Внешний импинджмент

Импинджмент плеча — одно из таких понятий, которое традиционно обсуждается в мире тренеров, реабилитологов и ортопедов. Типичное описание нарушения включает структуры мягких тканей вокруг плеча (например, сухожилия вращательной манжеты и синовиальную сумку), которые сжимаются между костными поверхностями сустава. В научной литературе обсуждаются два типа подобного явления: внутренний и внешний импинджмент. Давайте критически рассмотрим эти понятия. В этой статье мы начнем с изучения внешнего импинджмента.

Происхождение внешнего (субакромиального)  импинджмента импинджмента  

Понятие «импинджмент плеча» было введено в 1972 году хирургом-ортопедом Чарльзом Ниром. Мы довольно подробно рассмотрим основополагающую статью Нира «Передняя акромиопластика при хроническом импинджмент-синдроме плеча: предварительные результаты», поскольку именно она послужила основой для следующих нескольких десятилетий работы по биомедицинскому вмешательству. (Это понятие  известно также как «синдром соударения»; в медицинской литературе наиболее часто встречается именно вариант с импиджментом, в частности, краткое описание внутреннего и внешнего варианта можно найти здесь).

Bursa — синовиальная сумка. Acromion — акромион. Clavicle — ключица. Coracoid process — клювовидный отросток. Scapula — лопатка. Coracoacrominal ligament — корако-акромиальная связка. Subacrominal space — субакромиальное пространство. Supraspinatus — надостное пространство (мышца и cухожилия, которые помогают формировать вращательную манжету). Long head of biceps tendon — длинная головка сухожилия бицепса.

Доктор Нир исследовал лопатки ста трупов и выявил, что у одиннадцати из них обнаружены изменения, вызванные механическим ударом. Он выдвинул гипотезу о том, как сухожилие надостной кости может «соударяться» с акромиальным отростком (или связанными с ним остеофитами) при определенных движениях, и, как следствие, повреждаться или дегенерировать.

Он пишет: «При отведении примерно на 80 градусов уязвимая область надостного сухожилия проходит под акромиально-ключичным суставом, и этот сустав перекашивается при подъеме руки над головой. При таком положении сустава логично предположить, что наросты на нижней поверхности переднего края акромиона могут соударяться с манжетой. По всей видимости, рентгенограммы сустава подтверждают это предположение».

Затем доктор Нир предполагает, что это соударение можно исправить с помощью хирургического вмешательства: «В этих целях требуется удалить передний край и нижнюю поверхность переднего отростка вместе с примыкающей корако-акромиальной связкой. Если при операции обнаруживаются другие патологические участки, а именно гипертрофированный акромиально-ключичный сустав, или шпоры и спайки на длинной головке бицепса, или повышенная бугристость, их тоже следует удалить. Прикрепление дельтовидной мышцы должно иметь минимальные нарушения».

В статье 1972 года доктор Нир приходит к выводу, что такое вмешательство, известное как передняя акромиопластика, проводится с 1965 года. Он представляет обзор 50 операций, которые были выполнены на 46 пациентах в период 1965-1970 годов.

Предоперационный объективный осмотр этих пациентов выявил крепитацию («шум» в суставе, например, щелчки и хруст), болезненность в области над сухожилием надостной кости и в области боковой дуги (боль при отведении руки при амплитуде между 70 и 120 градусами, т. н. тест «болезненной дуги»), а также боль у переднего края акромиона во время принудительного подъема. Единственным общим результатом визуализации среди участников были кисты или склеротические изменения бугристости. После доктор Нир утверждает: «Однако при ближайшем рассмотрении многие [рентгеновские снимки] показали соответствующие области распространения на переднем крае акромиона». У скольких человек были выявлены такие нарушения? Это нам неизвестно. Мы рассмотрим позже, имеет ли это значение.

Доктор Нир продолжает попытки рационализировать хирургическое вмешательство:

«Польза от передней акромиопластики заключается в том, что она снимает боль и воспаление от хронического соударения; она технически улучшает воздействие на другие вовлеченные структуры и позволяет принимать в их отношении соответствующие меры; она замедляет износ, вызванный постоянным ударом, и может предотвратить разрыв сухожилия надостной кости или длинной головки бицепса, или обоих».

