время чтения: 14 минут
489 просмотров
12 января 2023

Новый взгляд на непростой вопрос о корректирующих упражнениях

Новый взгляд на непростой вопрос о корректирующих упражнениях

Автор — Dr. Ben Geierman.

Последнее обновление: 21 февраля 2021 года.         

Прошло уже почти четыре года с тех пор, как Бен Кормак, Джейсон Силвернейл и Ник Тумминелло опубликовали в журнале ассоциации «National Strength and Conditioning Association» свою статью «Ловушка коррекционной тренировки». Тогда я только начал учиться на физиотерапевта и, как и любой полный энтузиазма молодой ученый, был вполне доволен своими знаниями и умением подмечать недостатки в движениях клиентов благодаря наметанному глазу.

Я искренне верил, что, поскольку я так рано научился понимать, как обнаружить и скорректировать недостатки движений клиентов, я смогу с легкостью обходить конкурентов и быстро улучшать результаты будущих пациентов и клиентов. Я продолжал нарабатывать свою тренерскую «насмотренность», чтобы подмечать конкретные двигательные дисфункции клиентов и пациентов, и был убежден, что это обязательно приведет меня к успеху. Всего-то нужно было обнаружить конкретную ошибку, а затем подобрать индивидуальную программу по ее исправлению. Вот и все! Кроме того, клиентам хочется знать истинные причины возникновения симптомов, а я уже хорошо мог определить их и, конечно, все объяснить… Но в жизни все оказалось гораздо сложнее.

Корректирующие упражнения и образ мышления

Тогда, в 2017 году, я и наткнулся на статью Кормака, Силвернейла и Тумминелло. Откровенно говоря, тогда она поразила меня. Легким мановением руки трое самых блестящих тренеров и врачей нашей индустрии «рубили дерево», на «плоды» которого я так рассчитывал. Я призываю всех прочитать эту статью. Но если рассказывать о ней в двух словах, то по итогам прочтения я пришел к следующему выводу: корректирующие упражнения — совсем не то чудо-средство, которое мы привыкли видеть в вездесущей рекламе.

Почему? Потому что большинство двигательных дисфункций не только нормальны, но еще и адаптивны. Даже если бы мы умели исправлять «дисфункцию», то возможность достоверно определять само ее наличие уже вызывала бы определённые подозрения. И даже такой навык не позволил бы нам уверенно предсказывать риск травм (1). Давайте приведем пример.

Вальгусная деформация колена в приседании: «много шума из ничего»?

Когда я вижу вальгусную деформацию колена в приседании, сразу напрашивается коррекция в виде укрепления мышц, отводящих бедро, и улучшении моторного контроля. Но правильно ли это? Не вдаваясь в подробности, отмечу, что исследования 2016 года показали, что в среднем на долю большой приводящей мышцы бедра приходится более чем 50% момента силы при разгибании бедра при приседании (2). Получается, что вальгус в нижней точке седа с большим весом может быть очень полезным для упрощения максимального разгибания бедра на этапе завершения повторения.

Кроме того, предварительная нагрузка на плотный подвздошно-большеберцовый тракт при вальгусной деформации колена наблюдается у многих профессиональных спортсменов; ее функция состоит в накоплении и высвобождении энергии, создавая необходимый толчок. Как бы то ни было, это довольно сложный вопрос, поскольку существует масса исследований, показывающих связь между разрывом передней крестообразной связки и показателем сгибания колена в 25 градусов при динамической вальгусной деформации.

Даже если бы существовал способ исправить деформацию вальгуса в приседании, то привычного нам укрепления мышц, отводящих бедро, было бы недостаточно. В исследовании 2015 года, посвященном биомеханике бедра и колена после экспериментального снижения силовых показателей при отведении бедра, было обнаружено, что несмотря на то, что тестирование мышц показало снижение силовых показателей мышц, отводящих бедро на 46% после блокады верхнего ягодичного нерва, «не было выявлено никаких изменений в угловой кинематике при контралатеральном опускании таза, ипсилатеральном наклоне туловища или при приведении бедра» (3). На основании этого некоторые исследователи и медицинские работники предположили, что в контроле внутреннего вращения бедра большую роль играют внешние вращатели бедра, что может напоминать вальгус колена; отметим, впрочем, что все это сегодня не более, чем предположение.

Кроме того, многочисленные исследования показали, что, хоть в рамках программы упражнений и можно попытаться «исправить» вальгус колена, его биомеханика чаще всего не меняется, пусть даже и наблюдается снижение количества травм после таких вмешательств, как программа разминочных упражнений «ФИФА 11+» по снижению рисков травм передней крестообразной связки (5).

Пронация стопы, сгибание в поясничном отделе и дискинезия лопатки

Однако суть проблемы остаётся том, что даже такая несложная, казалось бы, для исправления вещь как вальгусная деформация колена вовсе не так проста, как изначально казалось. Существует множество аналогичных примеров для таких дисфункций, как пронация стопы (6-8), сгибание в поясничном отделе (9-10) и дискинезия лопатки (11).

