Безопасное возвращение к тренировкам после отсутствия физической активности

Аннотация

В последние годы у спортсменов, обучающихся в высших учебных заведениях, значительно выросла частота травм и смертей, вызванных тепловым ударом от физической нагрузки, рабдомиолизом от физической нагрузки, кардиореспираторной недостаточностью. Исследования показали, что такие травмы и смерти случаются чаще всего в периоды, когда возвращаются к регулярным тренировкам после периода относительного отсутствия физической активности. Чтобы найти решение для этой проблемы, СSCCA и NSCA составили совместные руководящие принципы, в которых указываются рекомендованные верхние пределы по объему, интенсивности и нагрузке, а также по необходимому времени восстановления в этот период, что позволит сделать спортсменов менее уязвимыми. Руководящие принципы предлагают тренерам по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость четкое руководство по созданию безопасной и эффективной программы на первые 2-4 недели после отсутствия физической активности или после теплового удара или рабдомиолиза. Соблюдение рекомендаций, проведение предварительных медицинских тестов и разработка плана действий на случай непредвиденных обстоятельств позволят снизить количество травм и смертей среди университетских спортсменов.

Введение

С 1982 года Национальная ассоциация студенческого спорта (NCAA) и Национальная ассоциация тренеров по легкой атлетике (NATA) ведут крупнейшую в мире совместную базу данных по спортивным травмам среди студентов (36). Данные программы наблюдения за травмами NCAA показывают, что среди всех 25 спортивных программ NCAA футбол постоянно имеет самые высокие показатели травматизма как в играх (35,9 травм на 1 000 случаев воздействия на спортсмена), так и на тренировках (9,6 травм на 1 000 случаев воздействия на спортсмена) (69, 75, 76). Еще более поразительным является тот факт, что в студенческом футболе самый высокий показатель внезапной смерти, т. н. «катастрофических» и «тяжелых» травм, полученных в результате контакта с игроком, и изнурительных травм, требующих госпитализации, приходится на бесконтактные тренировки или контролируемые силовые тренировки или тренировочные занятия (23, 25, 74). В 2012 году представители NCAA, NATA, медицинских организаций и сообщества по силе и выносливости (включая Национальную ассоциацию по силе и выносливости [NSCA] и Ассоциацию тренеров по силе и выносливости среди студентов [CSCCa]) встретились, чтобы обсудить и решить проблему смертности и ослабляющих травм во время занятий по силе и выносливости среди студентов. Результатом этой встречи стали разработка, публикация, продвижение и одобрение рекомендаций по лучшим практикам в области силовых тренировок и тренировок на выносливость студенческом спорте (21). Пусть даже связь между ними косвенная, но рост числа контактных травм, в частности, травм спинного мозга, сотрясений мозга и хронической травматической энцефалопатии (15, 38, 54, 56, 57), побудил Национальную футбольную лигу (НФЛ) и NCAA ввести более строгие правила, регулирующие поведения игроков на соревнованиях. Организации также решили ужесточить наказания за нарушения, чтобы обеспечить больший контроль и повысить безопасность спортсменов. В 2017 году NCAA выпустила «Рекомендации по контактным тренировкам в футболе на протяжении всего года», которые ввели дополнительные ограничения на тренировки, особенно в предсезонный период, с целью снизить количество травм, связанных с контактной игрой. NCAA и ряд других спортивных и медицинских организаций также усердно работают над тем, чтобы предоставить университетским спортивным программам и их тренерским штабам руководства и рекомендации по лучшим практикам для снижения вероятности бесконтактных травм и внезапной смерти (20, 23, 25, 33). Например, в попытке сократить число спортсменов, страдающих от тепловых ударов вследствие физической нагрузки, NCAA объединила усилия с NATA, NSCA, CSCCa и рядом других спортивных и медицинских организаций для разработки руководства по тепловой акклиматизации, которое ограничивает количество и интенсивность летних тренировок и определяет снаряжение, разрешенное для ношения во время этих тренировок (20, 25).

            Реальных поводов для беспокойства и причин вмешаться собралось немало. Причины для беспокойства и необходимость вмешательства явно обоснованы. За последние 20 лет (1998-2018 гг.) два футболиста, игравших за университетские команды, умерли от ужасных травм шеи, полученных во время игры при прямом контакте; первый умер в 2001 году, а второй — в 2017 году. За тот же период 35 футболистов умерли во время тренировок или в результате участия в предсезонных тренировках. Вскрытие показало, что большинство смертей было вызвано тепловым ударом от перенапряжения (EHS) или заболеваниями сердца.

            Помимо случаев внезапной смерти, отмечается тревожный рост числа спортсменов, получивших тяжелые травмы (например, кардиореспираторную недостаточность, ОРЗ и рабдомиолиз вследствие физических нагрузок) во время занятий силовыми упражнениями под наблюдением тренера. Смерть футболиста колледжа в июне 2018 года, связанная с кардиореспираторной недостаточностью, служит напоминанием о том, как важно поддерживать надлежащий медицинский уход за студентами-спортсменами, показывающими лучшие результаты и побеждающими на спортивных соревнованиях. В прошлом мысль о том, что спортсмен с высоким уровнем выносливости может теоретически иметь смертельное сердечное заболевание или внезапно умереть, или оказаться в больнице из-за любой другой причины, помимо прямого контакта, казалось невероятной. Но даже одна смерть, которую не удалось предотвратить, — слишком высокая цена, а за последние двадцать лет успело произойти уже 35 подобных несчастий. И пусть даже риск того, что спортсмен-студент станет жертвой такого смертельного случая, был всегда, он и в прошлом, и сегодня остается минимальным. Тем не менее, профессионалам по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость необходимо помнить, что количество смертей и госпитализаций серьезно возросло. Попытки определить причины, вызвавшие эти трагические события, заставили нас обратить пристальное внимание на профессионалов, работающих в этой области. Несчастные случаи спровоцировали возмущение общественности и привели к усилиям по публикации и внедрению стратегий скрининга перед началом тренировок (PME), составлению руководств по предотвращению травм на тренировках и официальных соревнованиях, а также руководств по созданию планов действий в чрезвычайных ситуациях (EAP).

            Смертельные случаи и катастрофы в студенческом спорте продолжают происходить, несмотря на изменения правил по повышению безопасности студентов-спортсменов и наличие лучших практических рекомендаций по силе и выносливости. Важно отметить, что занятия на выносливость часто проводятся во время спортивных тренировок, и такие нагрузки могут не планироваться или проводиться без участия и/контроля тренера соответствующей квалификации. Это происходит, несмотря на ранее опубликованные и поддержанные рекомендации о том, что все силовые тренировки и тренировки на выносливость должны разрабатываться, проводиться и контролироваться соответствующим образом обученным и сертифицированным персоналом (21, 70). Также было отмечено, что в некоторых обстоятельствах, даже если тренер по силовой подготовке и тренировкам на выносливость руководит выполнением нагрузки в рамках спортивной тренировки, он может подчиняться старшему спортивному тренеру и как таковой не иметь полномочий определять, как планировать и/или проводить тренировочную сессию или занятие (70). Хотя обсуждение роли и обязанностей тренеров по силовым нагрузкам и нагрузкам на выносливость и спортивных тренеров является необходимым, оно выходит за рамки данной статьи. Однако мы считаем, что оно должно быть частью работы по повышению безопасности студентов-спортсменов.

            Тренировки на силу и выносливость должны быть составлены правильно, и при планировании необходимо учитывать текущий индивидуальный уровень усталости и физподготовки, чтобы не вызывать чрезмерных нагрузок. Текущий уровень физической подготовки и утомляемости спортсмена динамичен по своей природе из-за острого и хронического воздействия спортивных тренировок, силовых и тренировочных нагрузок, питания, питьевого режима, сна и различных других факторов (например, лекарств и добавок). За последнее десятилетие частота бесконтактных травм значительно возросла, особенно у студентов-спортсменов, которые недавно вернулись к тренировкам после периода отсутствия физической активности (т. е. после каникул между или во время семестров; январь-февраль и июль-август), когда уровень их подготовки, вероятно, успел снизиться. По данным Национального центра исследований катастрофических спортивных травм (NCCSIR), риск бесконтактных травм значительно возрастает после периода отсутствия активности, если тренировочные нагрузки и/или стратегии восстановления не корректируются с учетом снижения уровня физической подготовки спортсменов. Данные NCCSIR показывают, что почти 60% бесконтактных травм происходит в периоды, когда спортсмен возвращается к тренировкам после периода отсутствия физической активности. Такое увеличение числа бесконтактных травм говорит о том, что спортсмены подвергаются чрезмерным нагрузкам в период сразу после возвращения в кампус, и/или их тренировочная нагрузка увеличивается быстрее целесообразного. Риск серьезных травм и смерти после периода отсутствия физической нагрузки хорошо документирован и был рассмотрен в рекомендациях по лучшей практике Межассоциационной целевой группы 2012 года (21): «Тренировки на выносливость должны вводиться постепенно с соответствующим увеличением нагрузки, что способствует надлежащему приспособлению к физическим нагрузкам и минимизирует риск неблагоприятного воздействия на здоровье». CSCCa и NSCA продолжают выступать в поддержку этих рекомендаций по лучшей практике проведения силовых тренировок и тренировок на выносливость в переходные периоды студентов-спортсменов колледжей.

            Студенты-первокурсники — это особая категория спортсменов, которая подвержена еще большему риску травм из-за перехода от тренировочных нагрузок средней школы к студенческому спорту. Хотя специалисты по силовой подготовке и выносливости учитывают это при составлении тренировочной нагрузки для спортсменов-первокурсников, стоит напоминать им об этом, чтобы все сотрудники, связанные с подготовкой, здоровьем и благополучием студентов-спортсменов, имели комплексный подход при работе с этой группой. Переведенные и только что поступившие студенты-спортсмены также могут подвергаться повышенному риску, поскольку они часто подходят к тренировкам с менталитетом «чем больше, тем лучше», пытаясь попасть в стартовый состав вместо уже состоявшихся спортсменов и/или спортсменов, получающих стипендию.

            Тот факт, что трагические события продолжают происходить, отражает необходимость просвещения всех спортивных тренеров, работников сферы силового тренинга и тренинга на выносливость, медицинского персонала и администраторов о рисках и потенциальных рисках, связанных с силовым тренингом и тренингом на выносливость, особенно в переходные периоды. NCAA и NATA опубликовали и разместили серию журнальных и научно-популярных статей, содержащих рекомендации по лучшей практике профилактики и скрининга, распознавания и лечения наиболее распространенных состояний, приводящих к внезапной смерти у спортсменов (23), рекомендации по предсезонной тепловой адаптации (20), рекомендации по предотвращению тепловых и сердечных ударов (25), а также лучшие практики управления спортивной медициной на уровне колледжа (33). С учетом признания растущей частоты тяжелых бесконтактных травм, удивительно, что в настоящее время не существует опубликованных рекомендаций для тренеров колледжей и их силовых и тренировочных штабов по тренировочным нагрузкам, которые должны использоваться для прогрессивной подготовки после неактивных периодов (например, для подготовки после зимнего или летнего перерыва, возвращения в игру после травмы). Цель этой совместной статьи CSCCa/NSCA — привлечь внимание к бесконтактным травмам и дать рекомендации по восстановительной подготовке спортсменов колледжа в переходные периоды. Представленные рекомендации и руководства по лучшей практике соответствуют тем, которые ранее были опубликованы NATA, Комитетом NCAA по безопасности соревнований и медицинским аспектам спорта, Комитетом по надзору за футболом Первого дивизиона NCAA и рядом других научных, медицинских и футбольных организаций, и основаны на формирующемся научном консенсусе.