Итоги

Доктор Нир проводил операции и наблюдал за пациентами в период от девяти месяцев до пяти лет после операции. Возможно, это покажется странным, но только потому, что диапазон наблюдений за испытуемыми после вмешательства и в самом деле довольно широк и непоследователен.

Это открывает потенциал для изучения естественного развития ситуации и возможного регресса — феномен, согласно которому пациенты со временем начинают чувствовать себя лучше без какого-либо стороннего вмешательства, тем самым несколько нивелируя кажущуюся эффективность хирургического вмешательства, особенно в условиях отсутствия контрольной группы.

Кетола и соавт. (Ketola et al) продемонстрировали это в своем исследовании, сравнив группу пациентов «хирургия + физические упражнения» с группой «только физических упражнений» при лечении синдрома соударения плеча и с последующим наблюдением в течение двух и пяти лет. Авторы сообщают о следующих результатах:

«Результаты через два и пять лет были одинаковыми для обеих групп, и они, по-видимому, продолжали улучшаться аналогичным образом в обеих группах после первых двух лет (вплоть до завершения пятилетнего наблюдения). Результаты обоих протоколов лечения, по-видимому, были долговременными и продолжали улучшаться с течением времени».

Далее авторы задаются вопросом: отражают ли эти хорошие результаты пользу от терапевтического вмешательства или же отображают последствия естественного длительного течения этого синдрома? В ходе исследования авторы позволили 18 участникам, которые не были удовлетворены только физическими упражнениями, перейти в другую группу и пройти через хирургическое вмешательство. Можно было предположить, что состояние этих пациентов улучшится после операции, но в реальности все сложилось иначе. Далее авторы отмечают:

«Мы убеждены, что в аналогичной группе пациентов из комбинированной группы также были и те, кто не реагировал должным образом на хирургическое вмешательство. По всей видимости, почти треть всех пациентов с данным диагнозом не отвечают ни на один из видов лечения. Остающиеся две трети поправятся вне зависимости от выбранного лечения. Вполне вероятно, что естественный ход развития синдрома импинджмента подразумевает существенное улучшение состояния пациентов, которых мы «излечили» на протяжении последующих пяти лет. Также можно предположить, что пациенты, у которых не наблюдалось улучшений после безоперативного лечения, не почувствовали бы себя лучше и после оперативного вмешательства, хотя вероятность этого может частично зависеть от длительности симптомов до начала лечения. Это в любом случае дает повод усомниться в прежних рекомендациях предлагать хирургическое вмешательство пациентам, которые «не справляются» с одним только неоперативным лечением».

Авторы продолжают выступать за проведение дополнительных исследований с более длительными периодами наблюдения для точной оценки естественного течения синдрома субакромиального импинджмента.

А теперь вернемся к выводам доктора Нира. Послеоперационные результаты представлены ниже в таблице 1:

Таблица 1. Исследуемые группы больных и результаты в период 1965 — 1970

В пост-оперативный период пациентов разделили на группы с удовлетворительным и неудовлетворительным результатом, где:

• удовлетворительно = пациент удовлетворен проведенным хирургическим вмешательством, не испытывает существенной боли. Может в полной мере управлять плечом, ограничение в разгибании плеча менее 20 градусов, ≥ 75% нормальных силовых показателей;

• неудовлетворительно = не соответствует вышеуказанным стандартам.

Тридцать восемь из сорока семи (~ 80%) случаев были признаны удовлетворительными — что довольно неплохо для лечебного вмешательства. Однако в этом исследовании не был оценен главный искажающий фактор: эффект плацебо от хирургического вмешательства, так хорошо известный сегодня.

Бенедетти и соавт. (Benedetti et al) утверждают: «Плацебо вовсе не инертны, как считалось до сих пор. Они состоят из слов и ритуалов, символов и значений, и все эти элементы активно формируют мозг пациента». Они считают: «Настоящий эффект плацебо — это психобиологический феномен, который случается в мозгу пациента после введения инертного вещества или симуляции физиотерапии и симуляции хирургических операций, а также ряд высказываемых предложений (или иные любые виды сигналов), служащих для пользы лечения. Поэтому эффект, который следует за введением плацебо, нельзя приписать только действию инертного вещества, поскольку солевые растворы или сахарные пилюли никогда не возымеют терапевтических свойств. Вместо них эффект вызывает психосоциальный контекст, который окружает инертную субстанцию и пациента».