В недавней редакторской колонке «Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy» (далее — JOPT), посвященной чрезмерному лечению опорно-мышечного аппарата говорится:

                       «Парадигмы лечения в биомедицине и биомеханике, убеждение в том, что чем больше лечим — тем лучше, страх бездействия могут способствовать чрезмерному медицинскому лечению. В физиотерапии парадигмы лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата основаны, в частности, на выявлении “отклонений” в осанке и ее выравнивании. Большинство отклонений практически не связаны с болью или инвалидностью, что затрудняет использование корректирующих упражнений» (12).

В связи с этим возникает вопрос: не слишком ли мы усложняем, когда ставим в приоритет подход с «корректирующими упражнениями»?

Все не так просто…

По всей видимости, дела обстоят не так просто, как мы думали. Благодаря надежным и комплексным программам по методу прогрессирующей нагрузки людям все равно становится лучше, пусть даже механика и не меняется. Но меняется ли результативность (13)?

 Проще говоря, спортивные тренировки или тренировки, направленные на достижение результатов, должны быть специально адаптированы к целям данного вида спорта. Прогнозирование риска травматизма в спорте — это обширная тема, требующая отдельной серии статей в нескольких блогах. Если мы не можем надежно идентифицировать «ошибки» движений или последовательно изменять их с помощью обучения, нам нужно вернуться на более простой уровень и обратить внимание на более важные переменные.

Комплексный потенциал, или общая способность человека переносить различные виды нагрузки, может быть ориентиром в процессе принятия решения и дает достоверные данные, способствующие снижению риска получить травму (14). Вы по-прежнему можете применять «корректирующие упражнения», но важно понимать, что скорее всего на самом деле нет того, что реально нуждалось бы в корректировке. Вероятно, лучше потратить время на что-то другое.

Корректирующие упражнения и эффект ноцебо

Важно знать и о «скользкой дорожке» под названием «ноцебо». Ноцебо определяется как «пагубное влияние на здоровье, вызванное психологическими или психосоматическими факторами, такими как негативные ожидания от лечения или его прогноза».

Например, если сказать человеку, что у него болят колени, потому что они выходят за линию пальцев ног, то он будет думать о боли каждый раз, когда колени будут выходить за эту линию. А это часто необходимо для оптимизации механики многих движений.

Тем не менее, собрана невероятная и достоверная доказательная база по способности человека к формированию опыта. Бен Дарлоу и соавторы подготовили невероятное исследование, в котором доказывается важность формулировок в общении с клиентами и пациентами. В нем говорится, что мы не должны внушать им, что они излишне хрупкие, потому что это может привести к недоверию к собственному телу и возможностям (15).

Все зависит от восприятия, ожиданий и адаптации

В одном из моих любимых исследований в качестве испытуемых выступили 84 горничных отелей. Половине из них рассказали о рекомендациях по физической активности, общей пользе для здоровья следований этим рекомендациям, а также сообщили, что их работа в отеле по поддержанию чистоты в сущности позволяет им выполнять эти рекомендации и приносит им соответствующую пользу для здоровья. Даже такое несложное изменение восприятия путем разъяснения и формирования ожиданий о том, что, просто выполняя свою работу, горничные выполняют предложенные рекомендации и получают такую значительную для здоровья, привела к серьезным изменениям по всем объективно регистрируемым показателям здоровья: «по сравнению с контрольной группой, они показали снижение веса, артериального давления, жировых отложений, соотношения талии и бедер и индекса массы тела» (16).

Проводилось и другое исследование по риску смертности, во время которого участников просили оценить свое здоровье как «отличное», «хорошее», «среднее» или «плохое». И вот что они обнаружили:

             «Относительный риск смертности, скорректированный по возрасту, от всех причин для тех, кто воспринимал свое здоровье как плохое по сравнению с отличным, составил 2,33 для мужчин и 5,10 для женщин. Связь между уровнем воспринимаемого здоровья и смертностью сохранялась при множественном логистическом анализе с учетом возраста, пола, оценки состояния физического здоровья согласно протоколу 1965 года, практик медицинских учреждений, активности в социальных сетях, дохода, уровня образования, состояния здоровья по сравнению с ровесниками, аномии, морального состояния, депрессии или счастья» (17).

Это означает: если человек воспринимает свое здоровье как отличное, то его шансы переступить возрастной порог в 90 лет на 233-510% выше по сравнению тем, кто воспринимает свое здоровье как плохое ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от реального состояния здоровья и данных объективных измерений!

Повышайте выносливость и самоэффективность

 Чтобы ваши клиенты и пациенты могли добиваться максимальных результатов, нам необходимо использовать силу ожиданий к лучшему, а НЕ к худшему. Часто желание возвести корректирующие упражнения на пьедестал может привести именно к этому, может заставить людей считать себя хрупкими или неспособными. А такое восприятие может снизить их силовые показатели и результативность.

