонентами, которые делают полезной любую двигательную активность (естественно, с условием ее правильной дозировки и разумным выбором доступных движений)?

Во-первых, физическая нагрузка обладает обезболивающим действием посредством разных механизмов: стимулируя синтез оксид азота (который, как предполагают ученые, способен действовать как анальгетик), опиодиных пептидов и каннабиоидной системы.

Во-вторых, физические упражнения могут снижать воспаление и, таким образом, уменьшать болевой синдром. Нагрузка нередко способствует мощному выбросу противовоспалительных цитокинов. Полезны и силовые упражнения, и тренировки на выносливость. И те, и другие сокращают уровень цитокинов воспаления и повышают содержание противовоспалительных молекул, высокое содержание которых сохраняется еще долго после завершения тренировки. Этот эффект исследователи наблюдают и у молодых, и у старых людей. Подробнее о роли физкультуры для облегчения боли, снижения воспаления и других эффектах вы можете прочитать в статье «Физкультура облегчает боль», написанной по материалу статьи Emerging Relationships between Exercise, Sensory Nerves, and Neuropathic Pain из журнала Frontiers Neuroscience.

В-третьих, гипертрофия скелетных мышц. Благодаря приобретению нормального развития, особенно при восстановлении после атрофии при неиспользовании (старение, гиподинамия, иммобилизация вследствие травм) мышечные волокна и пучки плотно заполняют фасциальные соединительнотканные оболочки (эпимизии, перимизии и эндомизии), обеспечивая таким образом нужную жесткость и стабильность опорно-двигательному аппарату.

Особенно актуально это тогда, когда начинается потеря мышечной ткани, обусловленная старением. Представьте себе плотный пучок резинок (мышечных волокон), туго забитый в целлофановую (фасциальную) оболочку.

Понимая, что диаметр каждой из резинок увеличится при их укорочении, легко представить, как этот предмет увеличит свою жесткость даже при незначительном напряжении мышечных волокон. Однако с возрастом, в результате потери мышечных белков и уменьшения диаметра мышечных волокон («резинок»), они уже не будут наполнять фасциальный чехол по-прежнему, что, в свою очередь, снизит жесткость конструкции и стабилизационные способности мышечно-фасциального комплекса.  Особенно актуально это для стабилизации позвонков при выполнении различных движений и преодоления нагрузки.

В-четвертых, динамическая работа мышц улучает микроциркуляцию, в т.ч. и циркуляцию лимфы, уменьшает отечные проявления вследствие травм и воспаления и, таким образом, также способствует уменьшению боли.

В-пятых, (а, скорее всего, во-первых) – психогенный эффект тренировок с тренером, которому доверяешь, в котором видишь профессионала, специалиста, который обладает умением «починить», улучшить ситуацию. Внимательное отношение специалиста, то, что он успокаивает напуганного пациента, дает понять, что улучшение возможно, страшного, возможно, ничего нет, а также профессиональная работа с клиентом, уместные тактильные контакты, погружение в ощущения и осознание своего тела – все это в совокупности обладает мощным психогенным воздействием, способным уменьшить субъективное ощущение боли.

Боль – вообще штука загадочная. Она не всегда связана с местом и степенью повреждения, может быть сильной при незначительном повреждении и слабой (или вовсе отсутствовать) при сильном, повреждение может быть в одном месте, а боль – в другом. Боль – это результат того, как оценил проблему наш мозг и как он решил управлять нашим поведением для решения проблемы с помощью этого ощущения. Посмотрите удивительную видео-лекцию Лоримера Моузли, профессора клинической нейробиологии в университете Южной Австралии (University of South Australia) и руководителя исследовательской группы Body in Mind («Тело в разуме»).

Положительная роль физических нагрузок при разного рода нарушениях ОДА не ограничивается перечисленными выше факторами, несомненно существуют и другие.

Двигайтесь. Двигайтесь. Двигайтесь!

Завершить статью хочу выдержкой из статьи - интервью профессора Моузли A Body and Mind Approach to Chronic Pain Research and Management: «…задача двигаться является важной частью уравнения для полного восстановления при реабилитации от боли. …. В доступной нам литературе последовательно показано, что физическая активность полезна при лечении боли. Виды физической активности находятся в диапазоне от практики осознанных движений, таких как йога и тайцзицюань, до силовой тренировки и аэробики в воде, поэтому, вероятно, не имеет значения, какой из видов физической активности является частью лечения. Доктор Мозли ответил: «Занимайтесь! Будет полезен любой вид активности, который укрепляет и интересен человеку с болью, рекомендован и проведён тренером или врачом, обученным движениями и современной биологии. Ключевое условие простое – двигайтесь…».

От себя добавлю: двигайтесь, делая простые, анатомически естественные движения, соблюдайте тренировочные принципы, если вы фитнес-тренер, то используйте тренировку как работу с психо-эмоциональным состоянием клиента: формируйте доверие, создавайте уверенность в успехе, умело пользуйтесь тактильными контактами, превращайте занятие в своего рода динамическую медитацию.

Тем же, кто выбрал путь поиска самой эффективной методики для решения подобных проблем – респект и уважуха. Единственное пожелание – сохраняйте критическое отношение, проверяйте и перепроверяйте информацию, изучайте в первую очередь классическую анатомию, физиологию и биомеханику, думайте и анализируйте. Приведу цитату Эдвардса Деминга: «Опыт не учит ничему, пока он не анализируется с помощью теории».