В исследовании доктора Нира не было предпринято никаких попыток понять или объяснить эффект плацебо. Не было никакой фиктивной контрольной группы, никакого «слепого» осмотра не проводилось, несмотря на то, что рандомизированные контролируемые исследования были стандартной практикой в исследованиях к этому времени. К сожалению, такая тенденция наблюдается во многих ортопедических процедурах, которые изначально кажутся поверхностными с биомедицинской точки зрения до прохождения контролируемого исследования.

Рандомизированные контрольные исследования наносят ответный удар     

В 2017 году, спустя сорок пять лет после выхода статьи доктора Нира, в журнале The Lancet было опубликовано новое исследование «Артроскопическая субакромиальная декомпрессия при субакромиальной боли в плече (CSAW): многоцентровое, прагматическое, параллельное групповое, плацебо-контролируемое, рандомизированное хирургическое исследование в трех группах».

Исследование CSAW (Сработает ли артроскопия плеча?) было направлено на сравнение 1) субакромиальной декомпрессии, 2) фиктивной (плацебо) артроскопии и 3) отсутствия лечения. В общей сложности были отобраны 313 пациентов и рандомизированы следующим образом: 106 —  на декомпрессионную операцию (удаление ткани/кости), 103 —  на фиктивную артроскопию (операция «плацебо» без удаления ткани/кости) и 104 — на отсутствие лечения. Затем все участники были повторно осмотрены через полгода и год по Оксфордской шкале оценке состояния плеча (Oxford Shoulder Score) в качестве методологии для измерения.

Результаты показали, что исходы после хирургической декомпрессии не лучше, чем после фиктивной операции, и оба они лишь немногим лучше, чем отсутствие лечения вообще (хотя клиническая значимость этой разницы сомнительна). Они пришли к следующим выводам:

«В заключение нам удалось доказать, что у пациентов с персистирующей субакромиальной болью в плече, вызванной импинджментом, улучшение показателей Оксфордского плеча при артроскопической субакромиальной декомпрессии не отличалось от достигнутого только при артроскопии (плацебо-операция). Хотя оба типа хирургических вмешательств обеспечивают большее улучшение симптомов, чем отсутствие какого бы то ни было лечения, это различие имело неопределенную клиническую значимость. Полученные результаты (которые должны быть доведены до сведения пациентов в ходе совместного процесса принятия решений о лечении) ставят под сомнение ценность такого вида операции для этих показаний и могут отбить у некоторых хирургов желание предлагать декомпрессионную операцию и заставят их отговорить некоторых пациентов от проведения операции».

В 2018 году аналогичное исследование проводили Паавола и соавт. (Paavola et al) — «Субакромиальная декомпрессия в сравнении с диагностической артроскопией при поражении плеча: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование».

В этом исследовании 59 пациентов были рандомизированы на субакромиальную декомпрессионную операцию, 61 — на фиктивную артроскопию (плацебо) и 71 — на физиотерапию. Пациенты прошли повторный осмотр на определение степени выраженности боли через три месяца, полгода, год и два года после вмешательства.

Результаты исследования показали, что как субакромиальная декомпрессия, так и фиктивная артроскопия показали значительное улучшение, и два года спустя не было выявлено никаких различий между хирургической и фиктивной хирургической группами.

А какие результаты показали субакромиальная декомпрессия и ЛФК? Обе группы продемонстрировали значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем, определенным год назад. На отметке в два года наблюдалась статистически значимая разница, показывающая лучшие результаты декомпрессии по сравнению с физической нагрузкой, но средняя разница между двумя группами не соответствовала заранее заданному минимальному клинически значимому различию (MCID). MCID означает наименьшее возможное изменение исхода, которое было бы важно для реального пациента или которое оправдывало бы изменение в ведении пациента. Это означает, что разница, наблюдаемая в исследовании между хирургическими и физическими группами, не была значимой для реальных пациентов.