Ключевые определения

            Для целей настоящего руководства «тяжелая» травма определяется как приводящая к потере более 21 дня участия в соревнованиях. «Катастрофическая» травма определяется как постоянная инвалидность, серьезная травма (перелом шеи или серьезная травма головы) при полном восстановлении спортсмена, преходящий паралич (спортсмен не двигается в течение короткого времени, но полностью восстанавливается), тепловой удар в результате тренировки, внезапная остановка сердца (ВОС)/тяжелый срыв или летальный исход. Травмы классифицируются как травматические, или связанные с прямым контактом, и экстренные/системные, или связанные с непрямым контактом. Травматические — это травмы, которые возникают непосредственно в результате использования основных навыков в данном виде спорта. Экстренные/системные травмы вызваны сбоем системы (обычно сердечной или терморегуляторной) в результате нагрузки во время занятий спортом или осложнением, которое было вторичным по отношению к несмертельной травме. Эти определения подтверждаются в ранее опубликованной литературе (74).

Заявление об отказе от ответственности

            Данный документ предназначен для обеспечения соответствующих параметров практики для специалистов по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость, которые должны использовать их при выполнении своих обязанностей по предоставлению услуг спортсменам или другим участникам образовательного процесса. Представленные здесь рекомендации основаны на опубликованных научных исследованиях, соответствующих заявлениях других ассоциаций, анализе претензий и судебных разбирательств, а также на консенсусе мнений экспертов. Тем не менее, эта информация не является заменой индивидуального суждения или независимой профессиональной консультации.

            Ни NSCA, ни CSCCa, ни авторы данного проекта не принимают на себя никаких обязательств перед третьими лицами, которые читают, интерпретируют или применяют данную информацию. При предоставлении услуг третьим лицам эти рекомендации не могут быть приняты для использования со всеми участниками тренировочного процесса без применения независимых суждений и принятия решений, основанных на индивидуальной подготовке, образовании и опыте тренеров по силе и выносливости. Кроме того, тренеры по силе и выносливости должны быть в курсе новых исследований в профессии, чтобы эти рекомендации могли корректироваться для удовлетворения конкретных потребностей при оказании услуг.

            Ни NSCA, ни CSCCa, ни авторы данного проекта, в силу авторства или публикации данного документа, не могут считаться заменой профессиональной практики специалистов (например, медицины, физиотерапии и права), лицензированных в соответствии с законодательством штата. Специалистам по силовым нагрузкам и выносливости, использующим эту информацию, рекомендуется искать и получать консультации, если они необходимы или желательны, у этих лицензированных специалистов.

Важность медицинского обследования перед участием в соревнованиях и составления планов действий в чрезвычайных ситуациях

            Большинство смертей среди студентов-спортсменов можно предотвратить, и здоровье и безопасность студентов-спортсменов остаются главным приоритетом профессии. Национальная ассоциация тренеров по легкой атлетике (National Athletic Trainers’ Association) выражает свое мнение следующим образом: «"Предотвращение внезапной смерти в спорте" (23) содержит подробное руководство и рекомендации по профилактике, скринингу, распознаванию и лечению наиболее распространенных состояний, приводящих к внезапной смерти в организованных видах спорта». Считается, что все тренеры колледжей, специалисты по силовой подготовке и выносливости, спортивные тренеры (СТ) и спортивные директоры должны знать руководящие принципы и помогать в реализации политики и процедур, изложенных в этом документе. Тщательное предварительное обследование спортсменов, создание и внедрение мер безопасности, а также следование руководствам и рекомендациям, изложенным NCAA и NATA, снизит вероятность того, что произойдет инвалидизирующий или смертельный инцидент, и повысит вероятность выживания в случае его возникновения. Важность соблюдения и внедрения этих методов обеспечения безопасности невозможно переоценить.

            В программном заявлении NATA подчеркивается важность создания и применения на практике плана экстренных мер в чрезвычайных ситуациях (EAP, Emergency Action Plan) для надлежащего реагирования на потенциально смертельные инциденты (23). EAP должны быть конкретными для каждого спортивного объекта и места проведения соревнований (например, весовая комната, раздевалка, тренажерный зал и отдельные тренировочные поля). Как минимум, каждый EAP должен включать следующее: расписание и обучение вероятных первых сотрудников по оказанию первой помощи, сердечно-легочной реанимации (СЛР) и использованию автоматического внешнего дефибриллятора (АВД); ближайшее расположение необходимого аварийного оборудования и материалов (например, АВД, сундуки со льдом), а также ближайшее расположение телефонов и план связи, который будет использоваться для связи с местными службами скорой медицинской помощи (ССМП) и соответствующим персоналом университета (например, спортивным директором). В плане действий при экстренных ситуациях должны быть определены лица, ответственные за документирование обучения персонала, технического обслуживания оборудования, политики и процедур, действий во время экстренной ситуации и оценки любых ответных мер. EAP должна быть скоординирована с полицией университетского городка и службой спасения, местным агентством скорой помощи и местной больницей. Самое главное, что EAP необходимо регулярно пересматривать, обсуждать и тренировать (103).

                      Чтобы обеспечить надлежащий уход и определить, когда требуется неотложная помощь, специалисты по силовым нагрузкам и выносливости должны распознавать признаки и симптомы, связанные с различными потенциально смертельными состояниями. Три наиболее актуальных и потенциально смертельных состояния — это внезапная сердечная смерть (ВСС), тепловой удар при физической нагрузке и рабдомиолиз, которые мы подробно распишем в последующих разделах данных рекомендаций. Незамедлительная неотложная помощь спортсмену крайне важна при каждом из этих трех состояний, поскольку ожидание приезда скорой помощи может привести к смерти или необратимой инвалидности. В соответствии с рекомендациями NATA и NCAA, мы настоятельно рекомендуем обучить всех тренеров колледжей и сотрудников по силовой подготовке и выносливости оказанию первой помощи, сердечно-легочной реанимации и использованию АЭП, чтобы они могли помочь сертифицированным специалистам по оказанию помощи на месте до прибытия лицензированных медицинских специалистов. Хотя такая помощь может быть недостаточной при некоторых состояниях, описанных в настоящем руководстве (например, в случаях внезапной сердечной смерти), и спасение жизни спортсмена не входит в обязанности тренеров или сотрудников силовых и тренажерных залов, эти специалисты должны приложить все разумные усилия для обеспечения здоровья и безопасности студентов-спортсменов.

Внезапная сердечная смерть (ВСС)

            Патофизиология. Спортсмены колледжей считаются одним из самых здоровых слоев нашего общества, поэтому диагноз ВСС или внезапный сердечный приступ всегда шокирует и оказывает глубокое влияние на всех нас. К сожалению, ВСС является основной медицинской причиной смерти спортсменов NCAA, и большинство (60-80%) таких смертей происходит во время или в результате участия в бесконтактных тренировках (64). Двумя наиболее распространенными причинами являются гипертрофическая кардиомиопатия и врожденные аномалии коронарных сосудов, хотя посмертно был поставлен широкий спектр диагнозов, включая синдром Марфана, миокардит, вальвулярную болезнь сердца, разрыв аорты, идиопатическую гипертрофию левого желудочка, синдром удлиненного интервала QT, болезнь Кавасаки, атеросклеротическое заболевание коронарных артерий и другие (6, 62-64, 91). Менее 20% случаев ВСС происходят в результате прямого контакта между спортсменами во время тренировок (92). Наиболее распространенным посмертным диагнозом в этих последних случаях является commotio cordis («возбуждение сердца»), которое возникает, когда травматический удар в область сердца вызывает фатальную желудочковую аритмию и остановку сердца. К сожалению, протоколы вскрытия не всегда точно отражают основную патологическую ситуацию, поэтому необходимы стандартизированные протоколы вскрытия сердечно-сосудистой системы.

            Распространенность. Хотя частота внезапной смерти, вызванной сердечно-сосудистыми заболеваниями, относительно низка и составляет примерно 1:43 000 студентов-спортсменов в год, частота ВСС относительно высока (4-6 смертей в год) (60, 64, 91). Когда исследователи анализировали базу данных всех смертей в NCAA, их выводы последовательно указывали на то, что мужчины, чернокожие спортсмены и баскетболисты подвержены значительно более высокому риску, и что вероятность возникновения ВСС в 3-5 раз выше у чернокожих спортсменов (59, 64, 87, 91). Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, существует ли более высокая частота потенциально смертельных сердечно-сосудистых заболеваний у баскетболистов или требования спорта существенно повышают риск для тех, кто имеет основное заболевание. В любом случае, тренеры, врачи и другой медицинский персонал должны приложить все усилия для выявления спортсменов с повышенным риском и улучшить стратегии по предотвращению этих трагедий.

            Симптомы и лечение. У любого спортсмена, потерявшего сознание при отсутствии контакта или травмы, подозрение на внезапный сердечный приступ должно быть приоритетным, пока не будут подтверждены нормальная проходимость дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Агональное дыхание или задыхание следует распознать как признак внезапного сердечного приступа, равно как и судороги или подергивания вскоре после коллапса сердца. Если нормальное дыхание и пульс отсутствуют, следует немедленно вызвать скорую помощь и провести СЛР в следующем порядке: компрессия грудной клетки, дыхательные пути, дыхание в ожидании прибытия скорой медицинской помощи и остановка только для анализа ритма и дефибрилляции. Это должно продолжаться до тех пор, пока не прибудут скорая помощь или другие сертифицированные медицинские работники, или пока спортсмен (ранее находившийся без сознания) не начнет двигаться. Раннее обнаружение, быстрое проведение сердечно-легочной реанимации, быстрое включение дефибриллятора и ранние реанимационные процедуры критично важны для выживания спортсмена. Для любого спортсмена, который упал в обморок и не реагирует, необходимо как можно скорее подключить дефибриллятор для анализа ритма и дефибрилляции (при необходимости). Наибольшим фактором, влияющим на выживаемость после внезапного сердечного приступа, является время от момента остановки до дефибрилляции, при этом выживаемость колеблется от 41 до 74%, если сердечно-легочная реанимация была начата посторонним лицом и дефибрилляция была проведена в течение 3-5 минут после коллапса (39, 40, 116).

