Тренировка с тендинопатией двуглавой мышцы плеча. Часть 2

Начало статьи здесь.

Приседания

В приседаниях основная нагрузка приходится не на плечевой пояс. Возникающее напряжение обусловлено положением плеча при движении. Спортсменам зачастую (и справедливо) рекомендуют применять узкий захват для создания напряжения и стабильной основы для размещения грифа. Грэг писал об этом в прошлом, про совет размещать руки «так близко, насколько это комфортно». К сожалению, часть фразы, связанная со словом «комфортно» часто игнорируется людьми, что ставит их плечевые суставы в нежелательное вынужденное положение. Люди с хроническим дискомфортом в плече охотно переоценивают своё текущее положение.

Подробно описанное провоцирующее положение для передней части плеча (включая сухожилие длинной головки ДМП) включает сочетание разгибание, отведение и наружное вращение плеча. Исходное положение, как правило, сочетает все три элемента. Хотя может казаться, что это положение - непереносимое при травмах ДМП, место для оптимизма остаётся. После изучения данных Massimini et al, касающихся движений головки плечевой кости, можно сделать интересный вывод. Когда плечо вращалось наружу в положении отведения, группа исследователей не обнаружила заметных изменений положения передней части кости при большинстве движений. Но по мере приближению к концу амплитуды вращения происходило заметное смещение вперёд проксимальной части плеча (47). Это означает, что вероятность смещения плеча вперёд, по-видимому, зависит от доступной амплитуды движения человека. Поэтому существует широкий диапазон безопасных положений для плеча при выполнении приседаний со штангой на спине, не приводящих к негативным последствиям; однако, если плечо находится в крайнем положении вращения, приседания могут оказаться проблемой.

Два простых изменения существенно снижают вероятность напряжения передней части плечевых суставов.

Во-первых, для снижения напряжения от положения при выборе приседаний перейдите от замкнутого захвата к открытому. Это изменение позволяет локтям сместиться дальше вперёд, под гриф – и сразу же уменьшить разгибание плеча без нарушения нейтрального положения запястья (как показано ниже).

Во-вторых, если у вас по-прежнему проявляется дискомфорт в исходном положении, я рекомендую проверить ширину захвата. Проще говоря, возьмитесь за гриф шире. Увеличение ширины захвата позволяет спортсмену получить то же относительное положение рук с меньшим вращением наружу, уменьшая таким образом натягивающую и/или сжимающую нагрузку, связанную с позой. Хотя более широкий захват может восприниматься как меньшее напряжение спины, этот эффект можно в значительной степени компенсировать активным сокращением широчайших мышц спины. Здесь подходит рекомендация Грэга «почешите локтями грудную клетку».

И наконец, если вы не смогли найти положение, позволяющее тренироваться без боли, остаются альтернативы, позволяющие продолжать тренироваться со штангой. Если не собираетесь соревноваться, можно обратить внимание на другие варианты приседаний. Фронтальные приседания или приседания с «безопасным» грифом полностью исключают проблемное положение. Таким образом, примерно тот же стимул можно получить со значительным уменьшением напряжения в передней части плеча.

Вспомогательные движения

При тренировках с тендинопатией ДМП есть два основных фактора, касающихся подъёмов веса за пределами большой тройки: выбор и способ выполнения упражнения.

Когда дело доходит до выбора упражнений, проявляется популярная тенденция изображать их в чёрно-белом цвете «безопасных» или «опасных». Подобные сенсационные мнения безосновательны. Упражнения – это лишь методы нагрузки организма, направленные на определённую адаптацию. Отдельное движение невиновато в травме. Эта вина лежит на плохо составленной программе и использовании упражнений, которые не соответствуют (по интенсивности, объёму, скорости или амплитуде движений) текущим возможностям спортсмена.

Ответственность за понимание текущей устойчивости тканей и способов, которыми выполнение отдельных упражнений может влиять на ткани, лежит на человеке, составившем программу. Как было сказано выше, по-видимому, будет полезно минимизировать включение упражнений, изменяющих нормальную динамику лопатки. Если возможно, заменить упражнения на спине вариантами отжиманий и жимов, не ограничивающих вращение лопаток кверху. Кроме того, для уменьшения общей нагрузки на сухожилие длинной головки ДМП лучше исключить значительную сжимающую нагрузку в начале процесса реабилитации. Таким образом, необходимо временно избегать движение плеча в переразогнутом положении (отжиманий на брусьях).