Авторы заключили: «Результаты этого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования показывают, что артроскопическая субакромиальная декомпрессия не дает клинически значимого преимущества по сравнению с диагностической артроскопией у пациентов с синдромом импинджмента плеча. Полученные результаты не подтверждают пользу от существующей практики выполнения субакромиальной декомпрессии у пациентов с синдромом импинджмента плечевого сустава».

Таким образом, оказывается, что сделать вид, что вы что-то сделали, чтобы облегчить механическое субакромиальное воздействие, так же эффективно для улучшения симптомов, как и в самом деле провести лечение. Как такое может быть? Выводы должны заставить нас усомниться в первоначальной гипотезе Нира, приписывающего синдром механической компрессии.

И какой из этого можно сделать вывод? У нас есть устаревший биомедицинский подход времен 60-х годов, который по-прежнему распространяют среди пациентов. Подход по-прежнему бездоказателен и приводит к рационализации инвазивного лечения, которое не дает никакой выгоды по сравнению с фиктивной хирургией.

Как насчет менее инвазивных методов лечения, таких как инъекции кортикостероидов?

Недавний систематический обзор и метаанализ Стеури и соавт. (Steuri et al) изучил исследования по консервативным вариантам лечения, включая инъекции кортикостероидов, НПВП, физические упражнения, мануальную терапию, ультразвук, экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭКСВТ) и тейпирование. Стоит отметить, что этот обзор основан на очень некачественных доказательствах; с учетом сказанного обратимся к выводам авторов:

«Физические упражнения (особенно упражнения для плечевого сустава) должны быть назначены всем пациентам с повреждением плечевого сустава. Небольшим преимуществом может стать добавление мануальной терапии, ленты, ЭКСВТ и лазера. Для других методов физиотерапии, не связанных с физическими упражнениями, достаточных доказательств за или против мы предоставить не можем, поэтому они должны использоваться только в дополнение к физическим упражнениям. Инъекции кортикостероидов, по-видимому, являются допустимой альтернативой только тогда, когда физические упражнения или другие методы лечения невозможны, в то время как НПВП могут быть полезны, если это необходимо, как дополнение к физическим упражнениям».

Вывод: необходимо как можно скорее выработать у пациентов ложную толерантность — предпочтительно при помощи физических упражнений, специально направленных на достижение их целей.

Сила повествования

Очень большое значение в Barbell Medicine отводится словам, которые мы используем при общении с пациентами и клиентами. Итак, каковы проблемы, связанные с распространением идеи о том, что ткань может быть поражена акромионом или его костными отростками? В 2017 году Кафф и соавт. (Cuff et al.) опубликовали исследование, посвященное синдрому субакромиального импинджмента и тому, как сами пациенты воспринимают этот диагноз. Авторы изучили восприятие пациентами синдрома субакромиального импинджмента и его влияние на выбор лечения и помощь в реабилитации.

Авторы утверждают, что диагноз «синдром субакромиального импинджмента» отражает такое изложение биомедицинских фактов, которое внушает пациентам страх и заставляет их избегать движения. Пациентам сообщают, что у них есть костный отросток, который «соударяется» при определенном движении плеча, таким образом с течением времени повреждая, ухудшая или «изнашивая» нижележащие ткани.

В результате многие, естественно, начинают бояться и, возможно, не осознавая того, сами начинают выбирать движения, которые считают приемлемыми или неприемлемыми из-за боязни еще сильнее повредить плечо. Как можно себе представить, такое поведение может стать весьма пагубным для выполнения повседневных функций и желаемой деятельности.

Это изложение фактов, ориентированное на механику, создает еще большую проблему, когда пациент обращается к реабилитации как  первому способу избежать хирургического вмешательства. Девять пациентов были включены в качественное исследование, и все они сообщили о схожем понимании проблемы.

Участник 3: «Суть проблемы в том, что сухожилие зацепляется за кость и изнашивается».

Участник 5: «По словам врача, мне сделали томографию и нашли две лишние кости… Они сказали, что есть воспаление и еще что-то трется, и что мне больно каждый раз, когда происходит трение… Врач сказал, что там все распухло и из-за воспаления у меня возникают боли. Это все, что я знаю».