            Рекомендации и профилактика. Предварительное медицинское обследование (PME) и традиционное физическое обследование необходимы, но имеют существенные ограничения (88). Усовершенствованные стратегии скрининга, включающие электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардиограмму (ЭхоКГ), должны рассматриваться для спортсменов из группы повышенного риска (например, чернокожих спортсменов с уже существующим сердечным заболеванием или семейной историей сердечно-сосудистых заболеваний). Но даже эти виды тестов недостаточно показательны, и, по имеющимся данным, значительное число (до 80%) спортсменов, пострадавших от ССО скорее всего не были достоверно диагностированы с помощью 12- отведений ЭКГ, проведенной во время предсоревновательного скрининга (87, 91). Выявление бессимптомных кардиологических заболеваний можно улучшить, если использовать стандартизированные формы истории болезни для выявления и привлечения внимания к личной или семейной истории болезни спортсмена, к предыдущим эпизодам обморока при нагрузке (временная потеря сознания, вызванная падением артериального давления) или непереносимости физической нагрузки, боли или дискомфорта в груди, остановки сердца или внезапной смерти члена семьи. Непрерывное образование и получение более широкой базы знаний об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой и легочной систем и осложнениях, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечной дисфункцией, необходимы для тренеров и сотрудников тренажерного зала, а также для работников и специалистов здравоохранения. Как минимум, соответствующий персонал должен знать 12 пунктов рекомендаций по предсоревновательному обследованию сердечно-сосудистой системы, разработанному Американской кардиологической ассоциацией в 2007 году для спортсменов, участвующих в соревнованиях, на основе их истории болезни и физического обследования (см. Приложение, Дополнительный цифровой контент) (89).

Тепловые заболевания (ТЗ) при перегрузках

            Патофизиология. ТЗ (тепловые заболевания) охватывают широкий спектр заболеваний, включая такие незначительные состояния, как мышечные спазмы (тепловые судороги), тепловой обморок, тепловое истощение и тепловая травма при нагрузках, а также более тяжелое клиническое состояние — тепловой кардиоудар. Тренеры и помощники должны уметь различать различные виды тепловых ударов сердца, чтобы предотвращать и лечить их должным образом. Риски ТЗ постоянно присутствуют во время тренировок в жару, но могут возникать и при выполнении упражнений в обычных условиях окружающей среды. Они обычно возникают в первые 5-6 дней непривычного теплового воздействия (например, во время предсезонной подготовки), до того, как спортсмены приспособятся, объем крови увеличится, а сердечно-сосудистая адаптация завершится. В 2015 году NATA и NCAA выпустили консенсусные рекомендации относительно протоколов тепловой акклиматизации для футбольных спортсменов на уровне средней школы и колледжа (25) (таблица 1). В рекомендациях NATA подчеркивается важность начального периода тренировок на выносливость без использования защитного снаряжения с последующим постепенным добавлением дополнительного снаряжения. Для всех нас чрезвычайно важно понимать общие причины и предрасполагающие факторы ТЗ. Например, спортсмены, имеющие серповидно-клеточный признак или ТЗ в анамнезе, могут быть более уязвимы к ТЗ — и особенно к сердечным ударам. Внедрение стратегий по устранению общих причин и смягчению их вредных последствий является наилучшим подходом к тому, чтобы помочь спортсменам избежать ТЗ или снизить риск последующих ТЗ. Патофизиология тепловых сердечных ударов является многофакторной и включает в себя способность организма к эффективной терморегуляции и акклиматизации к тренировкам на выносливость в жаркой и влажной среде. Физическое состояние спортсмена, масса тела, состояние гидратации и электролитного баланса, состояние здоровья являются факторами, способствующими этому, так же, как и некоторые виды лекарств и то, является ли спортсмен носителем серповидно-клеточного признака или был ли он ранее «жертвой жары» (30, 84, 104).

            Тепловой сердечный приступ (ТСП) является наиболее тяжелой формой ТЗ и характеризуется нарушением работы центральной нервной системы (ЦНС) и температурой тела выше 105,8F (или 40,58C) (5, 18, 47). ТСП возникает, когда система терморегуляции организма перегружается из-за чрезмерного производства тепла (т. е. метаболического тепла, вырабатываемого тренирующимися мышцами) и/или снижения способности организма эффективно отводить тепло.  Терморегуляция — это сложное взаимодействие ЦНС, сердечно-сосудистой системы и кожи для поддержания температуры тела на уровне примерно 98,68F (37,8C) (120). Центр терморегуляции организма расположен в гипоталамусе и определяет заданную температуру тела. Система терморегуляции организма работает по принципу отрицательной обратной связи, подобно системе отопления дома, при этом гипоталамус выполняет функцию термостата. Гипоталамус получает информацию о температуре тела и поверхности/кожи от терморецепторов и циркулирующей крови. Затем гипоталамус направляет терморегуляторные механизмы на соответствующую корректировку, чтобы инициировать соответствующие реакции теплообмена. Если температура тела опускается ниже нормального значения (например, 98,68F), периферическая вазоконстрикция и дрожь повышают температуру тела.  Если температура тела повышается выше нормального значения, происходит расширение кожных сосудов и усиленное потоотделение для отвода тепла (120). Температура тела определяется метаболической теплопродукцией и передачей тепла тела в окружающую среду и из нее. Метаболическое тепло, вырабатываемое при интенсивной физической нагрузке, может приближаться к 1000 ккал/ч, причем более 90% тепла вырабатывается в результате вызванного физической нагрузкой повышения метаболической активности мышц. Если избыточная тепловая нагрузка не отводится от тела достаточно эффективно, температура тела быстро повышается. Наиболее эффективным механизмом отвода тепла является испарение пота (т. е. испарение), но эта способность быстро снижается при высоком уровне влажности окружающей среды или если спортсмен носит тяжелую одежду или снаряжение. Хотя вероятность возникновения ТСП наиболее высока в жаркую и влажную погоду, он может проявиться при интенсивных физических нагрузках в любых условиях окружающей среды.

            Тепловая акклиматизация является важной частью процесса работы над выносливостью и включает в себя ряд адаптивных физиологических реакций на повторяющиеся тепловые воздействия в течение 1-2 недель. Эти адаптации включают увеличение объема плазмы/крови, ударного объема и скорости потоотделения, а также снижение частоты сердечных сокращений, температуры тела, температуры кожи и потери пота (4, 108). Спортсменам следует дать возможность адаптироваться к жаре, прежде чем тренироваться в щитках или тренироваться несколько раз в день (20,24). Способность спортсмена к акклиматизации во многом зависит от его исходного уровня физической подготовки, так как более тренированные спортсмены адаптируются быстрее. Тренированные спортсмены гораздо менее восприимчивы к ТСП благодаря физиологическим адаптациям, вызванным тренировками, описанным выше. Спортсмены с высоким индексом массы тела (ИМТ ≥ 30) также обычно адаптируются дольше и подвергаются повышенному риску ТСП, поскольку у них меньше соотношение площади поверхности и массы тела, и, следовательно, их организм менее эффективно рассеивает тепло (25, 27). Наконец, способность спортсмена к адаптации в значительной степени зависит от интенсивности и частоты тренировок или тренировочных сессий. Высокоинтенсивные тренировки, независимо от того, выполняются ли они на тренировочном поле или в тренажерном зале, могут повысить температуру тела спортсмена, входящего в группу риска (т. е. неподготовленного, с избыточным весом или неакклиматизированного), до опасного уровня менее чем за 30 минут. Фактически относительная интенсивность тренировки, которая частично зависит от уровня физической подготовки спортсмена, оказывает наибольшее влияние на скорость повышения температуры тела и риск того, что спортсмен станет жертвой теплового удара (25).

Таблица 1. Рекомендации по профилактике тепловых сердечных приступов (ТСП)

Источник: Официальная позиция Национальной ассоциации тренеров по легкой атлетике относительно теплового сердечного приступа (25).

    Гидратационный статус спортсмена и соответствующий электролитный баланс также играют значительную роль в риске ТСП. Неправильное потребление жидкости, избыточная потеря пота, рвота, диарея, лекарства или добавки, которые обладают обезвоживающим эффектом (например, диуретики, антигистаминные препараты, стимуляторы ЦНС и антидепрессанты), а также алкоголь могут привести к измеримому дефициту жидкости. Обезвоживание всего лишь на 2% от массы тела может негативно повлиять на производительность спортсмена и его способность к эффективной терморегуляции (26). Следует позаботиться о том, чтобы спортсмены прибывали на тренировку эугидратированными (т. е. восстановившими свой вес после последней тренировки) и имели возможность регулярно восполнять потерянную во время тренировки воду в организме. Измерение изменения массы тела до и после тренировки и в течение нескольких дней является предпочтительным методом мониторинга состояния гидратации (120). Потеря воды, которая не восполняется к следующей тренировке, увеличивает риск развития ТСП (19, 120). Во время интенсивных тренировок в жару скорость потоотделения может достигать двух литров в час (9). Следовательно, может стать необходимым увеличить скорость регидратации во время тренировок, проводимых в жару, чтобы минимизировать дефицит жидкости. Дисбаланс электролитов, особенно натрия и хлорида, также является результатом высокой скорости потоотделения, и спортсмены, не акклиматизированные к жаре, могут потерять значительное количество этих электролитов во время тренировок. Важно убедиться, что спортсмены знают, что потеря электролитов так же важна, как и потеря воды, и что восполнение тех и других снижает риск возникновения ТСП или гипонатриемии при нагрузках (из-за потребления слишком большого количества воды) во время тренировок.

            Наконец, спортсмены, имеющие серповидно-клеточный признак, подвержены повышенному риску развития ТСП, коллапса сердца и внезапной смерти. Серповидно-клеточный ген распространен среди людей, чьи предки живут в регионах мира, где распространена малярия (например, в Африке и Индии), и считается, что это генетическая адаптация, приобретенная в течение многих поколений для защиты от малярии (43). Один из 12 афроамериканцев является носителем этого гена по сравнению с 1 из 10 000 американцев европеоидной расы. Наследственный признак не считается болезнью (например, серповидно-клеточная недостаточность), если он не унаследован от обоих родителей. Однако серповидно-клеточный признак может привести к аномалии в белке гемоглобина, переносящем кислород, который содержится в красных кровяных тельцах. Эта генетическая аномалия приводит к тому, что при определенных обстоятельствах эритроциты, имеющие форму неправильного двояковогнутого диска, приобретают жесткую, четвертьлунную или серповидную форму. Жара, обезвоживание, астма, тренировки на высоте и недостаточная акклиматизация повышают риск медицинских осложнений у спортсменов с серповидно-клеточным признаком. Хотя наличие этого признака не является препятствием для участия в соревновательных видах спорта, спортсмены с этим признаком испытывают более высокие показатели физического дистресса, включая сердечный коллапс и смерть во время интенсивных тренировок.