Существует множество других упражнений, требующих небольших изменений, для исключения значительного напряжения ДМП. Обычно предлагается ограничить диапазон движений плечевой кости движениями перед телом.

Наиболее важно сделать это в вариантах тяг. При выполнении горизонтальной тяги часто наблюдается вращение лопатки внутрь с наклоном вперёд во время движения плеча назад, за фронтальную плоскость туловища (пример на рисунке).

Подобное положение сочетает высокую растягивающую нагрузку (так как ДМП сгибает локоть) с проксимальным сдавливанием (из-за ориентации лопатки и головки плечевой кости). Простой выход – намеренная ретракция плечевого пояса в сочетании с движениями верхней конечности. Примечательно, я обнаружил, что при акцентировании внимании спортсмена на процесс ретракции лопатки с предотвращением наклона вперёд, амплитуда разгибания естественным образом ограничивается далеко за пределами туловища.

Непосредственная тренировка ДМП

Изменение внешней нагрузки – наиболее важный шаг для снижения общей нагрузки на сухожилие ниже критического порога. Зачастую корректировки программы достаточно для предотвращения возникновения симптомов, но вероятно не лишним будет включить упражнения, улучшающие способности вовлечённого сухожилия (12). При помощи физиологической адаптации сухожилия длинной головки ДМП, а затем и улучшения переносимости нагрузки можно повысить устойчивость к повреждениям. И вновь напомню, что специфические изменения сухожилия длинной головки ДМП в ответ на нагрузки до сих пор тщательно не исследовались. Поэтому я не буду давать однозначных рекомендаций, основываясь лишь на информации, полученной на сухожилиях нижних конечностей. Хотя я и не вижу физиологических оснований для существенных отличий, экстраполяция оставляет возможность неточных или неполных рекомендаций. Помните это и понимайте, что рекомендации могут измениться.

Выбор упражнений и увеличение нагрузки

Тренируйтесь с применением вариантов сгибаний предплечий, не подвергающих ДМП сдавливающим нагрузкам (13). Это значит, располагайте плечи в положении пассивного сгибания (сгибания предплечий на лавке Скотта) – вероятно, хороший выбор для начала. Со временем, по мере улучшения переносимости, постепенно изменяйте угол в плечевом суставе, увеличивая разгибания, пока не дойдёте до выполнения сгибаний предплечий с разогнутым положением плеча.

Интенсивность

В отличие от мышечной ткани, которая реагирует на широкий диапазон стимулов, сухожилиям нужны более специфичные параметры (5b, 50b). Сухожилия зачастую не проявляют признаков механической, материальной или морфологической адаптации при нагрузках ниже 70% ПМ, что ведёт к заключению о необходимости большего уровня нагрузки, деформирующей клетки, для запуска каскада адаптации (5b). Поэтому лучше выбирать отягощение не менее 10 – 15 ПМ.

Выполнение

Хоть я и сомневаюсь, что многие читатели посвящают тренировки ДМП, всё же нужно напомнить о темпе. Как обсуждалось выше, сухожилия восприимчивы к скорости нагрузок. Для снижения абсолютного напряжения сухожилий следует выполнять упражнения в медленном темпе (2 – 4 с) с замедлением в эксцентрической фазе.

Частота

Для положительной адаптации в ответ на нагрузку требуется синтез мышечных белков. После тренировки с отягощениями ферментативная активность стимулирует синтез и распад коллагеновых волокон. Первоначально происходит только потеря белков, и общий прирост не наблюдается примерно до 36 после упражнений (44b). Следовательно, для положительной адаптации необходим определённый период восстановления. Содействие процессам восстановления обеспечивается как минимум 36 – 48 часами восстановления между тренировками.

Продолжительность реабилитации

Структурные свойства сухожилий неизменны примерно 8 – 12 недель от начала применения специфической нагрузки. Кроме того, для морфологической адаптации, по-видимому, нужно ещё больше времени (в настоящее время относительно сроков адаптации мнения неоднозначны, но результаты неизменно проявляются через несколько лет тренировок) (5b, 71b). Это значит, что намеренное выполнение определённых действий по реабилитации необходимо соблюдать не менее трёх месяцев после травмы, если не дольше.