Участник 9: «Он сказал, что было какое-то соударение, которое могло быть воспалением, вызванным раздражением в плече... Это и не дает руке двигаться так, как надо… Я попросту представлял себе, что в конкретной точке сустава что-то мешает движению, а в результате правильное  движение сустава становится невозможным».

Поскольку понимание пациентами проблемы коренится в механически-ориентированной модели, ожидаемое лечение логично сосредоточено вокруг этого подхода.

Участник 3: «(Как нам избавиться от этой боли?) Удалить часть кости». ... «Я не хочу попасть в положение, когда все в порядке, я возвращаюсь к работе, и боль снова настигает меня, и я возвращаюсь к исходной точке. Я хочу, чтобы все прошло. Я сказал физиотерапевту, что думаю, что единственный способ навсегда вылечить эту проблему - это сделать операцию».

Хуже всего то, что такое мышление заставило пациентов усомниться в роли и эффективности неинвазивных реабилитационных методов лечения, таких как физические упражнения:

Участник 1: «Если там есть опухоль или что-то подобное, то никакая физиотерапия в мире не сможет решить эту проблему, если она не исчезнет сама по себе. Врач сказал, что в моем случае вполне вероятно понадобится малоинвазивная хирургическая операция…».

Участник 3: «Я думаю, что [врач] имел в виду, что я, вероятно, мог бы пройти определенную физиотерапию, чтобы снять воспаление, опухоль, укрепить мышцы, но это не навсегда, такое решение не будет постоянным, потому что та кость никуда не делать. Представить не могу, как физиотерапевту удастся сдвинуть кусок кости в плече»...

«Он сказал, что мы можем сделать малоинвазивную операцию, и все будет в порядке. Однако, врач сказал, что хочет, чтобы я сначала попробовал пару месяцев физиотерапии, прежде чем мы перейдем к операции, что, честно говоря, озадачивает. Я подумал, что вряд ли часть кости - это такая большая работа, надо просто избавиться от нее, и дело с концом. Так что я был немного озадачен, когда пришел на физиотерапию, мне даже немного жалко было терапевта».

Несмотря на ранее обсуждавшиеся доказательства, свидетельствующие о равных результатах нехирургических методов лечения, само стандартное описание механического соударения, по-видимому, вызывает у пациентов значительный эффект ноцебо. То есть их ожидания пользы от неинвазивного реабилитационного лечения ухудшаются, и это явление, как правило, приводит к худшим результатам.

Другая важная загвоздка заключается в том, что эти предполагаемые «отклонения» широко наблюдаются в бессимптомном варианте среди стареющего населения. Статья 2014 года «Систематический обзор и объединенный анализ распространенности заболеваний вращательной манжеты с увеличением возраста» включала 30 исследований 6112 плеч. В целом распространенность аномалий возрастала с 9,7% у 20-летних до 62% у 80-летних и старше. Распространенность заболевания также возрастала независимо от симптомов или наличия вывиха плеча. Авторы пришли к следующим выводам:

«Распространенность бессимптомных аномалий вращательной манжеты достаточно высока, чтобы дегенерация вращательной манжеты считалась обычным аспектом нормального старения человека. Потому порой трудно определить, является ли отклонение свежим (например, после вывиха) или является причиной симптомов».

Что же делать дальше?     

Если мы собираемся низложить классическую теорию субакромиального соударения, то как тогда диагностировать боль в плечах? В настоящее время существует тенденция к смене терминологии на такие понятия, как «субакромиальный болевой синдром (СПС)», «синдром вращательной манжеты» или «боль в плече, обусловленная вращательной манжетой».

В 2014 году Диркс и соавт. (Dierks et al) опубликовали обзор «Руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома: междисциплинарный обзор Ортопедической Ассоциации Нидерландов». В нем СПС определяется как «любые нетравматические, как правило, односторонние проблемы с плечом, которые вызывают боль, локализуются вокруг акромиона, часто усиливаясь во время или после подъема руки».

Авторы предполагают, что зонтичный термин «субакромиальный болевой синдром» охватывает следующие современные диагнозы: бурсит, кальциноз сухожилия, тендинопатия надостной мышцы, частичный разрыв вращательной манжеты, тендинит бицепса или дегенерация сухожилия манжеты.