             Распространенность. ТСП является третьей основной причиной смерти, связанной со спортом, среди спортсменов колледжей, а футбол имеет самый высокий уровень заболеваемости среди всех межвузовских спортивных программ (11). Количество смертей от ТСП, связанных со спортом, удвоилось с 1975 года, причем в период с 2005 по 2009 год было зарегистрировано больше смертей, чем за любой 5-летний период за предыдущие 30 лет (90, 99). База данных Национального центра по изучению катастрофических спортивных травм также определила ТСП как третью по распространенности причину смертельных случаев, связанных со спортом, у футболистов средних школ и колледжей в период с 1990 по 2010 год, что составило 15,6% (n 5 38) зарегистрированных случаев смерти. Хотя вероятность смерти, связанной с ТСП, среди спортсменов колледжей относительно низка, частота возникновения других форм ТЗ остается тревожно высокой. В более позднем исследовании ученые проанализировали данные четырех футбольных сезонов NCAA (2004-2007 гг.) и разделили 60 участвующих университетов и колледжей на пять географических регионов (31). Игроки были классифицированы по позиции, используемой экипировке и конкретному типу ТЗ, который они перенесли, и исследователи подсчитали количество случаев ТЗ, о которых сообщили тренеры или из-за которых игроки пропустили тренировки в период с 1 августа по 30 сентября каждого года. Из 553 зарегистрированных случаев ТЗ около 74% были связаны с тепловыми судорогами при нагрузках, а около 26% - с сочетанием теплового обморока при нагрузках и теплового истощения. К счастью, не было зарегистрировано ни одного случая ТСП (31). Заболеваемость ТЗ была более распространена в Юго-Восточном регионе, где на их долю пришлось 446 из 553 случаев. Было подтверждено, что заболеваемость ТЗН значительно возрастает в регионах с относительно более высокими тепловыми индексами, и особенно когда температура влажного шара превышает 82,08F (27,88C). Что касается времени, то тепловые заболевания были наиболее распространены в первые три дня тренировок, а когда двухдневные тренировки начинались на 6-й день (предсезонный период), наблюдалось увеличение числа тепловых заболеваний на 7-й и 8-й дни. В целом, исследования, в которых сообщалось об уровне заболеваемости ТЗН, свидетельствуют о том, что наиболее опасным временем для футболистов являются первые 14 дней предсезонной практики.

             Симптомы и лечение. Двумя основными диагностическими критериями ТСП являются дисфункция ЦНС и температура тела выше 105,8F (или 40,58C) (5, 19). Помимо смертельно высокой температуры тела, основные признаки и симптомы ТСП включают физический коллапс, судороги, неспособность ходить, гипотонию, тахикардию, головокружение и рвоту. Смерть, связанную с ТСП, можно предотвратить путем немедленного выявления симптомов, оценки температуры тела (ректальной) и быстрого лечения путем погружения в холодную воду (5, 23, 25). Спортсменов с ТСП следует активно охлаждать, по возможности на месте, в течение "золотого получаса" после коллапса/начала симптомов. Цель — снизить температуру тела спортсмена до 102,8F (38,98C) или ниже в течение 30 минут после коллапса. Заболеваемость и смертность более тесно связаны с продолжительностью гипертермии, а не со степенью гипертермии, отсюда принцип «сначала охлаждение, потом транспортировка» (22). Погружение спортсмена в холодную воду является самым быстрым методом охлаждения всего тела и связано с самыми низкими показателями заболеваемости и смертности. Если погружение в лед недоступно, можно использовать другие методы: влажные полотенца со льдом, накладываемые на все тело, или обливание холодной водой с обдуванием или без него, но они не столь эффективны. Политика и процедуры охлаждения спортсменов перед транспортировкой в больницу должны быть изложены и четко прописаны в процедуре при чрезвычайных ситуациях спортивного отдела и доведены до сведения сотрудников скорой помощи, чтобы лечебные действия всех тренеров, инструкторов и медицинских работников были хорошо скоординированы. Если температура тела спортсмена снижается до 102,5°F (38,98C) или ниже в течение 30 минут после появления симптомов, вероятность смерти снижается до нуля, и большинство спортсменов выздоравливают без серьезных последствий.

            Рекомендации по профилактике.  Самый трагический факт, связанный с гибелью спортсменов от ТСП, заключается в том, что эту ситуацию можно полностью предотвратить. В то же время предотвратимый характер ТСП означает наличие широких возможностей для подготовки к этим событиям и снижения вероятности их возникновения. NATA, работая совместно с NCAA и семью другими спортивными и медицинскими организациями, в 2015 году опубликовала заявление, содержащее конкретные рекомендации по профилактике, распознаванию и лечению ТЗ (25). Их рекомендации созданы для того, чтобы помочь специалистам по силовым нагрузкам и выносливости и спортсменам максимально улучшить здоровье и безопасность спортсменов, а также повысить их спортивные результаты. Однако индивидуальные реакции на физиологические стимулы и условия окружающей среды сильно различаются по причинам, описанным выше (например, тренировочный статус, индекс массы тела и состояние гидратации). Поэтому рекомендации, содержащиеся в программном заявлении NATA, не гарантируют полной защиты от ТЗ, а направлены на снижение связанных с ними рисков. Тем не менее, их рекомендации и стратегии профилактики должны быть тщательно рассмотрены и реализованы тренерами и помощниками тренеров как часть общей стратегии по профилактике и лечению ТЗ.

            Недавний смертельный случай во время футбольных тренировок в 2018 году был одновременно трагичным и предотвратимым. На основании представленных результатов было установлено, что произошел системный сбой на всех уровнях надзора (тренеры, врачи и администраторы университета). Проведенный тест (который привел к смерти студента-спортсмена) был проведен в первый день после 4-недельного перерыва, и не было акклиматизационного периода перед интенсивной тренировкой; не было никаких записей об индивидуальной оценке физической подготовки персоналом по силе и выносливости перед тренировкой.

            Когда произошел инцидент, тренерский состав и персонал по спортивной подготовке не распознали серьезность инцидента и, по сообщениям, не были знакомы с университетской программой по чрезвычайным ситуациям; несмотря на видимый дистресс, студента-спортсмена «выгуливали по полю в течение 34 минут после появления симптомов» ТЗ; ректальная температура студента-спортсмена не определялась и не контролировалась; жизненно важные показатели студента-спортсмена не определялись и не контролировались; немедленное и агрессивное охлаждение студента-спортсмена не проводилось, хотя пакеты со льдом и полотенца со льдом в конечном итоге были использованы; ванны для погружения в холодную воду были доступны, но не были установлены до начала тренировки и не использовались во время инцидента; медицинский набор, используемый для тренировок футболистов, пришлось забрать из тренировочного зала для лечения; произошел сбой в коммуникации и путаница в вопросе о том, где персонал должен встречать скорую помощь по прибытии; персонал не был направлен встречать скорую в заранее определенное место, как было указано в университетской программе действий при чрезвычайных ситуациях.

            В целом, несмотря на то, что университетский план действий при чрезвычайных ситуациях, возможно, соответствовал целям установленных руководящих принципов, тренерский состав и администраторы университета, а также персонал спортивной подготовки не смогли спланировать, отработать и внедрить руководящие принципы передовой практики.

Тепловой рабдомиолиз

            Патофизиология. Рабдомиолиз — относительно редкое, но потенциально смертельное состояние, характеризующееся масштабным разрушением скелетных мышц, приводящим к выбросу внутриклеточного содержимого в кровеносную систему. Это клеточное содержимое включает миоглобин и калий, а также ферменты креатинкиназу (КК), лактатдегидрогеназу, сывороточную глутаминово-оксалацетовую трансаминазу и альдолазу (77, 111). Высвобождение этих внутриклеточных компонентов вызывает нарушение электролитного баланса, например гиперкалиемию, которая может привести к тошноте, рвоте, спутанности сознания, коме и сердечной аритмии. Рабдомиолиз вызывает острое повреждение почек у 13-67% больных и составляет 5-10% всех случаев острой почечной недостаточности в США. Моча может быть темной, часто описываемой как чайного цвета — из-за присутствия миоглобина. Повреждение почек может привести к олигурии или отсутствию выделения мочи, обычно через 12-24 часа после первоначального повреждения мышц. Эти признаки и симптомы неспецифичны и могут присутствовать не всегда. Повышенный уровень КК в плазме крови является наиболее чувствительным лабораторным маркером, указывающим на повреждение мышц, гиперкалиемию, компартмент-синдром и острую почечную недостаточность. Это основные опасные для жизни осложнения (85, 94).

            Когда упражнения на выносливость или экстремальные физические нагрузки приводят к рабдомиолизу, это клинически называется ТР (тепловой рабдомиолиз). Хотя ТР является наиболее распространенным диагнозом, рабдомиолиз также связан с рядом других состояний, включая обширные повреждения, гипотермию и гипертермию, серповидно-клеточный синдром (и другие ишемические состояния), укусы змей, инфекции, лекарства и наследственные состояния (например, метаболические миопатии) (80). Независимо от причины, патофизиология разрушения мышечных клеток идет по общему пути. Поврежденные мышечные клетки страдают от прямого разрушения клеточной мембраны или от истощения энергии (т. е. аденозинтрифосфата [АТФ]). Когда насосы Na+/K+-АТФазы и Ca2+-АТФазы в мембране клетки становятся нефункциональными, внутри клетки начинает накапливаться избыток кальция. Избыток внутриклеточного кальция, в свою очередь, активирует протеазы и пути апоптоза. Одновременно неспособность клетки удалять реактивные окислительные виды приводит к дисфункции митохондрий (53). В совокупности эти условия приводят к гибели мышечной клетки и выходу содержимого погибшей клетки в кровеносную систему, как описано выше. В настоящем руководстве основное внимание уделяется профилактике, распознаванию и лечению ТР.

            Распространенность. Впервые синдром рабдомиолиза был подробно описан во время Второй мировой войны после блица в Лондоне и частых тогда обширных повреждений (14). О подобном состоянии также сообщалось у выживших в концентрационных лагерях (34). Первый случай ТР был зарегистрирован в 1960 году, когда 31 американский морской пехотинец был госпитализирован после выполнения чрезмерного количества прыжков на корточках (50). Более поздние исследования военных показывают, что ТР возникает у 40% лиц, проходящих базовую подготовку, обычно в течение первых 6 дней. Военные считают, что основными факторами риска возникновения ТР являются низкий уровень физической подготовки обучаемых и введение повторяющихся упражнений (например, отжимания, приседания и скручивания). Исследования военных, проведенные на сегодняшний день, сообщают, что миоглобинурия (избыток миоглобина в крови) проходит в течение 2-3 дней, а клиническое улучшение большинства симптомов наступает в течение 1 недели. Также стоит отметить, что 25% всех случаев теплового удара у военнослужащих в период с 1980 по 2000 год были связаны с ТР, а острая почечная недостаточность развилась у 33% этих людей. (1,7).

            Кроме новобранцев, спортсмены колледжей, возвращающиеся после периода отсутствия активности, являются группой, наиболее подверженной развитию ТР (1, 3, 7, 44, 46, 82, 98, 102). Также сообщалось о развитии ТР у бодибилдеров, марафонцев и любителей силовых тренировок, которые занимаются по тренировочным программам с высоким объемом нагрузки или гибридными тренировками, включающими тренировки со свободными весами и спринты (12, 16, 28, 48, 49, 110, 113). Тренировки с акцентом на эксцентрические мышечные сокращения также, по-видимому, подвергают спортсменов повышенному риску возникновения ТР (29, 79, 121).