Почему это может произойти? Что можно сделать для уменьшения вероятности травмы или повторной травмы?

Другие возможные механизмы травмы сухожилия ДМП

Как уже упоминалось ранее, длинная головка ДМП предполагалась как вторичный стабилизатор головки плечевой кости в суставной ямке лопатки при динамических функциях плеча (73). Основные подтверждения для этого предположения получены при исследованиях трупов, где показано прижимающее действие длинной головки ДМП и добавление сжатия для уменьшения движений в суставе (19). Тем не менее, есть обоснованные сомнения проблематичности использования данных, полученных на трупах, применительно к живым людям, потому что: 1) уровень электрической стимуляции и/или внешнего натяжения ДМП могут превышать физиологические нормы; 2) не удаётся «воссоздать множество факторов, действующих совместно, для обеспечения стабильности плечевого сустава in vivo» (19).

К счастью, недавно эта гипотеза проверялась Giphart et al на живых людях (24). Группа исследователей использовала видео-флюороскопию для определения внутрисуставных движений в плечевом суставе пациентов, подвергшихся процедуре тенодеза ДМП. При этой операции сухожилие длинной головки ДМП отделяется в верхней части суставной губы и прикрепляется к телу плечевой кости, тем самым устраняется любое сдавливающее усилие, прилагаемое к головке плеча. За пациентами наблюдали при выполнении отведения, симуляций бросков и сгибании локтя с супинированным предплечьем. Их результаты сравнивали с другим, неповреждённым плечом. При большинстве измерений не обнаружилось статистически значимых различий, за исключением того, что оперированные плечи в среднем смещены вперёд на 0,7 и 0,9 мм при отведении и бросках, соответственно. Примечательно, что расхождения фактически показывали уменьшение движения плеча, а не обычно предполагаемую нестабильность, так как в положении смещения вперёд плечо оказывалось более центрированным, по сравнению с противоположным. Наблюдаемые небольшие различия вряд ли будут иметь клиническое значение, и даже если оно есть, смещения в оперированных плечах были МЕНЬШЕ, чем наблюдались в нормальных плечевых суставах. Таким образом, исследователи пришли к выводу: строение плечевого сустава, а также окружающих мышц, производят значительно большие силы в плечевом суставе in vivo, поэтому вклад ДМП обеспечивает минимальную вторичную стабилизирующую роль, если не повреждены другие стабилизирующие структуры (24).

Рисунок 5. Источник: Giphart et al (24)

Траектория движения в плечевом суставе всех пациентов, где серые линии представляют оперированные плечи, а чёрные – здоровые противоположные суставы: А) отведение; В) завершая фаза симуляции броска; С) симуляция подъёма отягощения. Изображение суставной впадины лопатки масштабируется для представления о среднем размере впадины и предоставляется лишь для визуальной оценки.

Вращательная манжета плеча: причина, следствия или ложная корреляция?

Если основываться на предоставленных данных, может показаться, что роль ДМП в обеспечении внутрисуставной стабильности в лучшем случае минимальна, и наши усилия лучше направить на регулирование механической нагрузки на сухожилие при тренировках. Но не нужно спешить. Вспомните завершающую часть предупреждения Giphart: «если другие стабилизирующие структуры не повреждены». Картина резко меняется при потере целостности или способностей вращательной манжеты. В настоящее время считается, что лишь 5% тендинопатий первичны, остальные 95% вторичны по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (в частности, патологии вращательной манжеты плеча) (53b).

Связь между повреждениями вращательной манжеты и сухожилием ДМП активно изучалась. Redondo-Alonso et al выполнили систематический обзор для оценки литературы, специфически относящейся к связи между патологиями сухожилия надостной мышцы и сухожилия ДМП (54). В этих исследованиях обнаружена явная связь между повреждениями упомянутых сухожилий с сопутствующими патологиями в диапазоне от 22 до 78,5%. Кроме того, в исследованиях, где не ограничивались отдельным сухожилиями мышц вращателей, обнаруживаются стабильно более высокие корреляции. Например, доктор Chih-Hwa Chen и коллеги опубликовали две работы, в которых упомянутые связи составили 75 – 97%, и обнаружена положительная корреляция между размером повреждения вращательной манжеты, хроническим травмированием вращательной манжеты и количеством разрывов сухожилий вращательной манжеты с вероятностью повреждения сухожилия ДМП (9, 10). Тем не менее, в каждом исследовании, вошедшим в обзор и в работах Chen, оценивали популяции, в которых (практически) у всех людей выявлены патологии сухожилий вращательной манжеты плеча. Поэтому, несмотря на убедительные подтверждения связи, эти исследования не отвечают на вопрос о причинности патологии.