Вне зависимости от выбранного диагноза, прогноз в этих сценариях, вероятно, имеет большее значение, чем конкретный структурный диагноз. Клиницисты любят снабжать пациентов конкретными диагнозами с симптомами, чтобы аккуратно разложить существующие проблемы по биомедицинским «ящичкам». На них затем можно будет влиять с помощью специальных методов лечения, чтобы «подлатать» пациента. Этим подход вызывает две основные проблемы: 1) у нас больше данных о том, что не составляет проблемы, чем о том, что составляет, и 2) этот подход не принимает в расчет огромную часть картины, которая подразумевает лечение человека, а не лечение синовиальной сумки, сухожилия или сустава; в конечном счете текущий подход приводит к стигматизации человека.

Подобное мышление и составляет одно из самых больших различий между биомедицинским и биопсихосоциальным подходами к лечению боли. Так как же, с учетом сказанного, клинически верно подходить к данному вопросу? По данным Диркса и соавт., так: «Ни одно обследование не является достаточно точным для диагностики СПС. Взаимодополняемость наиболее распространенных методов обследования существенно разнится».

Мы видим, что это утверждение далее подтверждается Кокрейновским обзором (Cochrane Review): «Физические методы обследования при соударениях плечевого сустава и локальных поражениях синовиальной сумки, сухожилия или суставной губы, которые могут сопровождать импинджмент».

«Нет достаточных доказательств, на которых можно было бы основывать выбор физических методов обследования для выявления повреждений плечевого сустава и местных повреждений синовиальной сумки, сухожилия или суставной губы, которые могут сопровождать повреждение при первичной медицинской помощи. Большой объем литературы выявил крайнее разнообразие в выполнении и интерпретации методов обследования, что затрудняет возможность обобщения фактических данных и/или их клиническую применимость».

И, основываясь на приведенных выше рассуждениях, диагностическая визуализация, такая как рентген или МРТ, вероятно, также бесполезна при атравматической боли в плече, учитывая растущую вероятность обнаружения предполагаемого нарушения при визуализации по мере старения человека. Если вы следите за рассуждениями в данной статье, то вам покажется несомненным, что конкретная «аномалия» той или иной ткани менее важна для прогноза и исходов лечения.

Итак, что актуально для прогноза СПС? По данным Диркса и соавт.:

1. Продолжительность симптомов (> 3 месяцев) позволяет говорить о более неблагоприятных исходах заболевания.
2. Средний возраст (45-54 года) позволяет говорить о более неблагоприятных исходах заболевания.
3. Психосоциальные факторы. Диркс утверждает: «Психосоциальные факторы, по-видимому, имеют большее значение для течения и прогноза при хронической боли в плече (> 3 месяцев), чем для краткосрочной боли в плече (< 6 недель)».
   

Психосоциальные факторы имеют важное значение, учитывая, что у нас нет доказательств их значительной корреляции со структурными проблемами. Недавнее лонгитюдное исследование прогностических факторов, связанных с исходами физиотерапии, выявило четыре релевантных фактора, которые привели к лучшим исходам (меньшая боль и инвалидность):

1. Более низкий исходный уровень нетрудоспособности до начала исследования.

2. Надежды пациента на «полное выздоровление» по сравнению с «незначительными улучшениями» в результате физиотерапевтического лечения (на которое, в частности, могут существенно влиять наши слова и то, как мы излагаем факты).

3. Более высокий уровень самоэффективности при боли.

4. Снижение выраженности боли в состоянии покоя.

Два из этих пунктов имеют существенную базу доказательную базу. В систематическом обзоре, опубликованном ранее в этом году, обсуждается взаимосвязь между самоэффективностью человека и влиянием на прогноз при хронической скелетно-мышечной боли. Авторы определяют самоэффективность как «личную уверенность в осуществлении деятельности с целью успешного достижения желаемого результата». Авторы пришли к выводу: «Наши результаты доказывают, что более высокие уровни [самоэффективности] связаны с большим уровнем физического функционирования, участия в физической активности, состоянием здоровья, положением на работе, удовлетворенностью результатами труда, уверенностью в эффективности и более низкой интенсивностью боли, инвалидностью, проявлениями болезни, симптомами депрессии, наличием болезненных точек, усталостью и необходимостью работать сверхурочно».