            Один из наиболее известных на сегодняшний день случаев ТР произошел в январе 2011 года (45, 128). Через два дня после трехнедельного зимнего перерыва футбольная команда начала интенсивную программу силовых тренировок, включавшую рывки штанги, подтягивания, разводку гантелей и упражнения с утяжеленными санками. Самым сложным заданием в тренировке было задание для спортсменов выполнить сто приседаний со штангой на спине с 50% от своего максимального количества повторений (1ПМ), измеренного во время последней оценки. Хотя время выполнения тренировки по приседаниям не было опубликовано, спортсмены засек.али время и, возможно, воспринимали скорость выполнения как соревновательный элемент. В течение одной недели 13 футболистов были госпитализированы с ТР (уровень КК варьировался от 96,987 до 331,044 МЕ/л, тогда как нормальный уровень составляет 22-198 МЕ/л). Хотя у некоторых спортсменов развилась преходящая почечная дисфункция, ни у одного из них не развился компартмент-синдром, и все они были выписаны через несколько дней, когда симптомы прошли. Этот случай привел к включению обязательного периода адаптации в первые дни предсезонной подготовки.

            В следующем году (2012) 5 футболистов были госпитализированы после аналогичной тренировки с приседаниями, причем у одного спортсмена возник компартмент-синдром в обеих четырехглавых мышцах (109). В 2017 году тренер по силовой подготовке был отстранен от работы, а университет принес извинения от имени своего спортивного отдела после того, как три футболиста были госпитализированы после серии изнурительных силовых и тренировок. Многочисленные спортсмены в других программах NCAA, кроме футбола, были госпитализированы в больницу из-за ТР. Например, в 2007 году новый тренер по плаванию попросил своих спортсменов выполнить как можно больше отжиманий за минуту, а затем столько же приседаний без веса за минуту, повторяя цикл в течение 10 минут. После тренировки на выносливость следовала напряженная тренировка по плаванию, и такой режим повторялся в течение следующих двух дней. Неудивительно, что семь пловцов (мужчины и женщины) были госпитализированы по скорой помощи.  В 2011 году это были три члена женской футбольной команды университета, в 2012 году - шесть игроков женского лакросса, а в 2016 году - восемь волейболисток. Пострадали также курсанты Корпуса подготовки офицеров запаса (ROTC). В наиболее известном случае с участием курсантов ROTC 11 из 44 (25%) были госпитализированы по скорой помощи после участия в рассчитанной по времени «программе экстремальной выносливости», которая состояла из бега на милю, 100 подтягиваний, 200 отжиманий, 300 приседаний без веса и еще забега на милю в конце (113).

            В совокупности исследования военных и спортсменов колледжей показывают, что специфические факторы повышают риск ТР, включая гипертермию, состояние гидратации, наличие у спортсмена серповидно-клеточного признака и виды добавок, которые спортсмен может принимать (3, 44, 102).  Не стоит удивляться тому, что ТР высоко коррелирует с ТЗ, поскольку оба состояния могут возникать, когда кровоток отводится от тренирующихся скелетных мышц к поверхности кожи для рассеивания тепла при попытке организма наладить терморегуляцию (16). Спортсмены, имеющие серповидно-клеточный признак, также могут подвергаться повышенному риску ТР, поскольку серповидные эритроциты странной формы имеют тенденцию блокировать мелкие сосуды, что приводит к ишемическому рабдомиолизу (43). Следовательно, спортсмены, которые являются носителями серповидно-клеточного признака и испытывают его проявления при физической нагрузке, могут подвергаться более высокому риску смерти от ТР, чем спортсмены без этого признака (3, 44, 61, 65, 125).

            Симптомы и лечение. Хотя легкие случаи могут не вызывать симптомов, большинство спортсменов с ТР отмечают общий набор жалоб (115, 136). Большинство симптомов появляются в течение нескольких часов или дней после развития заболевания. Общие симптомы включают мышечную боль, часто ноющую и пульсирующую, мышечную слабость, отек или воспаление мышц, мочу темного цвета или цвета колы или чая, общее истощение или усталость, нерегулярное сердцебиение, головокружение или чувство потери сознания, спутанность сознания или дезориентацию, тошноту или рвоту. После внутривенного введения жидкости может возникнуть вторичное состояние — компартмент-синдром. Он вызывает сдавливание нервов, кровеносных сосудов и мышц и может привести к дополнительному повреждению тканей и проблемам с кровотоком. За медицинской помощью следует обращаться каждый раз, когда у спортсмена появляются симптомы, связанные с ТР. Нелеченые случаи могут стать серьезными и вызвать опасные для жизни осложнения, такие как почечная недостаточность или проблемы с печенью. Анализ крови на КK, продукт распада мышц и анализ мочи на миоглобин могут помочь диагностировать рабдомиолиз (хотя у половины спортсменов с ТР миоглобин отрицательный). Дополнительные анализы могут быть назначены для исключения других проблем или для проверки осложнений.

            Лечение зависит от тяжести случая, симптомов и наличия дополнительных осложнений, которые могут увеличить риск повреждения почек. В тяжелых случаях без раннего лечения повреждение почек может быть необратимым. Поэтому ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для успешного выздоровления. Спортсмены, у которых появились симптомы, связанные с ТР, должны быть быстро госпитализированы. Лечение внутривенными жидкостями помогает поддерживать выработку мочи и предотвратить почечную недостаточность. Часто вводят большие объемы воды для регидратации организма и вымывания миоглобина. Может потребоваться диализ, чтобы помочь почкам отфильтровать отработанные продукты во время восстановления. Лечение нарушений электролитов (например, калия, кальция и фосфора) помогает защитить сердце и другие жизненно важные органы. В случае, если компартмент-синдром угрожает потерей мышц или повреждением нервов, для снятия напряжения или давления и потери кровообращения может быть использована хирургическая процедура (фасциотомия).

            Рекомендации по профилактике. Все вышеупомянутые исследования по ТР имеют общий набор основных характеристик. Все они связаны с выполнением спортсменами или военными/курсантами большого объема субмаксимальных силовых упражнений или упражнений с собственным весом (отжимания, подтягивания и т. д.) до утомления и/или в ограниченное время. Большинство приведенных выше случаев ТР происходит, когда человек подвергается воздействию нового режима тренировки или после периода перерыва в тренировках (т. е. после возвращения с каникул). Многие случаи происходят в жарких условиях окружающей среды или в тренировочных залах с плохим климат-контролем. Спортсмены, страдающие обезвоживанием и/или имеющие серповидно-клеточный признак, подвергаются повышенному риску. Наконец большинство случаев с участием спортсменов колледжей было вызвано тем, что новый или слишком усердный тренер использовал физические упражнения в качестве наказания или пытался воспитать «психическую стойкость» (46,109). Чаще всего именно сочетание этих факторов приводит к госпитализации спортсменов с рабдомиолизом. Чтобы максимизировать стратегии профилактики, каждый тренер по силовой подготовке и выносливости и его/ее сотрудники, а также все медицинские работники должны быть осведомлены о ТР, причинах и симптомах, а также использовать лучшие практики для его предотвращения.

Возвращение к тренировкам в переходные периоды

            В феврале 2018 года главный врач NCAA Брайан Хейнлайн выпустил ряд рекомендаций, в которых признается, что периоды, когда спортсмены проходят значительную переподготовку, повышают вероятность получения травм в результате тренировок. Руководство рекомендует, чтобы в этот период, когда спортсмены возвращаются к тренировкам, они имели более низкое соотношение тренировок и восстановления и постепенно повышались до полной интенсивности. Кроме того, тренировки должны документироваться и предоставляться административному персоналу.

            Безусловно, одной из задач в процессе подготовки спортсменов является разработка и применение соответствующих упражнений, объема, интенсивности и восстановления, которые позволят максимально улучшить спортивные результаты и свести к минимуму вероятность травм, вызванных физическими нагрузками. Это включает в себя выявление симптомов, характерных для ТР, ТЗ и кардиологических проблем, обусловленных предшествующими фактами в анамнезе и генетическими факторами, о чем говорилось ранее в этой статье. Это также требует четких, стандартизированных рекомендаций по тренировкам для новичков, спортсменов, возвращающихся к тренировкам и спортсменов после ТР/ТЗ (122, 133). Хотя никакое профилактическое вмешательство не устранит весь риск, следование стандартизированному плану может минимизировать риск, присущий переходным периодам. Задача Объединенного комитета CSCCa/NSCA — предоставить научно обоснованные рекомендации по тренировкам, чтобы снизить риск ТР, ТЗ и инцидентов, связанных с сердечно-сосудистой системой, после периодов отсутствия тренировок. Эти рекомендации также должны применяться к «необязательным» тренировкам и занятиям.

            Существует три сценария, которые необходимо рассмотреть после периода отсутствия тренировок. Первый сценарий — для вернувшихся спортсменов, которые имели двухнедельный или более длительный перерыв, или для студентов-спортсменов, которые начинают заниматься под руководством нового главного тренера. Следует отметить, что эти рекомендации по составлению программ должны применяться к студентам-спортсменам во всех видах спорта. Второй сценарий предназначен для новых спортсменов, таких как студенты-первокурсники или студенты, которые перевелись из других вузов, студентов, которые возвращаются после периода без тренировок, или для всех студентов-спортсменов, которые начинают заниматься под руководством нового главного тренера по силе и выносливости. Третий сценарий предназначен для студентов-спортсменов, возвращающихся к тренировкам после инцидента с ТР или ТЗ. Этот последний сценарий включает в себя 6-8-недельную программу реабилитации (117), чтобы обеспечить повторное введение и увеличение физических нагрузок для студента-спортсмена. Объединенный комитет рекомендует назначать тренировки после периода отсутствия тренировок в уменьшенном объеме или нагрузке в соответствии с правилами 50/30/20/10 в течение 2-недельного периода (для вернувшихся спортсменов/при начале работы с новым главным спортивным тренером) или 4-недельного периода (для новых спортсменов/при начале работы с новым главным тренером по силе и выносливости). Они обобщены в таблице 2. Эти правила обеспечивают рекомендуемое процентное еженедельное снижение объемов и/или нагрузок на выносливость и тестирования в первые 2-4 недели после возвращения к тренировкам, основываясь на самом верхнем объеме программы по выносливости. Эта программа на выносливость должна быть представлена соответствующему спортивному администратору до возвращения к тренировкам. Например, если в программу вступает новый спортсмен, объем тренировочных нагрузок в первую неделю должен быть первоначально снижен по крайней мере на 50% от максимального объема тренировочной программы, а в последующие три недели — на 30, 20 и 10% соответственно, при соотношении работы и восстановления 1:4 или выше (Р:В) в первую неделю и 1:3 Р:В или выше во вторую неделю (21). Для этих новых спортсменов тест на выносливость должен быть выполнен в первый день тренировки в объеме 50% от объема теста, имеющегося у администратора, при соотношении Р:В 1:4 или выше. В случае, если спортсмен возвращается после периода отсутствия тренировок в течение 2 недель и более, снижение тренировочного объема должно составлять не менее 50% в первую неделю, а затем 30% во вторую неделю, после чего следует вернуться к стандартным нагрузкам. Любое тестирование должно проводиться при снижении нагрузки на 20% (за счет уменьшения объема, интенсивности или времени отдыха), если оно производится на первой неделе, и на 10% — если на второй неделе. Кроме того, правило FIT (частота, интенсивность, объем и время отдыха) определяет рекомендации по силовым тренировкам в эти переходные периоды. В следующих параграфах и соответствующих таблицах описано применение этих концепций. Обратите внимание, что каждый тренер может принять решение о снижении объема и/или интенсивности на большую величину, исходя из условий окружающей среды и/или потребностей отдельных спортсменов.