И наоборот, оптимизация восприятия способна положительно повлиять на самоэффективность и вашу программу! Исправление очевидных «подозрительных» моделей движения при помощи традиционных «корректирующих программ» по-прежнему может принести огромную пользу. Главное — убедиться в том, вы что не делаете заведомо ненужного.

Заключительное слово о корректирующих упражнениях

Что это означает? Если корректирующие упражнения, с которыми вы работаете, приносят пользу, то не надо «с водой выплескивать и ребенка». Однако необходимо убедиться, что используемые вами методы имеют под собой достоверную доказательную базу и что вы не снижаете самоэффективность пациентов ненужным ноцебо.

Теперь, когда мы все это знаем, нужно работать лучше. Убедитесь, что ваши программы оптимальны, всесторонне развивают общий потенциал клиента и подобраны так, чтобы соответствовать индивидуальным целям и требованиям конкретного вида спорта. Это станет отличным фундаментом, благодаря которому люди будут более крепкими и смогут пользоваться всеми возможностями модуляции восприятия собственной выносливости и возможностей.

 Оригинал: https://barbellrehab.com/corrective-exercise-conundrum/?related_post_from=7494

Источники:
1.

Bahr R. Why screening tests to predict injury do not work-and probably never will…: a critical review. Br J Sports Med. 2016;50(13):776-780.

2.

Vigotsky, Andrew & Bryanton, Megan. (2016). Relative Muscle Contributions to Net Joint Moments in the Barbell Back Squat.

3.

Pohl MB, Kendall KD, Patel C, Wiley JP, Emery C, Ferber R. Experimentally reduced hip-abductor muscle strength and frontal-plane biomechanics during walking. J Athl Train. 2015;50(4):385-391.

4.

Zebis MK, Andersen LL, Brandt M, et al. Effects of evidence-based prevention training on neuromuscular and biomechanical risk factors for ACL injury in adolescent female athletes: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2016;50(9):552-557.

5.

Bittencourt NFN, Meeuwisse WH, Mendonça LD, Nettel-Aguirre A, Ocarino
JM, Fonseca ST. Complex systems approach for sports injuries: moving from risk
factor identification to injury pattern recognition—narrative review and new concept.
Br J Sports Med. 2016;50(21):1309-1314

6.

Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Foot pronation is not associated with increased injury risk in novice runners wearing a neutral shoe: a 1-year prospective cohort study. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-447.

7.

Bertelsen ML, Hulme A, Petersen J, et al. A framework for the etiology of running-related injuries. Scand J Med Sci Sports. 2017;27(11):1170-1180.

8.

Wolthon A, Nielsen RO, Willy RW, Taylor-Haas JA, Paquette MR. Running shoes, pronation, and injuries: do beliefs of injury risk factors among running shoe salespersons and physiotherapy students align with current aetiology frameworks? Footwear Science. 2020;12(2):101-111.

9.

Saraceni N, Kent P, Ng L, Campbell A, Straker L, O’Sullivan P. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;50(3):121-130.

10.

Foss IS, Holme I, Bahr R. The prevalence of low back pain among former elite cross-country skiers, rowers, orienteerers, and nonathletes: a 10-year cohort study. Am J Sports Med. 2012;40(11):2610-2616.

11.

Struyf F, Nijs J, Meeus M, et al. Does scapular positioning predict shoulder pain in recreational overhead athletes? Int J Sports Med. 2014;35(1):75-82.)

12.

O’Keeffe M, Traeger AC, Michaleff ZA, Décary S, Garcia AN, Zadro JR. Overcoming overuse part 3: mapping the drivers of overuse in musculoskeletal health care. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(12):657-660.)

13.

Camargo PR, Alburquerque-Sendín F, Avila MA, Haik MN, Vieira A, Salvini TF. Effects of stretching and strengthening exercises, with and without manual therapy, on scapular kinematics, function, and pain in individuals with shoulder impingement: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(12):984-997.

14.

Camargo PR, Alburquerque-Sendín F, Avila MA, Haik MN, Vieira A, Salvini TF. Effects of stretching and strengthening exercises, with and without manual therapy, on scapular kinematics, function, and pain in individuals with shoulder impingement: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(12):984-997.

15.

Darlow B, Dowell A, Baxter GD, Mathieson F, Perry M, Dean S. The
enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med.
2013;11(6):527-534

16.

Crum AJ, Langer E. Mind-set matters: exercise and the placebo effect. Psychological Science. Published online 2007.

17.

Kaplan GA, Camacho T. Perceived health and mortality: a nine-year follow-up of the human population laboratory cohort. Am J Epidemiol. 1983;117(3): 292-304.

Показать еще
связаться с редакцией
У вас есть пожелания и вопросы по блогу, напишите их нам, мы постараемся учесть.
стать автором
Вам интересна тема, умеете работать с текстом — у нас есть для вас предложение.
предложить тему
Поделитесь с нами, о чем бы вы хотели почитать в нашем блоге.
Спасибо за подписку!
Мы рады, что вы с нами
Подпишитесь на новости!
Отправляя форму, я даю согласие на обработку персональных данных