Как привить и укрепить самоэффективность пациентов? Самое главное - это убедиться, что мы не создаем себе ненужных проблем, требующих внимания, потому что они удаляют от человека локус контроля и автономии и создают зависимость от врача. Вместо этого клиницисты должны указывать путь к целям пациента через обучение — учить их тому, как они могут позаботиться о себе. Мы должны говорить с ними о том, как стать более крепкими, а не уязвимыми.

Такой подход подразумевает определение целей и ожиданий. Как было описано выше, наши слова напрямую влияют на убеждения пациентов, которые затем влияют на результаты лечения. Мы должны удостовериться, что задаем адекватные и реалистичные ожидания как в отношении рассматриваемой проблемы, так и в отношении лечения. Подробнее изучить вопрос определения ожиданий можно в исследованиях Биалоского и соавт. (Bialosky et al), а также Гертса и соавт. (Geurts et al).

Когда мы начинаем лечение, знание, по-видимому, становится лучшим способом помочь пациентам достичь своих целей. Второе место за ним занимают физические упражнения. Теперь, конечно, есть шанс, что польза физических упражнений, так же, как и хирургии, в первую очередь обусловлена эффектом плацебо. Или же вполне возможно, что физические упражнения просто развлекают клинициста и пациента, в то время как естественное развитие заболевания и регресс к среднему значению с течением времени происходят сами по себе. Тем не менее, процитируем недавнюю редакционную статью  Льюиса (Lewis) в JOSPT (Журнале ортопедии и спортивной медицины): «Сторонники доказательной практики настаивают на том, что при наличии двух вмешательств равной клинической эффективности (даже если нет достоверных оснований быть уверенным в одинаковом исходе) выбор экономически конкурентоспособного лечения должен возобладать перед выбором более дорогостоящего вмешательства. Это даст возможность направить ограниченные ресурсы более адекватным образом. Кроме того, вмешательство, основанное на активности и физических упражнениях, имеет значительные и важные преимущества для здоровья».

Выводы

Хотя многие врачи с удовольствием дают уверенные, кажущиеся на первый взгляд правдоподобными объяснения возникновения боли, нельзя быть уверенными в том, почему у некоторых людей возникает боль в плече. Однако теперь мы лучше понимаем насущную необходимость снять акцент с тех объяснений в биомедицинских области, которые чрезмерно сосредоточены на предполагаемых структурных/механических нарушениях, поскольку у нас мало подтверждающих данных об их патоанатомических или кинезиологических причинах.

У нас есть качественные научные данные об эффективных способах снижения риска развития симптомов у спортсменов, при условии сосредоточения внимания на двух основных областях, которые мы обсудим более подробно в следующей статье:

1. Психосоциальные навыки совладания (Psychosocial coping skills).
2. Управление нагрузкой/усталостью (Jones et al & Eckard et al).
   

Кроме того, попытка ответить на вопрос, почему у кого-то появились симптомы, может оказаться непродуктивной, поскольку в дальнейшем она вызывает излишнее повышенное внимание к восприятию проблемы, а не к ее решению. Если сосредоточить внимание на предполагаемой причине возникновения боли, то можно сформировать фактическое объяснение, которое исключит принятие боли как одного из аспектов человеческого опыта и лишит человека автономности. Такая реакция может еще больше усугубить замкнутый круг, который состоит из избегания страха и навязчивого желания изучать свое структурное отклонение.

Говоря об избегании страха, отметим: у нас нет доказательств того, что определенные движения опасны для плечевого сустава. В мире реабилитации или физических упражнений часто говорят, что определенные движения, такие как вертикальная тяга, следует исключить чтобы сохранить плечо здоровым; говорят, что необходимо поддерживать «активное плечо» и что пожатие плечами в верхней точке вытяжения рук над головой помогает предотвратить структурные повреждения мышц плеча и связанных с ними сухожилий. Мы довольно долго говорили о том, что доказательств, подтверждающих эту идею, недостаточно. Если мы будем прививать ложные убеждения о движении плеч, основанные на дихотомии, то так и будем прививать избегание страха и увековечивать заблуждения.  

Оригинал: https://www.barbellmedicine.com/blog/shoulderimpingement/