            Правила 50/30/20/10 и правило FIT гарантируют, что тренеры по силовым нагрузкам и на выносливость будут оценивать свои программы, чтобы убедиться, что спортсмены-студенты возвращаются к тренировкам безопасным и эффективным образом. Эти правила призваны защитить студентов-спортсменов во всех видах спорта, а также тренеров по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость и университеты, не ограничивая опыт, автономию и творческий подход тренера по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость. Эти правила, используемые в течение первых 2-4 недель обязательных тренировок после периода бездействия, дают каждому тренеру по силе и выносливости стандартизированную «дорожную карту», подобно протоколу по сотрясениям мозга для спортивных тренеров. Рекомендации основаны на исследованиях по детренированности, показывающих, что снижение активности может привести к снижению мышечной силы (2, 32, 59, 131), аэробных возможностей (73, 127, 130, 131), анаэробных возможностей (73, 93, 137) и вызвать атрофию скелетных мышц (32, 59, 78, 100, 101, 132). Эти снижения наблюдаются в широком диапазоне возрастов (2, 67, 78, 105, 135), потенциально вызывая травмы или заболевания. Хотя некоторые исследования показывают, что ранее тренированные спортсмены, имеющие опыт  коротких периодов детренированности (1-4 недели), не проявляют большого эффекта детренированности (51, 59, 72, 78, 106, 124), преобладающее количество доказательств говорит в пользу того, что по крайней мере кратковременный период снижения нагрузки должен компенсировать эффект детренированности, который может проявиться, особенно при более длительных периодах бездействия.

Таблица 2. Обзор рекомендованных рекомендаций по тренировкам в переходный период

Возвращение к тренировкам 50/30/20/10: правила подготовки и тестирования спортсменов после перерыва или для программ с новым главным спортивным тренером

            Повторная тренировка после коротких периодов детренированности может вызвать восстановительное улучшение аэробных и анаэробных показателей (73, 100, 127), а также мышечной силы и гипертрофии (67, 105, 106, 132, 134). Возвращение к тренировкам особенно эффективно для развития мышечной силы и гипертрофии, поскольку есть доказательства того, что миоядра, полученные во время гипертрофии, сохраняются даже при крайней атрофии (13, 55). Миоядра служат необходимым механизмом для роста мышц, поэтому большее количество миоядер способствует восстановлению массы скелетных мышц, потерянной в период отсутствия тренировок. Более того, исследования с участием людей (8, 41, 52) и крыс (10) показали, что начальные тренировки и/или восстановительные тренировки улучшают морфологию и функцию миокарда. Поэтому 2-недельного переходного периода с пониженной нагрузкой должно быть достаточно, чтобы спортсмены могли полностью восстановить любые потери в силе или метаболических возможностях после отсутствия нагрузок. Однако при назначении объемных нагрузок для спортсменов после перерыва следует проявлять особую осторожность. Поэтому Объединенный комитет рекомендует сократить еженедельный объем тренировок на 50% от максимального объема в файле на первой неделе при Р:В 1:4 или выше и на 30% — на второй неделе при Р:В 1:3 или выше. Например, если общий тренировочный объем для футбольных спортсменов составляет 4000 ярдов в неделю, то в переходный период он должен быть сокращен до не более 2000 ярдов в первую неделю и максимум 2800 ярдов — во вторую неделю. Ежедневный объем должен быть разумно распределен на два или более дней в неделю, чтобы избежать травм.

            Если тестирование на выносливость завершено, то нагрузка (будь то интенсивность, объем, время отдыха или сочетание этих показателей) должна быть снижена на 20% в первую неделю и на 10% —во вторую неделю. Поскольку нагрузка снижается, нет необходимости изменять соотношение Р:В для этих сеансов тестирования. В таблицах 3-6 приведены примеры применения правил для тестирования спортсменов после перерывов. Например, применение стандартного теста на способность к повторному спринтерскому бегу (RSA) продолжительностью 6-8 сек.унд должно включать 45-сек.ундное восстановление между кругами, а в случае командных видов спорта на траве не должно превышать еженедельный объем спринта в 285 ярдов в первые две недели тренировок (66).

            Сокращение на 20% и 10% приведет к тому, что объем спринта составит примерно 230 и 260 ярдов, соответственно, пока не достигнет 285 ярдов (см. таблицу 3). Было показано, что вызванное физической нагрузкой повреждение мышц в виде мышечной болезненности с отсроченным началом приводит к снижению работоспособности в многократных челночных забегах (37), и это учитывается при снижении нагрузки в первые две недели в соответствии с данными рекомендациями. Дополнительные примеры вариантов снижения нагрузки при тестировании приведены в таблицах 4-6. Нормы для этих тестов могут варьироваться от программы к программе, но должны соответствовать установленным стандартам для разных видов спорта и уровней квалификации (например, для спортсменов I дивизиона). Стандартизированные тесты и нормы для различных спортсменов можно найти в Руководстве NSCA по тестам и оценкам (97). Тренеры должны применять эти изменения в интенсивности, объеме или и то, и другое к стандартам, которые они установили для своей программы, как максимальную мощность, ожидаемую от спортсмена для каждого тренировочного упражнения.

Таблица 3. Снижение нагрузки при проведении командного теста на способность к повторному спринтерскому бегу (RSA) в полевых видах спорта

Возвращение к тренировочному процессу. Правило 50/30/20/10 для новичков или программ с новым главным тренером по силе и выносливости

            При поступлении в программу новые спортсмены (новички или переводные) могут быть физиологически не готовы к требованиям тестирования или тренировок после периода детренированности. От двух до четырех недель перерыва в тренировках могут привести к снижению аэробной и анаэробной производительности (73) с сопутствующим снижением плотности капилляров и объема крови (100). Аналогичным образом, короткие периоды перетренированности приводят лишь к небольшому снижению силы (71). Однако более длительные периоды отсутствия тренировок (включая отсутствие тренировок в сезон) приводят к гораздо большим потерям силы (58, 83, 123), и поэтому процесс возвращения к тренировкам должен проводиться с большей осторожностью. Понимание сроков, связанных со степенью детренированности и перетренированности, дает основание для снижения объема и/или интенсивности тренировок при переходе к новой программе или возобновлении тренировок в переходные периоды.

            Поскольку период детренированности и физиологической подготовки у разных спортсменов будет разным и особенно неизвестным для спортсменов, не имеющих анамнеза или результатов тестирования в программе, Объединенный комитет предписывает соблюдать меры предосторожности, заключающиеся в сокращении объема минимум на 50% по сравнению с максимальным объемом, установленным в программе, на 1-й неделе, и на 30, 20 и 10% — в последующие 3 недели, соответственно. На 1-й неделе следует использовать соотношение Р:В 1:4 или выше, а на 2-й неделе —соотношение Р:В 1:3 или выше. Для этих новых спортсменов тестирование выносливости должно быть проведено в первый день после возвращения к тренировкам и должно выполняться в объеме 50% от стандартного объема теста, предусмотренного программой администратора, с использованием соотношения 1:4 или выше Р:В. Хотя тестирование не является обязательным, оно может быть повторено, но должно соответствовать правилу для тренировочных занятий, с еженедельным снижением объема на 30/ 20/10% при стандартной интенсивности и времени восстановления.

Таблица 4. Варианты снижения нагрузки для 110-ярдового спринтерского теста для американского футбола (101)

Пример приведен для позиций с высоким уровнем мастерства. Базовая интенсивность для линейных игроков составляет 18 секунд.

Правило 50/30/20/10 для возвращения к тренировкам после длительного бездействия, теплового заболевания или рабдомиолиза при нагрузках

            Рекомендации по возвращению к тренировкам, которые были изложены ранее, применимы к студентам-спортсменам, у которых не было недавних инцидентов, связанных с ТР или ТЗ, в результате которых они были отстранены от тренировок, но для студентов-спортсменов, получивших серьезную травму, ТЗ или ТР, восстановление проходит сложнее. Сроки, на которые спортсмен может быть отстранен от тренировок и занятий, могут варьироваться, но как только его выписывают из больницы, можно начинать процесс возвращения к тренировкам. Schleich и соавт. (122) описали четырехфазный подход, при котором фаза I — это 2 недели только повседневной жизнедеятельности без нагрузок, в то время как на фазе II продолжительностью в 1 неделю начинаются водные упражнения и разминочные упражнения. В фазе III добавляются силовые упражнения, выполняемые только с собственным весом, основные тренировки, растяжка, а на четвертый день добавляется катание на велотренажере. Наконец, на четвертой фазе проводятся тренировки с отягощениями 20-25% от расчетного 1ПМ, упражнения на ловкость и бег (122). Эти четыре фазы следуют за развитием физической функции после травмы, как описано Cartwright и Pitney (17), что включает 8-шаговый план: (а) мобильность, (б) гибкость, (в) проприоцепция, (г) мышечная сила, (д) мышечная выносливость, (е) мышечная сила, (ж) сердечно-сосудистая выносливость и (з) спортивно-специфические функции. 

После того, как студент-спортсмен завершит четыре фазы, перейдет к тренеру по силовой подготовке и выносливости. В обязанности тренера входит дальнейшее увеличение нагрузки. Мониторинг восстановления спортсмена и эффективности программы во время возвращения к тренировкам имеет решающее значение для эффективной физической адаптации (118). Тренер по силе и выносливости продолжит постепенное увеличение объема тренировок и тренировок с отягощениями после минимального снижения объема на 50/30/20/10% в течение четырех недель до возвращения к обычным тренировкам. В целом, возвращение к тренировкам для студента-спортсмена после разрешения медицинских работников может занять от 6 до 8 недель, чтобы обеспечить достаточное время для создания у него базы силы и выносливости (117). Прогрессия тренировок с отягощениями и силовых тренировок должна учитывать управление тренировочной нагрузкой, восстановление и утомление, чтобы снизить вероятность повторной травмы (129), а точнее, повторения ТР и ТЗ.

Правило FIT при работе с весами

            Возвращение к тренировкам с отягощениями в переходный период после периода активного отдыха или минимальных тренировок требует внимания к физическим нагрузкам, применяемым к новичкам и возвращающимся к тренировкам спортсменам. В первые 2 недели тренер по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость должен быть осведомлен о типе тренировочного стимула, объеме, интенсивности, частоте и потенциальном риске для каждого спортсмена. Правило FIT разработано для обеспечения того, чтобы частота, относительный объем интенсивности (ООИ) и время интервала восстановления были выбраны должным образом, чтобы свести к минимуму вероятность серьезного повреждения мышц.