Для ответа на этот вопрос нужно внимательнее изучить данные о распространённости. К сожалению, мне не удалось найти какие-либо эпидемиологические показатели, связанные с изолированной патологией ДМП, лишь намёки на относительную редкость состояния без специфических условий (преимущественно встречается у спортсменов-метателей). Хоть и оставляя без ответа вопрос «почему?», Chang et al представляют интересные данные, которые могут помочь в обсуждаемой теме (8). Группа исследователей количественно оценила 1389 плечевых суставов с использованием УЗИ и в этой выборке обнаружено 160 полных разрывов сухожилий надостной мышцы и 17 разрывов сухожилий ДМП. Исследователей интересовала возможность прогноза разрывов надостной мышцы при наличии повреждений ДМП. Коэффициент риска оказался 8,1; иными словами, у людей с повреждениями сухожилия ДМП в 8,1 вероятнее разрывы надостной мышцы, по сравнению с людьми без повреждений. Я хотел бы обратить внимание на упущение со стороны Chang et al очевидной корреляции в этих данных. При попытке выяснить обратную зависимость (оценить риски повреждения ДМП по наличию разрывов надостной мышцы) результаты создают поразительное впечатление. Из 17 людей с разрывами ДМП 15 оказались в группе из 160 человек, у которых также наблюдалась патология надостной мышцы. Таким образом, на оставшиеся 1229 испытуемых приходится лишь 2 человека с патологией ДМП. Согласно полученным ими данным, это означает соотношение рисков 55,7. А значит, есть основание полагать, что пациенты из выборки не отражают общую популяцию или действительный относительный риск патологии ДМП после повреждения вращательной манжеты плеча. Тем не менее, это наблюдение лишь усиливает интерес к возможному последовательному характеру этих состояний. Как существующее повреждение вращательной манжеты повышает риск травмы ДМП в будущем? Если существует подобная последовательность, что мы можем сделать, чтобы помешать её развитию?

Строение и функции вращательной манжеты плеча

Для адекватного разбора ситуации необходимо полное понимание роли вращательной манжеты плеча. Вращательная манжета – это группа из четырёх сухожилий (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц), каждое из которых при изолированной мышечно-сухожильной оценке действует отдельно. Группируются они из-за того, что сухожилия сливаются с образованием непрерывной структуры, действующей, как функциональное единство для стабилизации плечевого сустава, путём прижатия головки плечевой кости к суставной впадине лопатки (28, 5).

Нарушение способностей вращательной манжеты предположительно изменяет кинематику плечевого сустава и ведёт к перераспределению нагрузки на окружающие мягкие ткани (63). Напомню, изменения динамики головки плеча – общепринятый механизм повреждения сухожилия ДМП, зачастую объясняемый большим уровнем нагрузок на сухожилие ДМП вследствие нестабильности плечевого сустава (9, 10, 15, 73). Традиционно утверждается, что недостаточность вращательной манжеты приводит к чрезмерному смещению вперёд головки плечевой кости при нагрузке на сустав, вызывая сдавливание мягких тканей о клювовидно-акромиальную арку. Согласно множеству концепций, представленных в этой статье, это простое объяснение теряет основание, так как нестабильность при травмах вращательно манжеты вообще может не возникать (50). Однако, согласно современным представлениям, независимо от возможности реализации, изменения требований к тканям после патологии вращательной манжеты плеча требуют приспособления, и сухожилие ДМП, возможно, отчасти отвечает за восполнение недостаточности.

Предупреждение. В следующем разделе подробно рассматривается взаимосвязь между вращательной манжетой и сухожилием длинной головки ДМП. Хоть я и считаю, что эта информация ценна для обсуждения, она отнюдь не требуется с прагматической точки зрения. Дальнейшее чтение - лишь для любителей скелетно-мышечной системы или практикующих врачей. Для тех, кто хочет выводов, применимых практически, нужно сразу переходить к разделу «Ну так что же?».

Окончание следует.

Источник: https://www.strongerbyscience.com/biceps-tendinopathy/