            Частота определяется как количество тренировок в неделю для определенной группы мышц или типа движений (95). Например, студент-спортсмен может тренироваться 5 дней в неделю, но тренировать нижнюю часть тела только 3 дня, поэтому частота тренировок для движений нижней части тела будет равна 3. Тренер по силовой подготовке должен по своему усмотрению распределять тренировочные упражнения, чтобы соответствовать параметру частоты для каждой группы мышц или типа движений. Рекомендуется, чтобы частота не превышала 3 дней в первую неделю после периода бездействия и не более 4 дней во вторую неделю. ООИ — это производная объема нагрузки, которая включает %1ПМ (95, 107, 138) и рассчитывается по следующему уравнению:

Сеты * повторения * %1ПМ (десятичное число) = единицы ООИ.

            Тренер по силовой подготовке и выносливости имеет широкий спектр комбинаций сетов и повторений или манипуляций, которые могут быть использованы в тренировочной программе его студента-спортсмена. Систематический обзор McMaster и соавт. (95) показывает, что ООИ между 11 и 20 обеспечивают наибольший прирост силы, в то время как ООИ между 21 и 30 дают прирост силы в меньшей степени. ООИ ниже 11 может быть недостаточным для повышения прочности. Поэтому Объединенный комитет рекомендует использовать ООИ от 11 до 30 для определенной группы мышц или типа движения. ООИ более 30 противопоказан в течение 2 недель после периода бездействия. В таблице 7 приведены практические примеры применения ООИ в программе тренировок с отягощениями. Каждый тренер по силовой подготовке и выносливости будет использовать собственное суждение относительно ограничений по возвращению к тренировочной программе. Представленные варианты призваны проиллюстрировать свободу для различных стилей составления программы в рамках правила FIT.

            Время интервала восстановления, также известное как соотношение работы и восстановления (Р:В), является жизненно важным компонентом, который необходимо учитывать при снижении риска возникновения ТР у студентов-спортсменов. Как было описано ранее, ТР часто связана с тренировками большого объема или гибридными тренировками, которые включают в себя тренировочные схемы с сопротивлением и спринты. В большинстве случаев ТР у студентов-спортсменов, упомянутых ранее, спортсмены подвергались тренировкам с соотношением Р:В 1:1 или меньше. Однако дополнительное время отдыха необходимо, так как оно позволяет кардиореспираторной и кровеносной системе доставить кислород к мышцам и снизить вероятность повреждения мышечных клеток. Следовательно, основываясь на рекомендациях по соотношению Р:В, представленных «Межассоциационной целевой группой по предотвращению внезапной смерти во время тренировочных сессиях в колледжах», Объединенный комитет рекомендует, чтобы во всех тренировках с отягощениями использовалось соотношение Р:В 1:4 или выше в течение первой недели и 1:3 или выше в течение второй недели (21). Восстановление во время более традиционных силовых тренировок будет намного больше, но этот минимальный стандарт обеспечит защиту студентам-спортсменам, участвующим в тренировочных сессиях высокого объема/высокой интенсивности. Объединенный комитет рекомендует тренерам по силовой подготовке и выносливости следовать параметрам, указанным в таблице 8 правил FIT, чтобы дополнительно защитить студентов-спортсменов от повышенного риска ТР во время их возвращения к регулярным тренировкам в переходные периоды. После изучения информации, приведенной в таблице 8, тренеры должны начать оценку периодизированных подъемов в своих текущих программах, которые, как они могут обнаружить, уже соответствуют установленным рекомендациям.

            Таблица 5. Варианты снижения нагрузки в 60-ярдовом челночном тесте для студенческого баскетбола: 18 общих повторений, разделенных на 3-4 сета, 12 секунд на выполнение, 45 секунд восстановления между повторениями и 90 секунд между сетами

Упражнения на тройное разгибание

            Упражнения на тройное разгибание (например, чистое взятие веса на грудь, тяжелоатлетические рывки и др.) уникальны по предъявляемым к телу требованиям. Несмотря на то, что исследований по ограничению объема упражнений на тройное разгибание не проводилось, и, хотя не было зарегистрировано ни одного случая ТР из-за большого объема нагрузок в упражнениях на тройное разгибание, все же следует принять меры предосторожности, чтобы избежать ненужного риска. Тренеры по силе и выносливости, которые используют упражнения с тройным разгибанием в программах своих студентов-спортсменов, должны придерживаться протоколов передовой практики в отношении объема, интенсивности и соотношения Р:В. Основываясь на передовой практике, Объединенный комитет рекомендует, чтобы для всех упражнений на тройное растягивание ООИ не превышал 25 единиц в первые 2 недели в течение переходного периода. Кроме того, ежедневный общий объем, определяемый сетами по три повторения в этих упражнениях, не должен превышать 50 повторений, а еженедельный общий объем не должен превышать 125 повторений на первой неделе и 150 повторений — на второй неделе.

Плиометрические упражнения

            Хотя упражнения с тройным разгибанием с отягощением традиционно используются для развития силы, многие программы используют плиометрические упражнения в качестве основного метода тренировки для повышения силы у студентов-спортсменов. Эти упражнения также должны контролироваться и документироваться тренером по силе и выносливости в первые 2 недели после периода отсутствия тренировок. Применение правила FIT к плиометрическим упражнениям может быть более сложным из-за различий в массе тела и относительных уровнях силы, но можно получить приблизительную оценку, используя правило 50/30/20/10. Например, исходя из ранее принятых рекомендаций по объему в 120-140 контактов стопами для спортсменов в сезон (112), плиометрические тренировки в первые 2 недели не должны превышать 70 подходов в первую неделю и 100 подходов во вторую неделю для спортсменов среднего роста, при применении упражнений с интенсивностью, определяемой тренером по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость. Для атлетов с большей массой тела или атлетов с уровнем силы ниже среднего этот показатель может быть изменен по усмотрению тренера по силовой подготовке. Вернувшиеся после перерыва спортсмены могут заниматься в нормальных объемах на 3-й и 4-й неделях, в то время как новые спортсмены должны придерживаться 20/10% сокращения в течение этого времени. Интервал отдыха для плиометрических упражнений должен составлять 1:4 или больше Р:В на первой неделе и 1:3 или больше Р:В — на второй неделе.

Таблица 6. Варианты по снижению рабочей нагрузки для проведения футбольного теста на выносливость half-gasser для студентов колледжей: 20 повторений, 106 ярдов на повторение (расстояние спринта в одной сторону составляет 53 ярда), 19 секунд на выполнение круга, 1 минута восстановления

Дополнительные соображения о возвращении к силовому тренингу после теплового рабдомиолиза и тепловых заболеваний

            Проверка уровня мышечной силы и мощности спортсмена после ТР и ТЗ требует внимания к эксцентрическим мышечным сокращениям, поскольку они являются предшественниками ТР (42). Перед разрешением на неограниченные тренировки с отягощениями и силовые тренировки студентам-спортсменам необходимо сначала вернуться к исходному уровню мышечной силы или мощности. Основанием для решения могут быть результаты тестирования спортсмена до травмы. Уровни силы и мощности зависят от вида спорта, позиции спортсмена, возраста тренировок и прошлых травм, поэтому тренеру по силовой подготовке и выносливости требуется провести индивидуальное тестирование. Таким образом, тренер по силе и выносливости должен проводить индивидуальное тестирование этих спортсменов. Поэтому начальные тесты в программе тренировок с отягощениями должны оценивать все группы мышц, которые будут тестироваться при возвращении к тренировкам без ограничений. Тесты на силу и мощность будут считаться полноценной тренировкой в первую неделю, так как нагрузка для восстанавливающихся мышц будет стрессовой. После перерыва в силовых и тренировочных занятиях в результате ТР/ТЗ необходимо возобновлять тренировки с отягощениями постепенно, поскольку эксцентрические тренировки были признаны механизмом, увеличивающим вероятность повреждения мышц, что может привести к временному снижению физической работоспособности (37, 81, 96, 119). Однако правильное и последовательное применение эксцентрических тренировок может повысить физическую работоспособность (96, 139) и должно быть включено в тренировочный процесс, как только спортсмен станет способен к этому. К студентам-спортсменам, возвращающимся к тренировкам после ТР или ТЗ, следует относиться как к начинающим спортсменам, не имеющим опыта тренировок с отягощениями, и следовать ранее описанным рекомендациям (126). После тестирования частота тренировок должна начинаться с двух тренировок с отягощениями в первую и, возможно, во вторую неделю, а затем увеличиваться до трех раз в неделю (126). Если мышечная болезненность проходит в течение 48 часов после окончания тренировки с отягощениями, то можно разрешить более высокую частоту тренировок. Периоды отдыха между сетами в первые 2 недели тренировок после ТР должны составлять не менее 5 минут для развития силы и мощности (126). В таблице 9 приведена возможная последовательность тренировок для студентов-спортсменов, вернувшихся после ТР.

Таблица 7. Относительный объем интенсивности (ООИ): практические примеры первых двух недель после переходного периода

Включает разметочные сеты.

ПМ - повторный максимум.

            Решение о включении плиометрики, упражнений на скорость и ловкость должно соответствовать критериям, установленным ранее для включения этих упражнений на уровне новичков (например, приседания с отягощением 1,5 раза от веса тела (35, 112)). Для студентов-спортсменов, вернувшихся после ТР/ ТЗ, объем плиометрических упражнений должен составлять не более 70 контактов стоп в первую неделю и постепенно увеличиваться до 100 футов в зависимости от болезненности мышц (таблица 10) (112). Классификация интенсивности, описанная Potach и Chu (112), позволит тренерам по силовой подготовке и выносливости правильно регулировать интенсивность упражнений. поскольку упражнения более высокой интенсивности обычно включают в себя значительную эксцентрическую активность.  Перед добавлением любых плиометрических упражнений у студентов-спортсменов не должно быть мышечной болезненности после линейных спринтерских сессий. Решение тренера по силовой подготовке о включении плиометрических упражнений и упражнений на ловкость, а также о темпах их развития, должно быть тщательно продумано для каждого спортсмена и может не совпадать с режимом тренировок с отягощениями. Когда линейные спринты можно будет выполнять без повышенной мышечной болезненности и спортсмен сможет выполнять их в прежних тренировочных объемах, тогда можно добавить упражнения на ловкость и смену направления движения. Правило FIT будет применяться к этим студентам-спортсменам только после того, как они достигнут исходного уровня по всем тестам на силу и мощность.

Таблица 8. Правило FIT

*    Соотношение Р:В после 2 недель должно составлять 1:2 до конца предсезонного периода (21).

*    ООИ = относительный объем интенсивности.

             Прогрессия программы по силе и выносливости для студентов-спортсменов, восстанавливающихся после ТР, не соответствует рекомендациям для студентов-спортсменов, возвращающихся после периода активного отдыха. После 14 или более дней перерыва в тренировках (при отсутствии активности, как это может быть у спортсмена, вернувшегося после ТР), спортсмены могут продемонстрировать снижение силовых показателей, в то время как периоды активного восстановления с адекватным объемом или интенсивностью тренировок могут предотвратить снижение показателей (68, 71). Для тех, кто восстанавливается после ТР, повышение физической работоспособности должно соответствовать рекомендациям, изложенным Schleich и соавт. (122) и описанным ранее в этом документе, или эквивалентному протоколу, признанному работниками спортивной медицины безопасным. После завершения этого протокола и после разрешения спортивного медицинского персонала спортсмен должен следовать правилу 50/30/20/10 и правилу FIT. Спортсменам-студентам, вернувшимся после оказания скорой помощи или ТЗ, потребуется постоянный мониторинг на предмет рецидива травмы и может потребоваться больше времени для развития уровня физической подготовки, позволяющего выдерживать более высокие объемы и интенсивность тренировок (86, 100, 114).

Таблица 9. Предлагаемая последовательность силовых тренировок для возвращения к тренировкам после теплового рабдомиолиза

ПМ - повторный максимум.

Тестирование на готовность вернуться к тренировкам

            Крайне важно, чтобы тренеры по силовой подготовке и выносливости установили новые базовые показатели тестирования и сравнили их с установленными нормами или предыдущими базовыми показателями. Szczepanik и соавт. (133) рассматривают необходимость выявления спортсменов-студентов с высоким риском ТР, которые нуждаются в обследовании медицинским персоналом при первоначальном включении в спортивную программу колледжа. Рекомендуется, чтобы тренер по силе и выносливости зарегистрировал стандартный тест для спортсменов данного вида спорта у соответствующего администратора. В соответствии с правилом 50/30/20/10 для спортсменов, вернувшихся после ТР, ТЗ или длительного перерыва, тестирование должно проводиться при 50% от зарегистрированного объема теста. Если эти спортсмены возвращаются после перенесенного ТР, новый тест поможет выявить объем изменений (если таковые имеются), которые необходимо учесть в тренировке.  Например, если тренер обычно использует повторный челночный тест на 300 ярдов с 2-минутным восстановлением для оценки процента изменений между первым и вторым тестом, ему вместо этого следует использовать один тест на 300 ярдов. Плохие результаты в этом тесте по сравнению с данными в файле или нормативными данными потребуют от тренера по силе и выносливости назначить более длительное восстановление (3-5 минут) или меньший объем (например, пройденные дистанции) для этих спортсменов. Кроме того, Satkunskiene и соавт. (119) предполагают, что техника бега может быть несколько изменена после острого повреждения мышц, и поэтому тренеры должны отмечать и отслеживать любые изменения в технике бега. Анаэробные базовые тесты должны быть специфическими для каждого вида спорта и соответствовать подготовке спортсмена к тренировкам. Крайне важно, чтобы тренерский состав по силе и выносливости внимательно следил за спортсменами во время этих тестов на предмет признаков дистресса, прекращая тест при необходимости. Природа ТР требует индивидуального подхода к тренировкам, так как период восстановления зависит от каждого спортсмена и его скорости адаптации (30, 42).

Таблица 10. Прогрессия плиометрических тренировок для возвращения к тренировкам после теплового рабдомиолиза

*    Интенсивность классифицируется как низкая, умеренная или высокая в зависимости от вертикального перемещения, опоры на ноги, скорости движения и т. д., как описано Potach и Chu (112).

Заключение

Внедрение новых руководящих принципов CSCCa и NSCA, включающих документирование программ тестирования и тренировок, имеет важное значение для профилактики ТР, ТЗ и травм, связанных с предшествующими кардиореспираторными заболеваниями или генетическими факторами. Существенные доказательства свидетельствуют о том, что студенты-спортсмены подвергаются значительно большему риску, когда они возвращаются к тренировкам после периода их отсутствия, во время активной фазы восстановления после травмы или при смене тренерского состава. Тренерский штаб по силовым тренировкам и тренировкам на выносливость должен тщательно планировать, внедрять и оценивать протоколы тестирования и тренировочные программы, а также предоставлять документацию назначенному спортивному администратору или сотруднику по соблюдению нормативных требований университета. Документирование и представление этих оценок и тренировочных программ является минимальным требованием, но настоятельно рекомендуется более точный мониторинг и документирование уровня физической подготовки спортсменов, состояния здоровья, уровня гидратации и использования лекарств и диетических добавок. Тренеры по силовой подготовке и выносливости могут быть более консервативны в назначении упражнений, исходя из потребностей отдельных спортсменов или условий окружающей среды. Если произошел инцидент, связанный с ТР, ТЗ или сердечно-сосудистым приступом, NCAA может начать расследование, изучив документацию, предоставленную ответственному, отвечающему за соответствие выполнению требований, и опросив участвующих в нем студентов-спортсменов. Как профессионалы тренеры по силовой подготовке и выносливости стоят на перепутье и должны быть активными в осуществлении изменений в подготовке всех студентов-спортсменов. Тренеры по силовой подготовке и выносливости должны продолжать профессиональное развитие с целью снижения негативных последствий тренировок студентов-спортсменов. Цель данного руководства  —  предоставить четкие параметры для снижения риска возникновения таких проблем, как ТР, ТЗ и сердечно-сосудистых приступов с помощью рекомендаций для тренеров на первые 2-4 недели обязательных силовых тренировок и тренировок на выносливость после периодов отсутствия тренировок. Правила 50/30/20/10 для тренировочных занятий и правило FIT для тренировок с отягощениями помогут тренерам по силовой подготовке оценить свои программы и проводить их безопасным и эффективным образом.

Резюме

Основываясь на информации, представленной в этих консенсусных рекомендациях, Объединенный комитет, представляющий CSCCa и NSCA, дает следующие коллективные рекомендации:

— Очень важно, чтобы тренер по силовым и кондиционным нагрузкам имел доступ к результатам предсоревновательного медицинского обследования (ПМО). Ищите "красные флажки" в отношении ранее существовавших заболеваний (например, серповидно-клеточного синдрома), которые могут подвергнуть конкретных спортсменов риску. Также важно, чтобы тренер по силовой подготовке был осведомлен об острых заболеваниях, лекарствах (как рецептурных, так и безрецептурных), пищевых добавках, которые могут принимать спортсмены (включая предтренировочные напитки), и побочных эффектах этих добавок во время тренировок.

— Для главного тренера по силе и выносливости крайне важно иметь письменный план действий в чрезвычайной ситуации. Каждый сотрудник должен знать этот план и свою роль в чрезвычайной ситуации. Рекомендуется, как минимум, ежегодно проводить отработку процедуры без отрыва от работы.

— Все тренеры по силе и выносливости должны иметь соответствующее образование, опыт и сертификацию, одобренную NSCA/ CSCCa. Также рекомендуется сотрудничать и общаться с признанными профессиональными организациями для изучения и внедрения лучших практик для обеспечения безопасности всех студентов-спортсменов. Это включает в себя тесное сотрудничество со спортивными тренерами, специалистами по спортивной медицине и административным персоналом.

— Все тренеры по силовой подготовке и выносливости должны знать ранние признаки и симптомы травм при нагрузках, описанные в этой статье. Это включает тепловые заболевания при нагрузке (ТЗ), тепловой рабдомиолиз при нагрузке (ТР) и другие проблемы, связанные с сердцем, которые могут возникнуть во время тренировки. Все тренеры по силовой подготовке и выносливости должны следить за условиями окружающей среды и корректировать объем и интенсивность тренировок при экстремальных уровнях тепла и влажности.

— Все тренеры по силе и выносливости должны обеспечивать надзор за соответствующими областями, которыми обычно занимается специалист по спортивной медицине. Это включает в себя мониторинг состояния гидратации спортсменов путем ежедневного взвешивания до и после тренировки и обеспечение постоянного доступа к ваннам со льдом и холодной водой. Кроме того, спортсменам следует дать возможность акклиматизироваться к экстремальным условиям окружающей среды путем постепенного улучшения выносливости.

— Главный тренер по силовой подготовке и выносливости должен составить письменную программу тренировок, которая считается верхним пределом объема тренировок. Она будет использоваться в зависимости от статуса спортсмена, для определения максимально допустимых пределов с использованием правил 50/30/20/10 в первые 2 - 4 недели тренировок после периодов отсутствия тренировок, как описано в данном руководстве. В дополнение к правилам 50/30/20/10 для возвращающихся к тренировкам и новых спортсменов программы должны придерживаться правила FIT для силовых тренировок .

— Студенты-спортсмены, которые только начинают тренировочную программу (первокурсники и переводные) или возвращаются после травм, должны пройти тестирование для определения текущего уровня физической подготовки. Тест определяется главным тренером по силовой подготовке и выносливости, но стандартные тесты, которые используются в программе, должны быть зарегистрированы у соответствующего спортивного администратора. Рекомендуется, чтобы тренер по силовой подготовке и выносливости использовал 50% объема этих стандартных тестов для спортсменов, которые только начинают тренироваться или возвращаются после травмы.

—  После определения подходящей программы тренировок для новых спортсменов, объем не следует увеличивать более чем на рекомендованную величину в неделю. Для спортсменов, вернувшихся после ТЗ или ТР, прогрессия должна следовать рекомендациям, изложенным в этом документе. При тренировках на сопротивление следует придерживаться правила FIT (сеты по 3 повторения 3 %1ПМ в десятичном исчислении 5 единиц ООИ). Рекомендуется, чтобы этот показатель оставался между 11 и 30 единицами ООИ, а Р:В 1:4 или выше применялся ко всем силовым тренировкам (с отягощениями, весом тела и плиометрическим) на первой неделе, а на второй неделе Р:В 1:3 или выше. В большинстве силовых тренировок Р:В будет значительно превышать 1:4 или 1:3, но это минимально рекомендуемые стандарты.

—  Наконец, настоятельно рекомендуется заранее планировать все тренировки, чтобы каждый день записывать их в журнал. После составления плана сотрудники отдела силовой подготовки и выносливости и/или спортивные тренеры не должны превышать этот уровень объема и интенсивности. Тренировки не должны использоваться в качестве наказания или для проверки самоотдачи и/или психической стойкости спортсменов.

Эти рекомендации не являются исчерпывающими и не охватывают все виды травм, которые могут случится во всех видах спорта. Каждый тренер несет ответственность за здравый смысл при разработке безопасной и эффективной программы тренировок для своих спортсменов. Объединенный комитет надеется, что следование этим рекомендациям значительно снизит вероятность предотвратимых смертей и серьезных травм в результате тренировок на силу и выносливость.

Авторы не сообщают о конфликтах интересов и источниках финансирования.

Благодарности

Авторы, CSCCa и NSCA хотели бы отметить вклад следующих лиц в завершение данного проекта: Райли Аллен (Университет Миссисипи); Скотт Беннетт (Университет Рэдфорда); Дженнифер Джонс (Университет Пердью); Кен Манни (Мичиганский государственный университет); Скотт Синклер (Университет Джорджии); и Брент Феланд (Университет Бригама Янга).

Оригинал: https://journals.lww.com/nsca-scj/pages/articleviewer.aspx?year=2019&issue=06000&art...